Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 29.9.2007 mukaan vakuutuksen kohteena oleva amerikankääpiöterrieri oli alkanut hieman ontua vasenta takajalkaansa kesällä 2007, ja ontuminen pahentui pikku hiljaa. Koiraa käytettiin vaivan johdosta eläinlääkärillä. Potilaskertomuksessa 20.9.2007 on todettu, että koiran vasen takajalka on hieman lihasköyhempi ja oikean takajalan patella luksoi. Koiran viimeinen lannenikama on epämuodostunut, se on lyhyt ja vino ja okahaarake on puutteellinen, osittain se niveltyy suoliluuhun. Hoitona on kipulääke ja jalan lihasten vahvistaminen.

Vakuutusyhtiö antoi 18.10.2007 päivätyn kielteisen korvauspäätöksen. Yhtiön mukaan kyse on kasvuhäiriön tai rakenteellisen vian tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneista kustannuksista, joita rajoitusehdon mukaan eläimen sairaskuluvakuutuksesta ei korvata.

Toisen vahinkoilmoituksen 8.11.2007 mukaan koira oli liukastunut klinkkerilattialla pelästyttyään kovaa kolausta 7.10.2007. Tämän jälkeen se alkoi aristaa oikeaa takajalkaansa pahoin, ja eläinlääkäri oli 9.10.2007 diagnosoinut polven lähteneen pois paikaltaan (otj patella luksaatio med.). Jalka operoitiin 19.10.2007. Korvausta vaaditaan koiran hoitokuluista.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessä 3.12.2007 on todettu, että ilmoituksen mukaan koiralla on diagnosoitu polvilumpioiden sijoiltaanmeno, joka on pienen suorajalkaisen rodun synnynnäinen rakenteellinen vika. Rakennevikaa ym. koskevan rajoitusehdon perusteella koiran hoitokuluja ei korvata.

Uudelleenkäsittely

Uudelleenkäsittelypyynnön mukaan vakuutus oli myönnetty ilman mitään rajoituksia eläinlääkärin lausunnon perusteella, jonka mukaan kyseinen koira oli terve. Kuten vahinkoilmoituksesta ilmenee, koira pelästyi kovaa kolausta 7.10.2007 (pölynimurin putki putosi keittiön siivouskaapissa). Koira oli ollut keittiössä todennäköisesti syömässä ja pelästyessään syöksynyt pakoon olohuoneeseen. Keittiö on melko pieni, ja pöydän ja tuolien jalat täyttävät suoran reitin ruokakupilta olohuoneeseen. Aluksi oletettiin, että koira oli vain liukastunut keittiön klinkkerilattialla, mutta perusteltua on olettaa, että koira on pakoon syöksyessään törmännyt pöydän tai tuolien jalkoihin. Koiran vahingon syynä on törmäys tai siitä johtuva liukastuminen, eli kyseessä on tapaturmainen vamma.

Uudessa korvauspäätöksessään 14.2.2008 vakuutusyhtiö katsoo, ettei uudelleenkäsittelypyynnössä esitetty anna aihetta muuttaa korvausratkaisua.

Lausuntopyyntö

Vakuutuksenottaja katsoo, että hänen koiralleen sattunut tapahtuma on vakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö ei ole korvannut edes ensimmäistä eläinlääkärikäyntiä. Kulut pitäisi korvata korkoineen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vaatimus kiistetään. Eläimen sairauskuluvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on rakennevian, kasvuhäiriön, synnynnäisen tai perinnöllisen vian tutkimus tai hoito.

Oikean takajalan polvilumpion luksoituminen on havaittu ensimmäisen kerran eläinlääkärikäynnillä 20.9.2007, ennen ilmoitettua tapaturmapäivää 7.10.2007.

Vakuutusyhtiö on pyytänyt prof. Ilkka Alitalolta asiantuntijalausunnon, jonka mukaan ”polvilumpioiden sijoiltaanmeno on pienen suorajalkaisen rodun synnynnäinen rakenteellinen vika. Koiralla on todettu myös selkärangan lannenikamien ja lonkkanivelen synnynnäisiä deformaatioita.” Asiantuntijalausunto on toimitettu Vakuutuslautakunnalle yhtiön vastineen liitteenä.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Tapaukseen sovellettavien eläimen sairauskuluvakuutusehtojen kohdan 54.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vahinko, kun eläin vakuutuksen voimassa ollessa kuolee tapaturmaan tai sairauteen tai on niiden johdosta lopetettava.

Lopettamista pidetään välttämättömänä, kun eläimen kuolema on asiallisesta hoidosta huolimatta ennen pitkää odotettavissa tai kun eläin on lopetettava ilmeisen eläinrääkkäyksen välttämiseksi.

Lisäksi korvataan vakuutuksen voimassa ollessa
- vahinko, joka aiheutuu seuraeläimen katoamisesta
- vahinko, joka aiheutuu, jos koira tapaturman johdosta tulee pysyvästi metsästykseen tai koulutuksensa mukaiseen hyötykäyttöön kykenemättömäksi. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma
- eläimen sairastumisesta tai vammautumisesta aiheutuneet eläinlääkärikulut alkuperäisten kuittien perusteella.

Korvattaviin eläinlääkärikuluihin sisältyvät
- eläinlääkärin palkkiot
- vastaanotolla käytettyjen lääkkeiden, sideaineiden tai niihin verrattavien kustannukset sekä myös viranomaisen antaman luvan perusteella myytävät lääkkeet, jotka eläinlääkäri määrää ja jotka liittyvät jonkin sairauden tai tapaturman jatkohoitoon
- sairauden tai vamman tutkimiseksi välttämättömät laboratorio- ja röntgenkulut sekä ultraäänitutkimukset.

Vakuutuksen rajoitusehtojen kohdan 54.2.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata eläinlääkärikuluja, jos niiden syynä on mm. rakennevian, kasvuhäiriön, synnynnäisen tai perinnöllisen vian tutkimus tai hoito.

Tapauksessa on riitaa vakuutuksen kohteena olevan koiran eläinlääkärikulujen korvaamisesta vakuutuksen perusteella.

Koiralla on ollut ilmeisesti rakenteellisista syistä johtuvaa vasemman takajalan ontumista syksyllä 2007, ja sitä tutkittaessa on todettu mm., että koiran viimeisessä lannenikamassa on rakennevikaa ja oikean takajalan polvilumpio luksoi. Nyt riidan kohteena on koiran hoitokulujen korvaaminen 7.10.2007 jälkeiseltä ajalta: selvityksen mukaan koira on pelästyttyään liukastunut tai törmännyt tuolinjalkaan tms. 7.10.2007, minkä jälkeen se on ruvennut aristamaan oikeaa takajalkaansa. Eläinlääkärikäynnillä 9.10.2007 selvisi, että oikean takajalan polvilumpio oli mennyt sijoiltaan. Jalka operoitiin 19.10.2007.

Vakuutuksessa on rakennevian, kasvuhäiriön ym. tutkimuksen tai hoidon aiheuttamia eläinlääkärikuluja koskeva rajoitusehto. Vakuutusyhtiön hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polvilumpioiden sijoiltaanmeno (patella luksaatio) on pienen suorajalkaisen rodun synnynnäinen rakenteellinen vika. Ottaen lisäksi huomioon, että tämän koiran oikean takajalan polvilumpion on todettu luksoivan jo syksyllä 2007 ennen vahinkotapahtumaa 7.10.2007, Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että koiran polvilumpion sijoiltaanmeno 7.10.2007 johtuu rakenneviasta, jolloin vamman hoitokulut eivät tule vakuutuksesta korvattavaksi.

Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että selvityksen mukaan koiralle on 7.10.2007 sattunut tapaturmatyyppinen poikkeuksellinen tapahtuma eli liukastuminen tai törmääminen, minkä jälkeen se on aristanut oikeaa takajalkaansa. Tällainen ontumaoire voi johtua vakuutuskorvauksen ulkopuolelle jäävästä rakenteellisesta viasta tai se voi johtua korvaukseen oikeuttavasta tapaturmasta. Tässä tilanteessa eläinlääkärikäynti 9.10.2007 on lautakunnan käsityksen mukaan ollut tarpeen paitsi koiran hoidon kannalta myös sen selvittämiseksi, onko vakuutusyhtiö asiassa korvausvelvollinen. Koiran ontumaoireen syyn selvittäminen on siten ollut myös vakuutusyhtiön intressissä.

Tässä tapauksessa Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa eläinlääkärikäynnistä 9.10.2007 aiheutuneesta 121 eur suuruisesta laskusta puolet vahingon selvittelykustannuksina. Koska kyse ei ole korvattavasta vakuutustapahtumasta, selvittelykulujen korvauksesta ei tule tehdä omavastuuvähennystä. Lautakunta suosittaa korvaukselle laillista viivästyskorkoa alkaen kuukauden kuluttua siitä, kun vahinkoilmoitus 8.11.2007 potilaskertomuksineen ym. liitteineen saapui yhtiölle.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Taipale, jäsenet Laapotti, Sario ja Vaitomaa sekä varajäsen Maso. Sihteerinä toimi Raulos.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Taipale
Sihteeri Raulos