Korvausta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

 

Yhtiö on evännyt korvauksen maksamisen katsoen, että vasemman polven kipeytyminen ei ole syy-yhteydessä 1.10.2006 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kiputilat johtuvat polvilumpion sijoiltaanmenotaipumuksesta, joka on polven rakenteellinen vika.

 

Vakuutetun huoltajat ovat tyytymättömiä yhtiön päätökseen ja pyytävät lautakunnan lausuntoa asiasta. Hoitavan lääkärin lausuntojen perusteella polvi on vaurioitunut tapaturmaisesti 1.10.2006. Tapaturma oli raju ja se oli repäissyt tukikudokset kokonaan rikki.

 

Yhtiö kiistää vaatimuksen toistaen korvauspäätöksessä mainitsemansa.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissään:

-         E-lausunnot 24.8.2005, 5.10.2006, 4.1.2007

-         leikkauskertomus 19.10.2006

-         terveydenhuollon sairauskertomusmerkinnät 17.8.2005 – 2.10.2006.

 

Asiantuntijalausunto        

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki on lausunut seuraavan.

Vakuutettu oli 12-vuotias poika, joka oli 17.8.2005 potkaissut pallosta ohi, jolloin vasen polvi oli rusahtanut ja kipeytynyt ja syyksi todettiin ilmeinen polvilumpion sijoiltaanmeno. Sijoiltaanmeno toistui runsaan vuoden kuluttua, jolloin vakuutettu oli hypännyt mättäälle ja alastulossa jalka oli luistanut. Tämän tapahtuman jälkeen polvi tähystettiin ja korjattiin, tähystyksessä nähtiin polvilumpion sisemmän nivelsiteen repeytyneen, muuten polven rakenne näytti normaalilta. Käytettävissä ei ole polven röntgenkuvia, niitä ei ehkä ole otettukaan.

 

Vastauksia kysymyksiin:

 

 

Sinänsä kuvatunlainen vammamekanismi on lievä ja lumpion sijoiltaanmeno sellaisessa, jos polven rakenteet ovat normaalit, on hyvin epätodennäköistä.

 

Tapahtuma 1.10.2006 täyttää tapaturman kriteerit, jalka lipesi märällä mättäällä ja polvilumpio muljahti taas sijoiltaan. Tämäkin vammamekanismi on kovin lievä aiheuttamaan normaalirakenteisen polven lumpion sijoiltaanmenon. Kun polvessa oli ollut jo aikaisempi sijoiltaanmeno, on polvessa täytynyt olla rakenteellinen sijoiltaanmenotaipumus, osittain aikaisemman tapaturman jäljiltä mutta myös erittäin todennäköisesti myös anatomisista olosuhteista johtuen. Ensimmäisen tapaturman jäljiltä kuvattiin lumpio erittäin liikkuvaksi. Vakuutetun iässä pituuskasvu on hyvässä vauhdissa ja sidekudos ei aina ehdi vahvistua vastaavasti.

 

Polvilumpion tavantakainen sijoiltaanmeno on tässä iässä varsin tavallinen, siihen altistavat eräät rakenteelliset tekijät, kuten korkea lumpion sijainti, pihtipolvisuus ja pehmeä sidekudos. Asiakirjoissa ei ole kuvattu tarkemmin näitä seikkoja eikä myöskään ole röntgenkuvia, joten sijoiltaanmenon syy jää arvioitavaksi vammamekanismin ja löydösten perusteella. Yleensä sijoiltaanmeno tapahtuu suoran väkivallan mekanismilla, polveen törmätään sivusta, samoin polvilumpion rusto usein lohkeaa tyypillisellä tavalla, mitä tässä ei nähty. Näin tapaturman osuutta sijoiltaanmenon aiheuttajana on pidettävä vähäisenä ja epätoden-näköisenä.

 

 

Ei.

 

 

Vakuutettua hoitanut ortopedi on antanut lautakunnalle seuraavan lausunnon.

 

Pyynnöstä todistan, ettei vakuutetulla ole todettu mitään rakenteellista vikaa hänen vasemmassa polvessaan. Polvilumpion sijoiltaanmeno liittyy epäsuoraan vammatilanteeseen, jossa polvi vääntyy ja sääri rotatoituu. Sinällänsä vamma on täysin tyyppivamma. En muista, oliko polvesta otettu röntgenkuvia, toisaalta, ne kertovat vain luisten rakenteiden kunnon, eivät esim. patellofemoraalisen ligamentin kuntoa, joka on viime aikoina todettu olevan tärkein rakenne polvilumpion sijoiltaanmenossa. Myöskin, kirurgisessa hoidossa on oleellista ko. polvilumpion ja reisiluun nivelsiteen uudelleen rakentaminen.

 

Vielä julkaisemattomassa prospektiivisessa, randomoidussa (manuscript lähetetty, Joukainen J, Huttunen, Vanamo, Lintula, Kröger, Väätäinen) aineistossa KYS:sta, jossa seurattiin yli kolmen vuoden ajan polvilumpion sijoiltaanmenoa ja niiden hoitoa kasvavilla lapsilla, todettiin, että merkittävästi enemmän polven pitkäaikaisvaivaa (uudelleen polvilumpion sijoiltaanmenoa, epävarmuuden tunnetta ja liikuntarajoitteita) jäi konservatiivisesti hoidetuilla lapsipotilailla.

 

Myös vakuutetulla on alkuun konservatiivisesti hoidettu polvilumpion sijoiltaanmeno (VIII/2005), sen jälkeen uusi sijoiltaanmeno varsin helposti (X/2006). Tämä osoittaa selkeästi sen, mitä kirjallisuudessakin korostetaan pat-fem ligamentin tärkeydestä polvilumpion stabiliteetille. Leikkauksessa todettiin ko. ligamentti revenneeksi.

 

Luustruktuurin osuus on vain niissä tapauksissa merkityksellinen, joissa on patellofemoraalisen nivelen congruenssihäiriö, toisin sanoen joko patellan muoto on tavallisuudesta poikkeava tai femurin sulcus on alikehittynyt ja sulcuskulma on yli 140 astetta. Röntgenkuvan osuutta patellan luksaatiossa on korostettu. Hoito tulee kohdistaa potilaan oireen hoitoon eikä röntgenkuvaan. Sitä paitsi, mitään yksiselitteisesti definitiivistä mittari ei ole pystytty mittaamaan patellan sijoiltaanmenotaipumukselle, vaikka niitä toki on paljon kirjallisuudessa kuvattu (SA, CA, LPT, LPA, PI, P/PT). Vakuutettu on leikkauksen jälkeen tuntenut polvensa stabiiliksi, kivuttomaksi ja pystynyt harrastamaan kaikkea mitä nuoret pojat normaalistikin tekevät.

 

Edellä kerrotun perusteella voidaan todeta, että vakuutetulla on ollut VIII/2005 polveen kohdistunut epäsuora vamma, jonka seurauksena polvilumpio tipahti pois paikoiltaan eikä silloin annettu tukihoito tuottanut riittävän hyvää tulosta. Leikkauksessa 2006 todettiin patellofemoraalinen ligamentti revenneeksi, joka korjattiin operatiivisesti. Muuta patologista tai normaalista poikkeavaa polvinivelessä ei todettu. Epäsuora vammautumismekanismi edellyttää vammaa, jossa polvilumpio tipahtaa pois urastaan ja patellofemoraalinen ligamentti katkeaa ylivenytyksen seurauksena

 

 

 

Ehdon 4.1. mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit: äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton ja vakuutetun tahtomatta sattuva.

 

Ehdon 5.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta.

 

Ehdon 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.

 

 

Korvauksenhakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on esittää näyttöä ensiksikin vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä toiseksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos hän nämä näyttää riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.

 

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

 

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

 

Lautakunta katsoo dosentti Timo Niinimäen asiantuntijalausunnon perusteella, että vakuutetulla todettu polvilumpion sijoiltaanmeno johtuu hänen polvensa rakenteellisesta sijoiltaanmenotaipumuksesta. Kuvatut tapaturmamekanismit 17.8.2005 ja 1.10.2006 ovat olleet selvästikin energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan riittämättömiä aiheuttamaan rakenteellisesti terveeseen polveen polvilumpion sijoiltaanmenoa.

 

Lautakunnalle osoitetussa hoitaneen ortopedin lausunnossa on käsitelty lähinnä vamman hoitolinjan valintaan ja hoidon toteutukseen liittyviä näkökohtia. Lausunnossa ei ole esitetty asian ratkaisemisen kannalta olennaisesta kysymyksestä, eli ensimmäisen tapaturmamekanismin riittävyydestä ja suhteesta todettuun sijoiltaanmenoon, sellaisia uusia näkökohtia, joiden johdosta asiaa olisi perusteltua arvioida toisin kuin miten dosentti Niinimäki on sitä omassa asiantuntijalausunnossaan arvioinut.

 

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA