Vakuutettu on hakeutunut lääkärin vastaanotolle ensimmäisen kerran 5.3.2007 vasemman olkapään kivun vuoksi. Vasemman olkanivelen ultraäänitutkimuksessa 6.3.2007 on todettu reilu ylemmän lapalihaksen jännetulehdus ja muissa jänteissä lievempiä tulehdusmuutoksia. Diagnoosiksi on merkitty kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Olkapään magneettivarjoainetutkimuksessa 17.4.2007 on todettu kiertäjäkalvosimessa ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityskohdan repeämä. Vasemman olkapään tähystysleikkauksessa 28.5.2007 on korjattu laaja kiertäjäkalvosimen repeämä.

 

Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 18.1.2007 sattuneesta olkapään venähdyksestä hoitokulukorvauksia 6.3.2007 saakka.

 

Vakuutusyhtiö on 4.5.2007 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että korvausta ei voida maksaa 6.3.2007 jälkeiseltä ajalta, koska hoitokulut eivät enää johdu ilmoitetusta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomasta sairausperäisestä kiertäjäkalvosinoireyhtymästä ja sen aiheuttamista vaivoista. 6.3.2007 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa ei ole todettu mitään tapaturmaisia vammoja, vaan edellä mainittu kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Samalla on todettu ylemmän lapalihaksen jännetulehdus, mikä on hoitavan lääkärin mukaan voinut olla tapaturman seurausta. Myöskään 17.4.2007 tehdyssä magneettivarjoainetutkimuksessa ei ole todettu mitään tapaturmaisia vammoja, silloin on todettu muun muassa ylemmän lapalihaksen jänteessä kystia, viistoon menevä murtuma ja jänteen ohentumista. Olkanivelkuopan alareuna on paksuuntunut, hiukan arpimainen ja kyse voi olla vanhastakin muutoksesta.

 

Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terveeseen olkapäähän ja hartiaseutuun kohdistuneet venähdysvammat eivät johda pitkäaikaisiin vaivoihin, vaan paranevat muutamassa viikossa. Myöskin myöhäinen hoitoon hakeutuminen (noin 6 viikkoa) osoittaa, että syy-yhteys ilmoitettuun tapahtumaan on epätodennäköinen. Tapaturman osuus on 6.3.2007 saakka korvattu vakuutusehtojen mukaisesti.

 

Vakuutusyhtiö on 12.6.2007 sisäisessä oikaisumenettelyssään antamassaan ratkaisussa ilmoittanut, että vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

 

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena ole vamma syy-yhteydessä vakuutustapahtumaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi vahinkotapahtuman jälkeen.

 

Tapaturmavammat aiheuttavat yleensä niin selkeitä oireita, että niiden vuoksi hakeudutaan nopeasti hoitoon, joten syy-yhteyden arvioinnissa huomioidaan myös väliaika vahinkotapahtuman ja lääkärin hoitoon hakeutumisen välillä.

 

Selvityksen mukaan vakuutettu on ollut kävelemässä 18.1.2007 jäisellä jalkakäytävällä. Katu oli hiekoitettu sepelillä, joka on luistanut vakuutetun alta. Kaatuessa hän on tuntenut kovaa kipua. Selvityksen mukaan vakuutetun vasemman olkapään kipeytyminen ei ole aiheuttanut kuitenkaan välitöntä lääkärin hoitoon hakeutumisen tarvetta ja näin ollen vamman voi arvioida olleen venähdystyyppinen ja vahinkomekanismin lievä. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan venähdysvamma ei johda pitkäaikaisiin vaivoihin.

 

Vakuutetulla todettu vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen jänteen repeämävamma, jännetulehdusmuutokset ja kiertäjäkalvosinoireyhtymä eivät ole aiheutuneet 18.1.2007 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena, vaan siitä riippumattoman tilan aiheuttamana. Kuvattu vammamekanismi ei ole ollut voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan terveeseen kiertäjäkalvosimen jänteeseen repeämää ja muita todettuja muutoksia, vaan vamman syntymiseen on olennaisesti ollut myötävaikuttamassa tapaturmasta riippumaton kiertäjäkalvosinoireyhtymäsairaus. Pitkä väliaika hoitoon hakeutumisessa, todetut löydökset ja diagnoosit sekä muu edellä kerrottu viittaavat olkapään sairausperäisiin muutoksiin, jotka eivät ole vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaisesti yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia. Edellä mainituilla perusteilla korvausta ei ole voitu maksaa enää 6.3.2007 jälkeen.

 

Vakuutettu vaatii tapaturman aiheuttamien hoitokulujen korvaamista kokonaan. Jänteet eivät itsestään voi laajasti revetä vain kävellessä. Vammamekanismin riittävyyden hän on itse tuntenut vamman synnyttyä. Kyseessä on ollut reippaassa vauhdissa, silmänräpäyksessä suorilta jaloilta kaatuminen jäiseen katuun. Siinä yhteydessä jänteet ovat repeytyneet ja syy-yhteys on selvä. Ilman kaatumista hän ei olisi joutunut leikkaukseen aiemmin täysin oireettoman olkapäänsä takia.

 

Vakuutusyhtiö katsoo, että valituksessa ei ole tuotu esiin uusia asian ratkaisuun vaikuttavia seikkoja, joten korvauspäätöstä ei ole syytä muuttaa. Kuvattu vahinkotapahtuma ei ole ollut voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan terveen kudoksen vaurioitumista, vaan vamman syntymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tila, joka ei ole vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmavakuutuksesta korvattava.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 5.3.2007 mukaan vakuutettu on noin 6 viikkoa sitten kaatunut ja loukannut vasemman olkapäänsä ja siitä asti olka on ollut kipeä. Vasemman olkapään seudussa ei ole todettu verenpurkaumaa. Hauislihaksen pitkän pään jänteen seudussa on ollut arkuutta. Olkapään liikkeissä on ollut rajoitusta. Ylemmän lapalihaksen jänteen vauriota on epäilty.

 

Vasemman olkanivelen ultraäänitutkimusta 6.3.2007 koskevan lausunnon mukaan siinä on löydöksenä ollut reilu ylemmän lapalihaksen jännetulehdus, johon liittyen jänne on varsin turvoksissa tällä hetkellä. Muissa jänteissä on todettu lievempiä tulehdusmuutoksia.

 

6.3.2007 päivätyssä lääkärinlausunnossa on diagnoosiksi merkitty kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Ylemmän lapalihaksen jännetulehduksen on arvioitu voivan hyvin olla tapaturmaperäinen.

 

Vasemman olkapään magneettivarjoainetutkimusta 17.4.2007 koskevan lausunnon mukaan siinä on löydöksenä ollut kiertäjäkalvosimessa ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityskohdan repeämä.

 

Vasemman olkapään tähystysleikkausta 28.5.2007 koskevan kertomuksen mukaan toimenpiteessä on korjattu laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja lisäksi on tehty olkalisäkkeen muovaus. Kiertäjäkalvosimen kudos on todettu pehmeäksi ja hauraaksi.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vakuutettu, 57-vuotias nainen, oli kaatunut jäätiköllä, jolloin vasen käsi oli jäänyt koukkuun alle ja olkapää kipeytyi. Tämä vammamekanismi täyttää vakuutusehtojen tapaturmakriteerit ja on riittävän voimakas aiheuttamaan vaurioita.

 

Vastauksina lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin Niinimäki toteaa, että turvotus nivelen sisällä jänteissä alkuun sopii olkapään ruhjevammaan. Tähystyksessä päälöydös oli kiertäjäkalvosimen irtoama kiinnityksestään olkaluuhun. Sellainen ei yleensä aiheudu tilanteessa, jossa käsi kaatuessa jää vartaloon kiinni, vaan tyypillinen vamma saadaan kaaduttaessa ojennetulle kädelle. Terve kiertäjäkalvosin ei hevin repeä, tarvitaan voimakas mekanismi, esimerkiksi sellainen, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Ultraäänitutkimuksessa ja magneettitutkimuksessa todetut tendiniitti/tulehdusmuutokset kiertäjäkalvosimessa viittaavat vahvasti siihen, että kiertäjäkalvosimessa oli iänmukaista rappeutumaa. Terve kudos ei ole ohentunutta eikä turvonnutta.

 

Niinimäki katsoo, että olkapäähän oli kohdistunut ruhjevamma, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan paranee ilman erityisiä toimenpiteitä noin 6 viikossa.

 

 

Vakuutettu vetoaa siihen, että salamannopeasta tilanteesta on mahdotonta faktana todeta, oliko käsi koukussa vai suorassa. Oli käsi sitten ollut missä asennossa tahansa, kaatumisen seurauksena kuitenkin tuli laaja supra- ja infraspinatusjänteen repeämä. Hänellä ei ole ollut mitään ongelmia eikä vaivoja olkapään kanssa ennen kaatumista.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.

 

Vakuutettu on 18.1.2007 sattuneessa tapaturmassa kaatunut jäisellä kadulla vasemmalle kyljelleen niin, että hänen vasen kätensä on jäänyt alle. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että tällainen vammamekanismi on lääketieteellisen tietämyksen mukaan sinänsä riittävän voimakas aiheuttamaan olkapäähän vaurioita. Vakuutetulla on todettu nivelen sisällä jänteissä turvotusta, mikä sopii siihen, että hän on tapaturman seurauksena saanut vasempaan olkapäähän ruhjevamman. Tällainen vamma paranee lääketieteellisen kokemuksen mukaan yleensä ilman erityisiä toimenpiteitä noin 6 viikossa.

 

Vakuutetulla on todettu vasemmassa olkapäässä kiertäjäkalvosimen irtoama kiinnityksestä olkaluuhun. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta toteaa, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan tällainen vamma ei yleensä aiheudu tilanteessa, jossa käsi kaatuessa jää vartaloon kiinni, vaan tyypillisesti sellainen saadaan kaaduttaessa ojennetulle kädelle. Terveen kiertäjäkalvosimen repeämään tarvitaan voimakas vammamekanismi, esimerkiksi sellainen, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Vakuutetun vasemmassa olkapäässä on todettu tulehdusmuutoksia kiertäjäkalvosimessa, mikä lääketieteellisen tietämyksen mukaan viittaa vahvasti siihen, että kiertäjäkalvosimessa on ollut iänmukaista rappeumaa. Lisäksi se, että vakuutettu on hakeutunut hoitoon tapaturman jälkeen vasta noin 6 viikon viiveellä, viittaa siihen, että todettu kiertäjäkalvosimen repeämä ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Mikäli tapaturmassa olisi aiheutunut terveisiin kudosrakenteisiin tuore tapaturmaperäinen repeämä, olisi se todennäköisesti pakottanut vakuutetun hakeutumaan lääkärin hoitoon välittömästi tai ainakin muutaman päivän kuluessa tapaturman sattumisesta.

 

Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutettu on 18.1.2007 sattuneessa tapaturmassa saanut vasemman olkapään ruhjevamman, jonka voidaan arvioida parantuneen 6.3.2007 mennessä. Sen sijaan vakuutetulle tämän jälkeen hoitokuluja aiheuttaneisiin vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen kudosmuutoksiin on olennaisesti myötävaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton rappeumasairaus, jota ei vakuutusehtojen mukaan voida korvata.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla suorittamatta korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 6.3.2007 jälkeiseltä ajalta vakuutussopimuksen ehtojen mukaisena.