Haku

VKL 171/13

Tulosta

Asianumero: VKL 171/13 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.11.2014

Tuleeko vakuutetun olkapään hoidosta aiheutuneet kustannukset korvata yksityistapaturmavakuutuksesta vai onko hoito johtunut tapaturmasta riippumattomista syistä.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1945) oli 2.5.2012 nostaessaan autonrengasta tuntenut vasemman solisluun alla jonkin antavan periksi. Hän tunsi kipua mutta pystyi ajamaan kotiin. Vakuutetulle sattui tämän jälkeen toinen tapaturma 22.5.2012, jolloin hän kompastui rautalangasta tehtyyn renkaaseen. Vakuutettu loukkasi tässä tilanteessa selkäänsä sekä vasenta olkapäätään.

Vakuutettu hakeutui lääkärinhoitoon 16.8.2012, jolloin diagnoosina oli jäätynyt olkapää. Olkapääoireiden jatkuttua vakuutettu kävi ortopedilla 27.9.2012 ja hänelle haettiin maksusitoumusta magneettitutkimukseen.

Vakuutusyhtiö on korvannut vakuutetulle lääkärinlausuntopalkkion, mutta kieltäytynyt myöntämästä maksusitoumusta magneettitutkimukseen sekä kieltäytynyt hoitokulujen korvaamisesta päätöksellä 18.10.2012.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen, jossa on viitattu venähdystyyppiseen vammaan ja viiveeseen lääkärinhoitoon hakeutumisessa. Vakuutettu on toiminut luontaisterapeuttina yli 20 vuotta, ja vakuutettu katsoo ammatillisen kokemuksensa perustella, että tulehdus- ja vammaperusteisten tapausten selviämisessä on selkeä ero. Tulehdus helpottuu vakuutetun mukaan aikanaan, mutta vammautumiset ja repeämät selviävät tavallisimmin vasta ajan kuluessa. Ultraäänitutkimukset tai magneettitutkimukset eivät aina anna oikeaa kuvaa, vaan vamman laatu saattaa selvitä vasta tähystyksen yhteydessä. Tästä syystä vakuutettu ei hakeutunut heti hoitoon olkapäärevähtymän jälkeen. Revähtymää seurasi kompastuminen jossa sekä selkä että olkapää venähtivät. Vakuutetun voimavarat menivät arjesta selviämiseen ja hän yritti parantua omahoidon avulla.

Vakuutettu katsoo vakuutusyhtiön toiminnallaan altistaneen hänet tapaturmille ja olevan siten korvausvastuussa. Vakuutettu ei koe saaneensa turvaa täysajan tapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutettu on valituksessaan tuonut esille tyytymättömyytensä saamaansa pankkipalveluun sekä yritysvakuutussuhteeseen.

Vakuutettu on lisäkirjelmässään lautakunnalle todennut, että magneettikuvaus olkapäästä on jäänyt ottamatta. Vakuutettu on kuntouttanut olkapäätä hieronnalla, liikunnalla ja kipuvoiteilla. Lisäksi vakuutettu jatkaa ruokavaliotaan ja tapaturmia ehkäiseviä toimenpiteitä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vakuutetun vaatimukset vasemman olkapään hoidon korvaamisesta, koska hoidon tarve ei yhtiön mielestä johdu tapaturmasta. Vakuutusyhtiön mielestä tapaturman aiheuttaman hoidon tarve on ollut jo ohi vakuutetun hakeutuessa hoitoon.

Vakuutusyhtiö on arvioinut tapaturmassa 22.5.2012 aiheutuneen vasemman olkapään vamman vähäiseksi ja korkeintaan venähdystasoiseksi vammaksi. Tätä arviota tukee yhtiön mielestä se, että vasenta olkapäätä on alettu tutkia ja hoitaa lääkärin toimesta vasta noin kolme kuukautta tapaturman sattumisen jälkeen. Vakuutusyhtiö viittaa yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen, jonka mukaan venähdysvammat paranevat muutamissa viikoissa.

Vakuutusyhtiön mielestä hoidontarve johtuu 22.5.2012 sattuneen tapaturman aiheuttamasta venähdysvammasta riippumattomasta tilasta olkapäästä eli nivelpussin tulehtumasta. Nivelpussin tulehtuma on yhtiön mukaan tapaturmasta riippumaton sairaus joka ei tule yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Vakuutusyhtiön mielestä tapaturmamekanismi ei myöskään ole ollut yksinään riittävä aiheuttamaan mahdollista kiertäjäkalvosinvammaa.

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei korvauksia tule suorittaa myöskään 2.5.2012 tapahtuneen vasemman olkapään kipeytymisen perusteella. Kyseessä ei ole yhtiön mielestä yksityistapaturmavakuutusehtojen mukainen tapaturma ulkoisen syyn puuttuessa. Kyseessä voidaan katsoa olevan voimanponnistuksesta aiheutunut olkapään kipeytyminen, mutta vakuutettu ei ole hakeutunut ehtojen vaatimalla tavalla 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta lääkärin hoitoon. Siten vasemman olkapään tutkimuksia tai hoitoa ei voida korvata tämänkään tapahtuman perusteella.

Selvitykset

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 27.9.2012, sairauskertomusmerkintä 16.8.2012, rtg-lähete 27.9.2012, tutkimus- ja hoitomääräys 27.9.2012 sekä hierojan antama selvitys.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toteaa, että liki kolmen kuukauden kuluttua vahinkotapahtumasta kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman olan liikerajoituksia. Kyseessä arvioitiin olevan jäätynyt olka - tila ja oireisto sekä löydökset viittasivat sen taustalla olevaan ylemmän lapalihaksen toimimattomuuteen.

Esitetyllä mekanismilla kyseessä on ollut olkapään venähdys. Sittemmin kliinisen tilan perusteella epäillyn kiertäjäkalvosimen repeämän synty ei ole Karjalaisen mukaan mahdollinen. Kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään voimakkaan kivun ja toiminnanmenetyksen sekä johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee siten todetuksi. Karjalaisen mukaan kyseisellä tapaturmamekanismilla olkapään venähdys on mahdollinen ja sen paraneminen voidaan katsoa tapahtuneeksi hoitoon hakeutumista edeltäen yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan.

Tapahtumamekanismin ja hoitoon hakeutumisviiveen sekä oirekuvan ja kliinisten löydösten perusteella myöhempi oireilu johtuu edeltäen kehittyneistä olkapään rakenteiden rappeumaperäisistä sairaustiloista eikä niiden osalta voida katsoa tapahtuneen oleellisia muutoksia esitettyjen tapahtumien yhteydessä. Jatkotutkimukset ja hoidot eivät siten kuulu 22.5.2012 vahinkotapahtumasta korvattaviksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, tulisiko vakuutetun vasemman olkapään hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 2.5.2012 ja 22.5.2012 sattuneiden tapahtumien perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.2 (Muut korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan lisäksi äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtua hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta ottaa asiassa kantaa ainoastaan vakuutetun valituksessa esitettyihin yksityistapaturmavakuutukseen liittyviin seikkoihin.

Yksityistapaturmavakuutuksessa hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen sekä vakuutustapahtuman sattumistavasta saadun kuvauksen perusteella voidaan pitää todennäköisenä, että vakuutetun vammat ja hoidontarve ovat aiheutuneet nimenomaan tästä tapaturmasta.

Vakuutetulla ei tehtyjen tutkimusten perusteella ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä ja tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden perusteella todennäköisenä voidaan lautakunnan mielestä pitää venähdystasoista vammaa. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan tällaiset venähdysvammat paranevat ilman tapaturmasta riippumattomia, paranemista viivyttäviä seikkoja muutamissa viikoissa. Siten lautakunta pitää todennäköisenä, että vakuutetulle tapaturmasta 22.5.2012 aiheutunut tapaturmaperäinen venähdysvamma on parantunut jo ennen lääkärinhoidon alkamista eikä hoitokuluja voida pitää yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavina muiden kuin jo korvatun lääkärinlausuntopalkkion osalta.

Vakuutetulle renkaannoston yhteydessä 2.5.2012 tapahtunutta loukkaantumista on käsiteltävä ehtokohdan 1.2 mukaisesti, sillä tapahtuma ei täytä yksityistapaturmavakuutuksessa määritellyn tapaturman kaikkia tunnusmerkkejä ulkoisen syyn puuttuessa. Ehtokohdan 1.2 mukaisesti venähdysvamman hoitoa korvataan enintään kuuden viikon ajalta jos lääkärinhoito on alkanut 14 vuorokauden kuluessa vahinkotapahtumasta. Vakuutettu ei ole hakeutunut lääkärinhoitoon ehtojen edellyttämässä ajassa ja vakuutetun hoito on alkanut vasta noin kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Vakuutetun hoitokulut eivät siten tule korvattavaksi tämänkään vahinkotapahtuman perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Kummoinen
Lehti
Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia