Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1952, oli 12.12.2011 (vahinkoilmoituksessa 13.12.2011) puhdistamassa metsästysasettaan, kun aseeseen oli tullut syöttöhäiriö. Vakuutettu teki latausliikkeen aseen puhdistuksen yhteydessä pienessä huoneessa ja ase laukesi vahingossa. Vakuutettu haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta melualtistuksen synnyttämän kuulonaleneman ja tinnituksen johdosta pysyvästä haitasta.                 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa 11.9.2012 päätöksen, jonka mukaan korvausasia on käsitelty kuulovamman pysyvän haitan osalta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiö viittaa sosiaali- ja terveysministeriön antamaan haittaluokitustaulukkoon ja 15.5.2012 päivättyyn E-lääkärinlausuntoon ja toteaa, että vakuutetulle ei yhtiön mukaan ole jäänyt tapaturmasta 13.12.2011 aiheutuneesta vammasta vakuutuksesta korvattavaa vakuutusehtojen mukaista pysyvää haittaa. Haittaluokka jää yhtiön mielestä alle haittaluokan yksi ja haittakorvauksen maksaminen edellyttää vähintään haittaluokan yksi mukaista haittaa.

Yhtiön mielestä sen saamien selvitysten perusteella varsinainen molempien korvien kuulon alenema johtuu pitkäaikaisesta melulle altistumisesta sekä rappeuman aiheuttamasta kuulon heikentymisestä. Näitä ei yhtiön mukaan oteta huomioon arvioitaessa tapaturmavakuutuksesta maksettavaa pysyvää haittaa.

Valitus

Vakuutettu haluaa vahingon uudelleen käsittelyyn, koska hänen saamansa vammat ovat pysyviä ja kiusallisia. Kuulon alenemisen lisäksi vakuutettu toteaa hänelle jääneen erittäin haitallinen tinnitus molempiin korviin. Tinnitus ei poistu vakuutetun saamilla kuulolaitteilla. Lisäksi vakuutetulla on esiintynyt lieviä huimauskohtauksia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa metsästäjän yksityistapaturmavakuutusehtojen kohtiin 2.3, 2.5 ja 2.6. Metsästäjän yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 2.6 mukaan sopimukseen sovelletaan yksityistapaturmavakuutusehtoja, jotka ovat voimassa 1.1.2004 alkaen. Näiden ehtojen osalta vakuutusyhtiö viittaa kohtiin 5, 5.1 ja 8.

Vakuutusyhtiö esittää kantanaan, että käytettävissä olevien vahinkoilmoitustietojen ja lääkärinlausuntojen perusteella voidaan todeta, että vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta korvattava vamma on ollut äkillinen melualtistus. Vakuutusyhtiö katsoo, että äkillinen melualtistus on ollut suhteellisen lievä. Vakuutetulla on todettu molemminpuolinen aistimistyyppinen kuulon alenema, joka johtuu osittain sisäkorvan rappeumasta ja osittain pitkäaikaisesta melualtistuksesta. Tapaturmavamma eli äkillinen melualtistus ei yhtiön mukaan ole olennaisesti huonontanut jo ennestään muun sairauden aiheuttamaa kuulon alentumista. Kuulon alentuminen johtuu yhtiön mukaan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta.

Lääketieteellinen selvitys

E-lääkärinlausunnon 15.5.2012 mukaan kyseessä on pitkäaikainen altistuminen työperäiselle melulle ja 12.12.2011 altistuminen haulikon melulle.

Tilankuvauksessa esitettyjen tietojen mukaan vakuutettu on ollut tutkimuksissa yliopistollisen sairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikalla 4.9.2003 kuulon huononemisen takia. Tuossa yhteydessä käynnistetty kuulokojesovitusta. Seuraava käynti klinikalla on ollut 13.12.2011. Edellisenä päivänä tapahtuneen haulikon laukeamisen vuoksi korvien soimista, subjektiivista kuulonalenemaa, ei huimausta. Ei todettu poikkeavaa kliinisessä knk-statuksessa.  Audiogrammassa todettu molemminpuolinen suuria taajuuksia kohti laskeva sensorineuraalinen kuulovika käyrän perusteella vain pienenpientä aistimistyyppistä kuulonalenemaa vuoteen 2008 verrattuna. Työhistoriassa melualtistusta 1970-luvun alkupuolelta lähtien. Kummassakin korvassa aistimistyyppinen kuulovika, joka voi osaltaan olla myös melun aiheuttama. Nyt haulikon räjähdys lisäsi jonkin verran tinnitusta, mutta merkittävää kuulon alenemaa se ei aiheuttanut. Kuulovika sen verran haittaava, että edellyttää molemminpuolista kuulokojesovitusta. Melualtistuksesta suojauduttava kuulosuojaimilla. Nykyisestä kuuloviasta aiheutuva haittaluokka lausunnon mukaan on viisi.

Sairauskertomusmerkinnän 13.12.2011 mukaan tulee vastaanotolle akuutin meluvamman takia. Sensorineuraalista kuulonalenemaa todettu jo vuonna 2008. Eilen haulikko lauennut sisätiloissa. Korvat soineet siitä asti. Subjektiivisesti kuulo tuntuu alentuneelta. Ei huimausta. Merkittävää laskua meluvammasta ei ole, tinnituksen takia lääkitys. Ennen tapaturmaa ei kuulolaitteelle ole ollut tarvetta. Diagnoosit H90.3 hypacusis sensorineuralia l.a ja W42 Altistuminen melulle.

Merkinnän 16.1.2012 mukaan tinnitus edelleen ajoittain jonkin verran häiritsevää. Kuulonalentuma haittaa. Motivoitunut uuteen kuulokojesovitukseen. Sovittu, että potilas kutsutaan kuulokojeiden sovitukseen. Diagnoosi H90.3 Hypacusis sensorineuralis l.a.

Aloitettu kuulokojekuntoutus 29.3.2012 molempiin korviin.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, audiologi Risto Voutilaiselta, jolla on myös kuntoutuksen erityispätevyys.

Voutilainen toteaa, että käytettävissä on vain pieni osa niistä kaikista ilmeisesti olemassa olevista asiakirjoista, jotka kertoisivat vakuutetun kuulon­aleneman luonteesta. Asiakirjoista voi Voutilaisen mukaan päätellä, että audiogrammeja on erittäin todennäköisesti ainakin vuosilta 2003 ja 2008 ja todennäköisesti useita vielä varhaisimmiltakin kuulonaleneman kehittymisen vuosilta. Käytettävissä olleiden lausunnoista ja merkinnöistä voi Voutilaisen mukaan päätellä, että kuulonalenema on ollut kuulokojekuntoutustasoinen jo vuonna 2003. Lisäksi Voutilainen toteaa, että kirjausten perusteella, kun mittauksen 13.12.2011 tulosta on verrattu vuoden 2008 tuloksiin, on laskua todettu noin 5 dB. Hoitava lääkäri on tällöin tulkinnut, ettei haulikon laukeamisen melu ole aiheuttanut merkittävää laskua. Voutilainen myös katsoo, että mittausten välillä on todennäköisesti tullut myös ikääntymiseen liittyvää muutosta, joten mainitun 5 dB muutos ei välttämättä tarvitse olla yksittäisen laukausäänen aiheuttamaa. Myös vakuutetun metsästysharrastuksen myötä korvat ovat saattaneet altistua muillekin laukausäänille kuin ko. vahinkotilanteessa.

Voutilainen esittää päätelminään, että vakuutetulla on häneltä saatujen tietojen perusteella katsottu olevan haulikon laukeamisesta sisätiloissa aiheutunut äkillinen äänialtistustapaturma, johon on liittynyt korva- ja kuulo-oireina subjektiivinen kuulon huononeminen sekä tinnitusoire. Tapaturmasta johtuvaa pysyvää kuulon muutosta ei tehdyissä kuulonmittauksissa ole todettu. Tinnitus ei Voutilaisen mukaan ole vamma vaan oire, jonka toteaminen perustuu aina subjektiiviseen ilmoitukseen oireen olemassaolosta ja koetun äänen voimakkuudesta sekä muista laadullisista piirteistä kyseisellä hetkellä.

Merkintöjen mukaan tapahtuma ei ollut aiheuttanut huimausta. Vakuutetun valituksessaan 6.1.2013 mainitsemilla huimauskohtauksilla ei todennäköisesti ole yhteyttä yli vuosi aiemmin sattuneeseen äänialtistustilanteeseen. Vakuutetulla on entuudestaan kuulonalenema, jonka aiheuttajana voi kuitenkin olla sellaista sisäkorvasairautta tai sisäkorvarappeumaa, joka saattaisi myös vaikeuttaa sisäkorvan tasapainoelinten toimintaa. On hyvin mahdollista, että haulikon laukausääni on aiheuttanut välitöntä ohimenevää kuulonlaskua (TTS, temporary threshold shift), ja tapaturma on voinut laukaista esille tinnitusoireen. Pysyvää kuulovauriota ei ole aiheutunut. Tinnitusoire ei jää Voutilaisen mukaan tämäntasoisesta impulssimelualtistuksesta pysyväksi, ellei jokin vahva psykososiaalisemotionaalinen rasite sitä vahvista ja estä kuulojärjestelmän habituoitumista (uudelleenohjautumista). Koetut huimausoireet eivät ole seurausta ko. tapaturmasta.

Vakuutetulla ei Voutilaisen mielestä ole todettu uutta vammaa, mutta hänellä on todettu molemminpuolinen ei-meluvammamuotoinen keskivaikea kuulonalenema. Kuulonalenemaa koskevat tiedot ovat nyt erittäin puutteelliset, mutta on varmaa, että sen vuoksi on tehty kuulokojesovitus jo vuonna 2003 ja lisäksi se on todettu kuulontutkimuksessa vuonna 2008. Voutilaisen mielestä tapaturmasta 12.12.2011 ei käytettävissä olevien tietojen perusteella ole jäänyt pysyvää haittaa.

Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä

Vakuutettu haluaisi tarkempaa kannanottoa ja kunnioitusta hoitavan lääkärin E-lausuntoon. Vakuutettu toteaa, että hänellä on jo 27 vuotta sitten otetussa kuulomittauksessa todettu melualtistuma, vakuutettu on toimittanut lautakunnalle mittauskäyrät vuosilta 1987 ja 1990. Vakuutettu saisi korvauksella hankittua apuvälineitä elämänlaatunsa parantamiseen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

5 Tapaturma

Tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle vamman hänen sitä tahtomatta.

--

5.1 Tapaturmana ei korvata

---

Jos tapaturmana korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja lääketieteellisen haitan (invaliditeetin) korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.              

8 Tapaturman aiheuttama lääketieteellinen haitta (invaliditeetti)

Lääketieteellisellä haitalla tarkoitetaan vammasta vakuutetulle aiheutuvaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka ilmenee ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

--

Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haitta arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

Ratkaisu

Vakuutettu katsoo, että hänellä todettu kuulonalenema ja vakuutetun tinnitus sekä huimausoireet johtuvat vakuutetun altistumisesta metsästysaseen laukaukselle 12.12.2011. Nämä ovat vakuutetun mukaan jääneet pysyviksi ja vakuutettu on hakenut yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiön mielestä vakuutetun äkillinen melualtistus ei ole aiheuttanut vakuutetulle vakuutuksesta vakuutusehtojen mukaista korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutetulla jo aiemmin todettuun molemminpuoliseen aistimistyyppiseen kuulonalenemaan, joka yh­tiön mukaan johtuu osittain sisäkorvan rappeumasta ja osittain pitkäaikaisesta melualtistuksesta.

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunto 15.5.2012, sairauskertomusmerkinnät 13.12.2011 ja 16.1.2012 sekä vakuutetun toimittama lisäselvitys vuosilta 1987 ja 1990. Lautakunta on myös hankkinut asiantuntijalausunnon korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäriltä.

Lautakunta toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella edellyttää, että kuvatut vammat ja oireet ovat lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen, korvattavaan tapaturmaan. Oikeutta korvaukseen ei ole jos riittävää selvitystä tästä syy-yhteydestä ei ole esitetty. Vammojen tai oireilun ilmeneminen vasta tapaturman jälkeen ei ole riittävä osoitus siitä, että ne olisivat lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan ja siten yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavissa.

Lisäksi lautakunta huomauttaa, että sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti mahdollinen pysyvä haitta tulee arvioida vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, ei näitä muita vikoja tai sairauksia oteta arvioinnissa huomioon.

Käytettävissä olevasta selvityksestä käy lautakunnan mielestä selkeästi ilmi, että vakuutetulla on todettu kuulonalenemaa ja melualtistusta jo usean vuoden ajan ennen tapaturmaa 12.12.2011. Vakuutettu on ollut myös kuntoutustoimenpiteiden kohteena kuulonsa vuoksi. Tapaturman aiheuttama äkillinen melualtistus ei selvitysten mukaan ole aiheuttanut pysyvää kuulovauriota eikä myöskään ole merkittävästi vaikuttanut vakuutetun jo olemassa olleeseen kuulonalenemaan.

Vakuutetun huimausoireiden osalta lautakunta toteaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että näiden oireiden ei voida todennäköisin syin katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan, vaan oireiden taustalla ovat lautakunnan käsityksen mukaan todennäköisesti sisäkorvan sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset.

Lautakunta viittaa myös vakuutetun tapaturman jälkeen todetun tinnituksen osalta hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että tämäntyyppisen melualtistuksen johdosta pysyväksi jäävä tinnitus ei asiantuntijalausunnon mukaan ole mahdollista ilman tapaturmasta riippumattomia myötävaikuttavia tekijöitä.

Lautakunta katsoo edellä mainituin perustein, ettei tapaturman 12.12.2011 johdosta ole aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaista korvattavaa lääketieteellistä haittaa.

Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita pysyvän haitan korvauksen suorittamista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA