Tapahtumatiedot
Vakuutettu (syntynyt v. 1952) kaatui lomamatkalla 10.7.2009 mopolla väistäessään autoa ja hänen oikean olkapäänsä iskeytyi katuun. Olkanivelen kiertäjäkalvosimessa todettiin iso repeämä ylemmän lapalihaksen jänteen osalla. Revennyt jänne kiinnitettiin leikkauksessa 17.8.2009, mutta se repesi uudelleen ja oli leikattava toisen kerran 6.10.2010. Ortopedin lausunnon 11.1.2011 mukaan kuntoutuminen oli edennyt hyvin ja olkanivelen liikerata oli täysi. Lihasvoima oli alentunut ja alemmassa lapalihaksessa oli surkastumaa. Oikea lapa törrötti helposti ja koko oikea hartia työntyi eteenpäin. Lapalihasten hallintaa oli harjoiteltu, mutta nopeatempoisessa suorituksessa (esim. mailalajit) olkapää kipeytyi. Muuten kipuja ei ollut. Ortopedi arvioi lihasvoiman alentumisen pysyväksi ja asettavan rajoitteita mailalajien parissa toimimisessa.
Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta vamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiö on viitannut magneettikuvauksessa todettuihin olkanivelen sekä lapa- ja solisluunivelen nivelrikkomuutoksiin ja lihasten surkastumaan. Yhtiön mielestä tapaturmasta ei ollut jäänyt sellaista pysyvää lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen, vaan nykyoireet johtuvat rappeuma- ja nivelrikkomuutoksista, jotka eivät ole yhteydessä tapaturmaan.
Vakuutettu vaatii haittakorvauksen maksamista vedoten siihen, että olkapäässä on jatkuva särky ja käsi väsyy ja kipeytyy sitä käyttäessä. Matkustajavakuutuksen myöntänyt vakuutusyhtiö on maksanut haittakorvauksen haittaluokan 2 mukaisena.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehdon mukaan haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1- 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Puheena olevan tapaturman sattumisaikana voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (1012/86) 1 §:n mukaan haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa. Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena).
Haittaluokituspäätöksen 3 §:n 2 kohdan, yläraaja paitsi sormet, mukaan vamman jälkitila, jossa olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 120 astetta, vastaa haittaluokkaa 2. Olkavarren noustessa korkeintaan 90 astetta on haittaluokka 3. Yläraajan toimintakykyä kokonaisuutena arvioitaessa lievä toiminnanvajavuus aiheuttaa välillä 0-3 olevan haitan. Tällöin karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet, mutta voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa yläraajaa. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat paitsi luokassa 2, jota ei alenneta. Haittaluokkamääritys on vastaava myös uudessa 1.1.2010 voimaan tulleessa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antamassa asetuksessa (1649/2009).
Asiakirjojen mukaan vakuutetulle on jäänyt olkapään vammasta ja sen hoitamiseksi tehtyjen kahden leikkauksen jälkitilasta viimeisimmän käytettävissä olevan tilankuvauksen 11.1.2011 mukaan oikean yläraajan lihasvoiman alentuminen, alemman lapalihaksen surkastuminen sekä häiriintymistä lapalihasten toiminnassa. Viimeisimmässä lääkärinlausunnossa olkanivelen liikeradat on kuitenkin kuvattu täysiksi. Lapalihasten toiminnassa on todettu olevan koordinaatiovaikeuksia nopeatempoisissa suorituksissa. Vakuutetut on lisäksi kuvannut olkanivelessä olevan kipuoireilua.
Vakuutussopimuksen perusteella korvattava haitta on vakuutusehtojen mukaan arvioitava edellä selostetun haittaluokituksen mukaisesti. Haittaluokan määrittelyn on perustuttava vamman jälkitilasta saatuun objektiiviseen tilankuvaukseen. Nyt käytettävissä olevan vamman tilankuvauksen perusteella tapaturmavammasta 10.7.2009 vakuutetulle aiheutuva haitta jää niin vähäiseksi, ettei se ole haittaluokituspäätöksessä annetuin arviointiperustein määritettävissä. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön päätöstä kieltäytyä haittakorvauksen maksamisesta on pidettävä käytettävissä olevan vamman tilankuvauksen perusteella vakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA