Tapahtumatiedot
Valittaja A:lle (syntynyt 1978) oli myönnetty vakuutusyhtiöstä luoton takaisinmaksuturvat sisältävät vakuutukset 14.11.2006 sekä 29.6.2007 allekirjoitettujen vakuutushakemusten perusteella, ja vakuutukset olivat tulleet voimaan mainittuina päivinä. Vakuutuksiin oli liittynyt viiden ensimmäisen vuoden ajaksi turva tilapäisen työkyvyttömyyden ja vakavan sairauden varalta. Lisäksi vakuutuksiin sisältyi koko laina-ajan voimassa oleva henkivakuutus ja turva tapaturmaisen pysyvän haitan varalta.
A oli otettu elokuussa 2011 tutkimuksiin valkuais- ja verivirtsaisuuden vuoksi. Tutkimuksia ja selvittelyjä oli jatkettu, kunnes 18.10.2012 A:lle oli aloitettu dialyysihoito munuaisten vajaatoiminnan johdosta. A oli hakenut korvausta 14.11.2006 sekä 29.6.2007 voimaan tulleiden vakuutusten perusteella vakavasta sairaudesta.
Ehdon 9.2.4 mukaan munuaisten vajaatoiminnalla, joka siis on ehdossa määritelty vakava sairaus, tarkoitetaan vaikea-asteista palautumatonta molempien munuaisten toiminnanvajausta, jonka vuoksi on aloitettu säännöllinen dialyysihoito.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 10.12.2012. Yhtiö on todennut, että yritystoimintaa harjoittavan henkilön vakavan sairauden perusteella korvausta ei voida maksaa, koska kyseisen vakuutusturvan voimassaoloaika eli 5 vuotta vakuutuksen myöntämisestä on tullut täyteen 14.11.2011 ja 29.6.2012. A:lla oli todettu nefroottinen syndrooma elokuussa 2012, joka on johtanut munuaisen säännölliseen ja pysyvään dialyysihoitoon. Koska tähän mennessä turvat vakavan sairauden varalta olivat ehtineet päättyä, ei korvausta makseta.
Valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiasta. Vakavan sairauden toteamisaika on elokuussa 2011 eikä elokuussa 2012. Asian voi tarkistaa lääkärinlausunnosta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että A on ollut elokuussa 2011 tutkimuksissa valkuais- ja verivirtsaisuuden vuoksi. Munuaisbiopsiassa 7.9.2011 on todettu IgA nefropatia, jossa jo munuaisen yleisrakenne on häiriintynyt arpeutumisen vuoksi. Sairauskertomuksista ilmenee, että 27.9.2011 munuaisbiopsialöydöksen perusteella on todettu immunoglobuliini A:n kertyminen elimistöön, diagnoosikoodi D89.80 sekä veren ja immuunimekanismin sairauteen liittyvä munuaiskerässairaus, koodi N08.2. Sisätautilääkärin kontrollissa 15.5.2012 on todettu, että munuaisten vajaatoiminta on kehittynyt. Lokakuussa 2012 vakuutetun laboratoriokokeitten huonontumisten takia on päädytty aloittamaan dialyysihoito 18.10.2012.
Vakuutusehdon 2.2.1 mukaan vakuutuskausi päättyy varhaisimpana seuraavista ajankohdista: henkivakuutuksen ja tapaturmaisen pysyvän haitan varalta olevan vakuutuksen osalta, kun vakuutuskauden alkamisesta on kulunut 25 vuotta tai molempien vakuutettujen osalta jommankumman vakuutetun täyttäessä 75 vuotta; ja työkyvyttömyyden, työttömyyden ja vakavan sairauden varalta olevan turvan osalta, kun vakuutuskauden alkamisesta on kulunut viisi vuotta. Ehdon 9.2.4 mukaan munuaisten vajaatoiminnalla tarkoitetaan vaikea-asteista palauttamatonta molempien munuaisten toiminnanvajausta, jonka vuoksi on aloitettu säännöllinen dialyysihoito.
Yhtiön kanta asiassa on, että A on sairastunut vakuutusehdoissa mainittuun munuaisten vajaatoimintaan (ehtokohta 9.2.4), jonka vuoksi on aloitettu säännöllinen dialyysihoito 18.10.2012. Näin ollen yhtiön käsityksen mukaan vakava sairaus on todettu vasta vakuutuksen tältä varalta olevan vakuutusturvan päättymisen jälkeen. Näin ollen korvausta ei tule yritystoimintaa harjoittavan henkilön vakavan sairauden perusteella maksettavaksi.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään korvaushakemusten ja korvauspäätösten lisäksi lääketieteellisenä selvityksenä:
- B-lausunto 29.10.2012
- sairauskertomukset sisätautien osalta 28.10.2012 sekä 5.7.2011 – 24.1.2013
- kaupparekisteriote
- lainaturvahakemukset
- vakuutusehdot 15.5.2011.
Sairauskertomusmerkinnästä 15.8.2011 ilmenee, että A oli tuotu sisätautiosastolle tutkittavaksi lähetteellä merimiestarkastuksessa todetun valkuais- ja verivirtsaisuuden vuoksi. A:lle oli tämän jälkeen tehty erinäisiä tutkimuksia ja hänen munuaistensa toimintaa oli tarkasteltu erinäisissä kokeissa.
Sairauskertomuksesta 17.10.2012 ilmenee, että dialyysihoidot oli päätetty aloittaa 18.10.2012. Väliarviossa 19.10.2012 on todettu, että hemodialyysihoidot on aloitettu 19.10.2012.
Vakuutusehdot
Ehdon 9.1 mukaan, jos vakuutetulla todetaan vakuutusaikana jokin alla mainittu vakava sairaus, maksaa vakuutusyhtiö näiden vakuutusehtojen perusteella kertakorvauksen – –.
Ehdossa 9.2 luetellaan korvaukseen oikeuttavat sairaudet. Alakohdassa 9.2.4 todetaan ”munuaisten vajaatoiminta, jolla tarkoitetaan vaikea-asteista, palautumatonta molempien munuaisten toiminnanvajausta, jonka vuoksi on aloitettu säännöllinen dialyysihoito”.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla todettu yrittäjän vakavan sairauden korvausturvan vakuutusehtojen mukainen korvaukseen oikeuttava sairaustila sinä aikana, jolloin A:n vakuutuksiin alun perin sisältynyt turva vakavan sairauden varalta on vielä ollut voimassa, eli viiden vuoden kuluessa vakuutuksen ottamisesta.
Tapauksen arviointi
Ehdon 9.2.4 mukaan munuaisten vajaatoiminnalla, joka siis on ehdossa määritelty vakava sairaus, tarkoitetaan vaikea-asteista palautumatonta molempien munuaisten toiminnanvajausta, jonka vuoksi on aloitettu säännöllinen dialyysihoito.
Asiakirjojen mukaan A:lle on aloitettu munuaisten vajaatoiminnan johdosta säännöllinen dialyysihoito vasta 19.10.2012 eli siis myöhemmin kuin milloin hänen kumpikaan vakavan sairauden varalta oleva vakuutusturvansa on ollut enää voimassa.
Asian ratkaisemisen kannalta ei ole merkitystä sillä sinänsä selvällä seikalla, että munuaisten vajaatoimintaan viittaavaa oireilua ja myös sen tutkimukset oli aloitettu kummankin vakuutusturvan ollessa vielä voimassa eli elokuussa 2011. Olennaista asian ratkaisemisen kannalta kuitenkin on, että se vakuutustapahtuma, joka oikeuttaa vakavan sairauden perusteella korvaukseen, on määritelty ehdossa 9.2.4 niin, että se edellyttää säännöllisen dialyysihoidon aloittamista. Vaikka A:lla siis mitä ilmeisimmin on ollut munuaisten vajaatoimintaa jo ennen kuin hänen vakuutuksiinsa sisältyneen vakavan sairauden turvan voimassaolo on päättynyt, tuo munuaisten vajaatoiminta ei kuitenkaan ollut vielä siinä vaiheessa täyttänyt nimenomaan vakuutusehdossa 9.2.4 määritellyn vakavan sairauden kriteereitä, joissa edellytetään, että säännöllinen dialyysihoito ”on aloitettu”.
Lautakunta on ennen edellä mainittuun ratkaisuun päätymistä pohtinut myös sitä, olisiko ehtoa 9.2.4 ollut mahdollista pitää sillä tavoin tulkinnanvaraisena, että A:lla kiistatta jo vakuutusturvien voimassa ollessa todettua munuaisten vajaatoimintaa, joka sittemmin kehittyi säännöllistä dialyysihoitoa vaativaksi, olisi tullut sopimusoikeudessa yleisesti noudatettavan epäselvyyssäännön perusteella pitää korvaukseen oikeuttavana. Tarkasteltavan vakuutusehdon 9.2.4 sanamuoto on kuitenkin selvä. Vakuutusyhtiö on siinä määritellyt tarkasti ne kriteerit, joiden kaikkien tulee täyttyä, jotta korvaus munuaisen vajaatoiminnan perusteella tulisi maksettavaksi. A:n sairauden tila ei ole täyttänyt näitä kriteereitä vakuutusturvien voimassaoloaikana.
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkääviä korvauspäätöksiä ehtojen mukaisina.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA