Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja A (syntynyt vuonna 1950) oli lomamatkalla Roomassa. Paluupäivää edeltävänä päivänä 20.10.2014 A:n sääressä alkoi tuntua kipua, joka jatkui seuraavana yön ajan ja A oksensi verta. Seuraavana aamuna sääri alkoi tummua. A vietiin ambulanssilla sairaalaan, jossa hänellä todettiin verenpurkauma. A ei päässyt palaamaan alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti Suomeen. A palasi vaimonsa kanssa Suomeen 26.10.2014. A on hakenut korvausta ylimääräisistä matka- ja majoituskuluista, taksi- ja puhelinkuluista sekä kotimaan lääkekuluista matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut 3.12.2014 päivätyssä korvauspäätöksessään, ettei korvausta voida suorittaa, koska verenpurkauma ei ollut uusi matkasairaus vaan se oli seurausta eteisvärinän hoitoon käytetyn verenohennuslääke Marevanin väärästä annostuksesta. Kyseessä ei ollut myöskään sairauden odottamaton paheneminen. Vakuutusyhtiön mukaan ennen matkaa alkanut sairaus eli eteisvärinätaipumus ei ollut hyvässä hoitotasapainossa, mistä seurasi matkalla alkanut oireilu. Vakuutuksenottajalle oli kuitenkin suoritettu asiakasmyönteisenä ratkaisuna korvaus hoitokuluista matkakohteessa.

Verenhyytymistä kuvaava INR-arvo oli sairaalaan mennessä 7,6 eli noin 2,5 kertaa korkeampi kuin normaaliarvo hyvässä hoitotasapainossa, jolloin arvo vaihtelee kahdesta kolmeen. INR-arvon nousu voi johtua mm. ruokailumuutoksista, kuten liiallisesta määrästä vihreitä vihanneksia. Herkistävänä tekijänä verenpurkauman syntymiseen vaikutti A:lla aiemmin diagnosoitu maksasairaus. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se ole pyytänyt A:lta lääkärinlausuntoja matkan jälkeisistä lääkärinkäynneistä, koska matkasairauden korvattavuus ratkaistaan niiden terveydentilasta saatujen tietojen perusteella, jotka olivat saatavilla ennen matkaa.

Vakuutusyhtiö on lausunut 9.2.2015 päivätyssä korvauspäätöksessään, että A:lle ilmoitettiin matkahätäpalvelusta 25.10.2014, että sairaalassa oleskelu korvattaisiin vanhan sairauden pahenemisen ensiapuluonteisena hoitokuluna. Tämä kulu korvattiin 12.2.2015 päivätyllä korvauspäätöksellä. Ylimääräisiä matka- tai majoituskuluja ei korvattu. Verenhyytymislääkkeellä säännellään INR-arvoja. Liian matalat arvot voivat johtaa veritulppaan ja arvojen ollessa liian korkeat, on riskinä verenpurkautuman syntyminen.

A on kertonut 16.2.2015 päivätyssä muutoksenhakukirjeessään, että matkahätäpalvelun edustaja oli ilmoittanut A:n puolisolle 21.10.2014, että A:lle suoritettaisiin korvaus lisämajoituksista, ruokailukuluista ja paluulennosta.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja A on kertonut 21.3.2015 päivätyssä valituksessaan lopettaneensa alkoholin käytön kesällä 2014, eikä hänellä ollut koskaan diagnosoitu hepatiaa. A kertoo, ettei hänellä ollut todettu verenpurkaumaa ennen matkaa. Hän kertoi käyttäneensä verenohennuslääkettä vuodesta 1993 alkaen eteisvärinän eli flimmerin hoitoon. INR-arvot olivat ennen matkalle lähtöä hyvässä hoitotasapainossa. A kertoi ottaneensa Marevan-lääkettä matkalla lääkärin ohjeiden mukaisesti. A oli käynyt lääkärillä ennen matkalle lähtöä ja lääkärin mukaan A oli terve ja matkustuskuntoinen.

Vakuutuksenottaja on kertonut joutuneensa odottamaan vakuutusyhtiön päätöstä vahingon korvattavuudesta huonoissa oloissa sairaalassa 21.10.2014 ja 26.10.2014 välisenä aikana. Vakuutuksenottaja sai tiedon korvattavuudesta vasta 25.10.2014. A on vaatinut korvausta mielipahasta ja vaivasta 1000 euroa.

A oli toimittanut Vakuutuslautakunnalle raportin INR-arvoista ennen matkalle lähtöä. 19.1.2015 päivätyn raportin mukaan A:n INR-arvot vaihtelivat 29.4.2014 ja 6.10.2014 välisenä aikana välillä 1,84,1.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut 15.5.2015 päivätyssä vastineessaan, että matkahätäpalvelusta saatujen tietojen mukaan vakuutuksenottajalle ei ollut luvattu suorittaa korvausta muista kuin sairaalahoidon kuluista Roomassa. Vakuutusyhtiön mukaan verenpurkaumaa ei voida pitää uutena matkasairautena vaan ennen matkaa diagnosoidun eteisvärinän oireiluna. Ensiapuhoidon lisäksi korvausta oli suoritettu A:n puolisolle hänen matkakuluistaan, koska hänen näkökulmastaan kyseessä oli hänen kannaltaan ennalta arvaamaton tapahtuma.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutuksenottajalle tullut verenpurkauma asiassa esitetyn selvityksen perusteella uusi matkasairaus vai eteisvärinäsairauteen kuuluva oire. Asiassa on kyse myös sen arvioimisesta, oliko vakuutuksenottajalle annettu puhelimitse vakuutusyhtiötä sitova korvauspäätös matkalla syntyneistä ylimääräisistä mm. ruokailukustannuksista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

2 momentin mukaan mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 100.14 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Ehtojen kohdan 3.3.1 mukaan matkustajaturvasta korvataan vakuutuskirjassa tai -sopimuksessa määritellyllä matkalla turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman tai alkaneen matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja, siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden (1) viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai joista vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.

Matkasairauden ja matkatapaturman hoitokuluiksi katsotaan vakuutusehtojen mukaan välttämättömät ja kohtuulliset

– ylimääräiset majoituskustannukset matkan aikana

– ylimääräiset matkakustannukset etukäteen suunnitellun matkan jatkamiseksi, kuitenkin ainoastaan seuraavaan matkakohteeseen

– ulkomailla vakuutusyhtiöön soitetut, vahinkoasian hoitamiseksi tarpeelliset puhelinkulut, kuitenkin enintään 200 euroa.

Hoitokuluiksi katsotaan myös jäljempänä mainitut, matkan peruuntumisesta, keskeytymisestä tai matkalta myöhästymisestä aiheutuneet kulut.

Vakuutusehtojen kohdan mukaan 3.3.3 (Korvaus matkan keskeytyessä) mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vain sellaiset matkan keskeytymiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan, ovat korvattavia.

Matkan keskeytymisestä korvataan mm. välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset matkan aikana, ei kuitenkaan liikennevälineen kotiinkuljetuskustannuksia eikä ruokailu- tai ravintokustannuksia.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa olevan riidatonta, että hoitotoimenpiteiden syynä ollut verenpurkauma johtui INR-arvojen noususta. Vakuutuksenottaja kertoi, ettei hänellä ollut todettu verenpurkaumaa ennen matkaa. Vakuutuksenottaja oli sairastanut eteisvärinää vuodesta 1993 saakka. Vakuutuslautakunnalle toimitetun vakuutuksenottajan INR-arvoista ennen matkalle lähtöä annetun selvityksen perusteella vakuutuksenottajan veriarvot olivat hyvässä hoitotasapainossa ennen matkalle lähtöä. Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituskäytännössä on katsottu, että hyvässä hoitotasapainossa olleen kroonisen sairauden pahenemista on voitu pitää uutena matkasairautena.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vaikka vakuutetun perussairauden hoitoon käytetyn lääkkeen annosteluun tiedetään liittyvän riski verenpurkautumien muodostumisesta, ei matkalla diagnosoitu verenpurkauma ollut ehtojen tarkoittama ennen matkaa alkanut sairaus, vaan kyseessä oli vakuutusehtojen tarkoittama lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, josta ilmeni selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä mainituin perustein, että verenpurkauma oli vakuutusehtojen mukainen uusi matkasairaus. Vakuutusehtojen mukaan matkasairauden hoitokuluina suoritetaan korvausta lääkekulujen lisäksi mm. ulkomailla vakuutusyhtiöön soitetuista, vahinkoasian hoitamiseksi tarpeellisista puhelinkuluista enintään 200 euroa. Hoitokuluina suoritetaan myös korvausta matkan keskeytymisestä. Matkan keskeytymiskuluina korvataan mm. välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset matkan aikana, ei kuitenkaan ruokailu- tai ravintokustannuksia.

Vakuutuslautakunta katsoo A:n olevan oikeutettu vakuutusehtojen perusteella korvaukseen matkan keskeytymisestä aiheutuneista ylimääräisistä matka- ja majoituskuluista, jotka sisältävät hotellimajoituksen ja lento- ja taksikulut. A on oikeutettu myös korvaukseen lääkekuluista Suomessa sekä puhelinkuluista 200 euroon saakka. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutuksesta suoriteta korvausta ylimääräisistä ruokailukuluista eikä ylimääräisestä vaivasta ja mielipahasta.

Vakuutuksenottaja on ilmoittanut saaneensa vakuutusyhtiön edustajalta 21.10.2014 tiedon, jonka mukaan vakuutuksenottajalle suoritettaisiin korvaus ruokailukustannuksista. Vakuutusyhtiön mukaan matkahätäpalvelun tapahtumaselosteesta tai muusta asiassa saadusta selvityksestä ei ilmennyt, että ylimääräisiä kuluja olisi luvattu korvata.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantajan tai sen edustajan vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antamat tiedot tulevasta korvauksesta eivät sido vakuutusyhtiötä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön matkahätäpalvelulta saamaa tapahtumaselostetta uskottavana ja katsoo asiassa jääneen näyttämättä, että vakuutuksenottajalle olisi annettu puhelimitse tieto, jonka mukaan ruokailukustannukset korvataan vakuutuksenottajan matkavakuutuksesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen matkan keskeytymisestä aiheutuneista ylimääräisistä matka- ja majoituskuluista, vahinkoasian hoitoon liittyvistä puhelinkuluista sekä lääkekuluista Suomessa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen