Valittaja A (syntynyt 1934) oli hakeutunut lääkärin hoitoon rintakivun takia 13.2.2012. Hänellä oli todettu verenpainetauti. Hän oli päässyt sairaalasta 14.2.2012. Hänelle oli aloitettu verenpainelääkitys ja lisäksi hänen oli tarkoitus seurata verenpaineita kotona ja olla yhteydessä lääkityksen oikeasta annostelusta. Kontrolliaika laboratoriotutkimusta varten oli varattu kolmen viikon päähän.
A oli lähtenyt Espanjan matkalle 19.2.2012. Hän oli hakeutunut matkakohteessa 21.2.2012 verenpaineen johdosta sairaalahoitoon, jossa hän oli ollut 21.–23.2.2012 välisenä aikana.
Korvausta matkakohteessa annettujen hoitojen osalta haettiin matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön korvauspäätös
Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 8.3.2012. Yhtiö katsoo, että kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen mukainen matkasairaus. Verenpaine on ollut 13.2.2012 korkealla, ja siihen on aloitettu lääkitys. Kyseessä ei ole siten matkasairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.
Kysymys ei myöskään ole ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahentumisesta. Verenpaineen lääkitys ei ole ollut hoitotasapainossa matkan aikana, minkä johdosta ei ole ollut odottamatonta, että verenpaine kohoaa matkan aikana. Lisäksi A:lle oli sovittu kontrolli kolmen viikon päähän, mikä osoittaa, että sairauden hoito oli vielä kesken, eikä matkavakuutuksesta ehtojenkaan mukaan korvata sellaisesta sairaudesta aiheutuvia kuluja, jonka tutkimukset ja hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.
Valitus
A on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. A oli tiedustellut ennen matkaa lääkäriltä, voiko hän lähteä 19.2.2012 matkalle. Lääkäri oli vastannut, ettei ole mitään esteitä. Ennen matkaa ja matkan aikana aina 21.2.2012 saakka A:n verenpaineet olivat asianmukaisella tasolla ja hänen olonsa oli hyvä. Hoito oli ollut vakaalla tasolla matkan aikana. Verenpaine nousi äkillisesti vasta matkan kestäessä. Verenpaineen nousu on ollut äkillistä ja odottamatonta, minkä johdosta korvaus on maksettava.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö on antanut vastineen 16.4.2012. Yhtiö kiistää vaatimuksen toistaen korvauspäätöksessä mainitsemansa perustelut. Yhtiö tähdentää, että yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan ei ole mahdollista katsoa, että kun A:n verenpainelääkitys oli alkanut vasta viikkoa ennen matkaa, olisi hyvä hoitotasapaino jo saavutettu. Kyseessä ei siten ole ollut A:lla jo ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton pahentuminen. Koska A:lle oli 14.2.2012 sovittu kontrolli kolmen viikon päähän laboratorioon, on hänen sairautensa hoito ollut vielä kesken matkalle lähdettäessä. Matkavakuutuksesta ei makseta korvausta lainkaan sellaisesta sairaudesta, jonka tutkimukset ja hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä. Se, että hoitava lääkäri ei ole nähnyt estettä matkustamiselle, ei tarkoita sitä, että matkakohteessa annettu hoito tulisi kuitenkaan vakuutusehtojen perusteella korvattavaksi, mikä kysymys ratkaistaan sairauskertomustietojen ja vakuutusehtojen perusteella.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissä:
- korvaushakemus 13.4.2012
- lääkärinlausunto 14.3.2012
- sairauskertomusmerkinnät 14.11.2005–15.11.2005, 22.10.2008 sekä 13.–14.2.2012
- espanjalaisia sairauskertomusmerkintöjä
- lääkemääräys
- matkustusasiakirjoja
- vakuutusehdot
- Kelan päätös 7.5.2012
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Ehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.
Ehdon 3.3.1 mukaan vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.
Ratkaisu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle matkakohteessa verenpainetaudin johdosta annettu hoito korvattava matkavakuutuksen perusteella.
Koska A on 13.2.2012 eli ennen matkan alkamista hakeutunut Suomessa tutkimuksiin ja hoitoon verenpaineen johdosta, kysymys ei nyt ole ollut matkakohteessa vakuutusehtojen määrittelemästä matkasairaudesta. Eri asia on, onko verenpaineen nousu 21.2.2012 ollut vakuutusehdoissa määritellyin tavoin äkillistä ja odottamatonta ja tuleeko tällä perusteella maksaa korvausta matkakohteessa annetusta akuutista hoidosta.
Lautakunnan käsityksen mukaan A verenpainetauti on ollut hoidollisessa tasapainossa ennen matkan alkamista, minkä osoittaa 14.3.2012 päivätty lääkärinlausunto. Verenpainetauti oli kuitenkin lautakunnan käsityksen mukaan pahentunut matkan aikana siten, että se oli edellyttänyt sairaalahoitoa matkakohteessa. Lautakunnan käsityksen mukaan sairauden pahentuminen on ollut odottamatonta, ottaen huomioon ennen matkaa saavutettu hoitotasapaino. Kysymys on siten ollut ennen matkaa olleen sairauden odottamattomasta pahentumisesta, minkä johdosta A:lle matkakohteessa annettu ensiapuluonteinen hoito on korvattava vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on esittänyt myös, että A:n hoito olisi ollut kesken ennen matkalle lähtemistä sen johdosta, että A:lle oli määrätty kontrollikäynti kolmen viikon päähän 14.2.2012 lukien aloitetun lääkehoidon mahdollisten elektrolyyttimuutosten (kaliumarvojen) seuraamiseksi, kuten myös 14.3.2012 päivätystä lääkärinlausunnosta ilmenee. Lautakunta arvioi tätä kysymystä seuraavasti.
Lähes kaikkiin kroonisiin sairauksiin liittyy ainakin jonkinasteinen tarve käydä kontrollitutkimuksissa. Kaliumarvolla ei itsessään ole vaikutusta verenpaineeseen. A:n veren kaliumarvon kontrollointi on liittynyt hänelle aloitetun lääkkeen rutiiniseurantaan, koska tämä lääke voi nostaa kaliumpitoisuutta. A:n verenpaineen vaihteluihin johtanut sairaus oli kuitenkin jo aiemmin diagnostisoitu ja siihen oli löydetty lääkitys.
Kun esillä olevassa tapauksessa ei ole ollut veren kaliumarvojen seurannan osalta enää varsinaisesti kysymys sairauden diagnostisoimisesta tai hoitolinjan valinnasta, ei ole perusteltua katsoa, että A:n hoito olisi ollut kaliumarvojen kontrolloimiseksi määrätyn laboratoriotutkimuksen johdosta kesken vakuutusehdossa 3.3.1 määritellyllä tavoin ennen matkalle lähtemistä. Yhtiön korvausvastuuta verenpainetaudin pahentumisen johdosta matkakohteessa annetusta hoidosta ei siten voida rajoittaa puheena olevan ehdon 3.3.1 perusteella.
Lautakunta suosittaa, että yhtiö maksaa ehtojen mukaisen korvauksen matkakohteessa tehdyistä toimenpiteistä.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Norio-Timonen ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA