Haku

VKL 162/15

Tulosta

Asianumero: VKL 162/15 (2015)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 25.11.2015

Lakipykälät: 20, 20 a

Vakuutusehtojen muuttaminen. Uudet rajoitusehdot. Korvausmenon muutosta koskeva peruste. Lain tulkinta.

Tapahtumatiedot

A (s. 1986) on tehnyt vuonna 2004 sairausvakuutussopimuksen. Vakuutusyhtiö ilmoitti hänelle, että 1.5.2015 alkavan vakuutusmaksukauden alusta lukien vakuutusmaksua korotetaan viidellä prosentilla ja vakuutusehtoja muutetaan korvausmenon kasvun vuoksi. Ilmoituksen liitteenä olleista vakuutusehdoista ilmeni, että sairausvakuutukseen oli otettu ehto, jonka mukaan vakuutusyhtiö voi ohjata vakuutetun tutkimukseen tai hoitoon yhtiön valitsemalle palveluntuottajalle. Lisäksi rajoitusehtoihin oli tehty lisäyksiä, laajennuksia tai muutoksia 18 kohdassa. Vakuutusehtoihin oli otettu mm. urheilurajoitus sekä suonikohju- ja kaihileikkauksia koskeva rajoitus.

Asiakkaan valitus

A pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta vakuutuksen ehtojen muuttamisesta. Hän kiinnittää huomiota ehtomuutokseen, joka koskee yhtiön oikeutta valita hoitopaikka. A:n mukaan vakuutusyhtiö ei voi yksipuolisella ilmoituksella muuttaa vakuutuksen sisältöä näin olennaisella tavalla. Lisäksi hän kiinnittää huomiota uuteen rajoitusehtoon, jonka mukaan psykoterapiakuluja ei korvata vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessa yleisiin sopimusehtoihin, joiden mukaan sillä on oikeus muuttaa vakuutusmaksuja, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on mm. vakuutuksen korvausmenon muutos. Yhtiö kertoo, että sairausvakuutusten osalta vakuutuskannan kannattavuutta on päädytty korjaamaan korottamalla vakuutusmaksua sekä tekemällä vakuutusehtoihin rajauksia. Yksittäisten ehtokohtien muutoksiin ei voida ottaa kantaa, vaan kyseessä on vakuutusmaksusta ja ehtomuutoksista koostuva kokonaisuus, jolla pyritään vaikuttamaan vakuutuskannan kannattavuuteen. Tehtyä hinnankorotusta sekä ehtomuutoksia on tarkasteltava kokonaisuutena. Ehtomuutosten yksinään odotetaan pienentävän korvausmenoa noin kuusi prosenttia.

Vastineen ja vakuutusyhtiön toimittaman vakuutusyhtiön vastuullisen matemaatikon lausuman mukaan vakuutusmaksu koostuu korvauksia varten varatusta riskimaksusta ja vakuutusten hoitamisen kustannuksia varten varatusta kustannuskuormituksesta. Sairausvakuutusten osalta hoitamisen kustannukset vastaavat kutakuinkin perittyä kustannuskuormitusta, mutta riskimaksut eivät ole olleet riittäviä maksettuihin korvauksiin nähden vuoden 2005 jälkeen. Kyseessä olevan vakuutuskannan kannattavuus on olennaisesti muuttunut.

Vastineessa olevassa taulukossa on listattu vuosittaiset riskimaksujen ja korvauksien euromäärät sekä näiden suhde vuosien 2009 ja 2014 ajalta. Riskimaksujen ja korvauksien välinen suhde on ollut 151 prosenttia vuonna 2009, 159 prosenttia vuonna 2010, 152 prosenttia vuonna 2011, 159 prosenttia vuonna 2012, 167 prosenttia vuonna 2013 ja 154 prosenttia vuonna 2014 (syyskuun loppuun saakka).

Yhtiön mukaan vuosina 2002–2005 riskimaksut riittivät kattamaan maksetut korvaukset, mutta vakuutuskannassa tapahtui voimakas muutos vuosien 2005–2008 aikana. Korvausmenossa tapahtui muutos, jota ei enää vuosien 2008 ja 2009 jälkeen voitu pitää tilapäisenä ja satunnaisena ilmiönä. Toimenpiteet maksunkorotusten valmistelemiseksi aloitettiin siten jo alkuvuodesta 2010 ja korotusten toteuttaminen aloitettiin vuoden 2011 aikana. Maksunkorotukset päätettiin toteuttaa maltillisesti, koska liian voimakkaat korotukset, joihin korvausmenon kehitys sinänsä olisi antanut aihetta, eivät välttämättä johda haluttuun kannattavuuden korjaantumiseen terveempien vakuutettujen lopettaessa vakuutuksiaan.

Yhtiön mukaan vakuutuskannan vakuutusmaksua on korotettu vahinkokehitykseen perustuen noin 13 prosenttia vuonna 2011, 5 prosenttia vuonna 2013, 15 prosenttia vuoden 2014 alusta. Loppuvuodesta 2012 tuli voimaan laki, joka kielsi sukupuolen käytön vakuutusmaksuun vaikuttavana tekijänä, mikä johti sairaskuluvakuutuksissa miehillä noin 16 prosentin vakuutusmaksun korotukseen ja naisilla vastaavaan alennukseen. Tasa-arvoistus toteutettiin määrittämällä miehille ja naisille vakuutusmaksut, joilla vakuutusmaksutulo pysyi kannan yli tarkasteltuna entisellään. Näin saatuun tulokseen lisättiin heikkoon vahinkokehitykseen perustuva 5 prosentin korotus.

Vastineen mukaan vakuutuskannan vahinkosuhde on edelleen kestämättömällä tasolla ja huomattavat kannattavuutta parantavat toimenpiteet ovat edelleen perusteltuja. Korvausmenon kasvu on ollut tehdyistä korotuksista huolimatta riskimaksujen kasvua suurempaa ja kannattavuus on pysynyt heikolla tasolla. 1.5.2015 alkaen päätettiin merkittävän hinnankorotuksen sijaan yhdistää ehtomuutoksia maltilliseen 5 prosentin hinnankorotukseen. Ehtomuutosten odotetaan pienentävän korvausmenoa noin 6 prosenttia. Kaikkiaan vakuutusmaksua on korotettu vakuutuksen voimassaoloaikana vahinkokehityksen perusteella noin 43 prosenttia, kun vuonna 2015 voimaan tuleva hinnankorotus huomioidaan. Muu osa A:n vakuutusmaksun kehityksestä on perustunut vuoden 2012 lopulla voimaan tulleen lain lisäksi vakuutetun iän kasvuun ja vakuutussopimuksen mukaiseen indeksikorotukseen. Toimenpiteiden ei arvioida nostavan vakuutuskantaa voitolliseksi jatkuvasti kasvavan korvausmenon vuoksi. Ehtomuutokset on toteutettu kokonaisuutena ja niin, että vakuutukseen on jäänyt sairausvakuutukselle tavanomainen turva. Vakuutus toimii edelleen turvana siinä, mihin kyseinen tuote on oleellisesti tarkoitettu, eli turvana sairastumisien ja tapaturmien varalta ja korvaa näiden tavanomaisen hoidon.

Vakuutusyhtiön mukaan ilman omavastuuta myönnettävä tuote on osoittautunut korvausmenon hallinnan näkökulmasta haastavaksi. Vakuutuksellinen elementti on vähäinen ja myös yksityisten lääkäripalvelujen jatkuvasti lisääntyvä tarjonta lisää korvausmenoa. Koko vakuutuskannan irtisanominen olisi äärimmäinen toimenpide korvausmenon hallitsemiseksi. Vakuutusyhtiön mukaan se on päättänyt lopettaa tuotteen myynnin sekä minimoida tulevat tappiot maltillisten maksunkorotusten ja lievien ehtomuutosten avulla. Toimenpiteitä jatketaan tarvittaessa myös tulevina vuosina.

Ehtokohdalla, jonka mukaan vakuutusyhtiö voi ohjata vakuutetun tutkimukseen tai hoitoon yhtiön valitsemalle palveluntuottajalle, on haluttu varata mahdollisuus toiseen hoitolaitokseen ohjaamiselle silloin, kun sen katsotaan jostain ennalta määrittämättömästä syystä olevan tarpeellista ja vakuutetun edun mukaista parhaan hoitotuloksen saavuttamiseksi.

Vakuutusyhtiön mukaan sillä on vakuutussopimuslakiin ja vakuutusehtoihin perustuen oikeus korvausmenon kehityksen vuoksi nostaa sairausvakuutuksen vakuutusmaksua sekä tehdä ehtomuutoksia. Muutosten yhteisvaikutuksella pyritään parantamaan vakuutuskannan kannattavuutta. Toimenpiteisiin on päädytty vaihtoehtona koko vakuutuskannan irtisanomiselle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Vakuutusyhtiö on korottanut sairausvakuutuksen vakuutusmaksua ja lisännyt vakuutusehtoihin rajoitusehtoja. Muutosten perusteeksi vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvausmenon kehityksen. A on tyytymätön ehtomuutokseen. Vakuutusyhtiön mukaan maksunkorotus ja ehtomuutokset ovat perusteltuja.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 7 mukaan [vakuutusyhtiöllä] on oikeus muuttaa vakuutusmaksuja, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja, jos muutoksen syynä on

- uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys,

- ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos (esimerkiksi kansainvälinen kriisi tai poikkeuksellinen luonnontapahtuma) tai

- vakuutuksen korvausmenon muutos.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 7.2 mukaan vakuutusmaksun laskuperusteita voidaan muuttaa korkeintaan muutoksen perustetta vastaavasti. Lisäksi [vakuutusyhtiöllä] on oikeus tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön.

Vuonna 2002 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 1.4 mukaan sairaanhoitokuluina korvataan

- kohtuulliset maksut lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön vakuutetulle suorittamista toimenpiteistä,

- sairaalan hoitopäivämaksut vakuutuksessa voimassaolevaan päivittäiseen enimmäismäärään saakka,

- lääkärin sairauden tai vamman hoitoon määräämät, viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet,

- kustannukset tapaturman aiheuttamien hammasvammojen hoidosta,

- kustannukset tapaturman aiheuttamien vammojen plastiikkakirurgisista hoitotoimenpiteistä ja

- kulut psykoterapiasta, jonka on antanut psykiatri tai erityistason koulutuksen saanut psykoterapeutti. Näitä kuluja korvataan kuitenkin vain yhdeltä hoitojaksolta, jonka pituus voi olla enintään kaksi vuotta hoidon alkamisesta.

Vuonna 2002 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata

- muualla kuin Suomessa tehdystä tutkimuksesta tai annetusta hoidosta aiheuttaneita sairaanhoitokuluja,

- fysikaalista tai siihen rinnastettavaa hoitoa,

- näöntarkastuksia, silmä- tai piilolasien hankkimista taikka taittovirheen korjaamista leikkauksella,

- terveystarkastuksia, ennaltaehkäiseviä hoitoja, rokotuksia tai lääkityksiä,

- pelkästään tai ensisijaisesti elämän laadun tai ulkomuodon parantamiseen, esimerkiksi erektiohäiriön tai liikalihavuuden vuoksi, tarkoitettuja hoitoja tai lääkkeitä,

- homeopaattisia tai antroposofisia valmisteita taikka rohdos-, vitamiini-, kivennäisaine- tai ravintovalmisteita,

- sidetarpeita, lääkinnällisiä välineitä tai muita apuvälineitä taikka tekojäseniä,

- hampaisiin tai purentaelimiin kohdistuneita hoitotoimenpiteitä muun kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi,

- plastiikkakirurgisia hoitotoimenpiteitä muun kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi,

- rintojen pienennys- tai suurennusleikkausta eikä rasvaimua,

- matka- tai yöpymiskuluja,

- kylpylä- tai kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksuja,

- sellaisia kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan, eikä

- muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu kohdassa 1.4.

Vuonna 2002 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan korvausta ei makseta myöskään, jos

2.2.1 kysymyksessä on raskaudentila tai synnytys, raskauden keskeyttäminen tai ehkäisy taikka lapsettomuuden hoito,

2.2.2 hoidon syynä on alkoholin tai lääkeaineiden väärinkäyttö taikka huumeiden käyttö,

2.2.3 kysymyksessä on vamma, joka on aiheutunut purtaessa hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinenkin tekijä,

2.2.4 vakuutettu on aiheuttanut sairautensa tai vammansa tahallisella teolla tai, jos

2.2.5 vakuutetun sairaus tai vamma on aiheutunut

- vakuutetun osallistumisesta ulkomailla tapahtuvaan sotaan tai aseelliseen selkkaukseen tai palvelusta kansainvälisissä rauhanturvaamis- tai niihin liittyvissä tehtävissä tai

- ydinvastuulaissa kuvatusta ydinvahingosta riippumatta siitä, missä ydintapahtuma on sattunut.

Vuonna 2015 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 1.5 mukaan [vakuutusyhtiö] voi ohjata vakuutetun tutkimukseen tai hoitoon [vakuutusyhtiön] valitsemalle palveluntuottajalle.

Vuonna 2015 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan sairaanhoitokuluina ei korvata

- muualla kuin Suomessa tehtyä tutkimusta tai annettua hoitoa,

- lääkärintodistuksista tai -lausunnoista taikka muista selvityksistä aiheutuneita kuluja,

- fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai niihin rinnastettavaa hoitoa tai fysioterapeuttisia tutkimuksia,

- sidetarpeita, lääkinnällisiä välineitä tai muita apuvälineitä taikka tekojäseniä,

- terapiahoitoja, kuten puhe-, psyko- tai toimintaterapiaa eikä neuropsykologista kuntoutusta tai näihin verrattavaa hoitoa tai kuntoutusta. Vakuutuksesta ei korvata myöskään terapiahoitoihin liittyviä tutkimuksia.

- näöntarkastuksia, silmä- tai piilolasien hankkimista taikka taittovirheen korjaamista leikkauksella, harmaakaihin tai jälkikaihin tutkimuksia tai korjaamista

- terveystarkastuksia tai, määräaikaistarkastuksia, ennaltaehkäiseviä hoitoja, rokotuksia tai lääkityksiä, eikä myöskään tutkimuksia, jotka tehdään ilman vakuutetun sairausoireita

- ulkomuodon parantamiseen tarkoitettuja hoitoja tai leikkauksia

- liikalihavuuden tai voimakkaan laihtumisen hoitoa, kuten laihdutusleikkauksia tai ylimääräisten ihopoimujen hoitoa

- silmäluomiin tai kulmakarvojen alueeseen kohdistuvaa leikkaushoitoa

- gynekologisia terveystarkastuksia tai vaihdevuosioireiden hoitoa

- seksuaalitoimintojen häiriöiden, kuten erektiohäiriön ja ennenaikaisen siemensyöksyn hoitoa

- suonikohjujen tai alaraajojen laskimovajaatoiminnan hoitoa

- luomen poistoa

- kuorsauksen hoitoa, ellei kysymyksessä ole varmistetun uniapnean hoito

- nikotiiniriippuvuuden hoitoa

- homeopaattisia tai antroposofisia valmisteita taikka rohdos-, vitamiini-, kivennäisaine- tai ravintovalmisteita, hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto- tai rohdosvalmisteita, luontaistuotteita, vitamiinivalmisteita, antroposofisia tai homeopaattisia valmisteita

- hampaisiin tai purentaelimiin kohdistuneita tutkimus- tai hoitotoimenpiteitä muun kuin tapaturman aiheuttaman vamman hoitamiseksi,

- rintojen pienennys- tai suurennusleikkausta,

- matka- tai yöpymiskuluja,

- kylpylä- tai kuntoutuslaitoksen hoitopäivämaksuja,

- sellaisia kuluja, joita vakuutettu ei itse joutuisi hoidostaan maksamaan, eikä

- muitakaan sellaisia kuluja, joita ei ole mainittu kohdassa 1.4.

Vuonna 2015 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan korvausta ei makseta myöskään, jos

- kysymyksessä on raskaudentila, tai synnytys, raskauden keskeyttäminen, tai ehkäisy taikka lapsettomuuden tutkimus tai hoito, tai näihin liittyvä komplikaatio

- hoidon syynä on alkoholin tai lääkeaineiden väärinkäyttö taikka huumeiden käyttö,

- kysymyksessä on vamma, joka on aiheutunut purtaessa hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinenkin tekijä,

- vakuutettu on aiheuttanut sairautensa tai vammansa tahallisella teolla,

- vakuutetun vamma on syntynyt urheiluliiton tai seuran järjestämässä kilpailussa, ottelussa tai näitä varten järjestetyissä harjoituksissa tai harjoitusohjelmaan sisältyvässä muussa harjoittelussa tai, jos

- vakuutetun sairaus tai vamma on aiheutunut siitä, että vakuutettu on osallistunut sotaan tai aseelliseen selkkaukseen ulkomailla tai palvellut kansainvälisissä rauhanturvaamis- tai niihin liittyvissä tehtävissä tai

- sairaus tai vamma on aiheutunut ihmisiä joukoittain tuhonneen tai vahingoittaneen, ydinreaktioon perustuvan aseen tai laitteen äkillisestä vaikutuksesta

Asian arviointi

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. A:n vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen perusteella vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa laskuperusteita, vakuutusehtoja ja muita sopimusehtoja muun muassa, jos muutoksen syynä on korvausmenon muutos.

Sopimuksen muuttamista koskevat käytännöt ovat poikkeus sopimustoiminnassa vallitsevasta pääsäännöstä, jonka mukaan sopimuksen sisältö on pysyvä. Muuttamista koskevat käytännöt liittyvät kestosopimuksissa yleensä tilanteisiin, joissa olosuhteet ovat muuttuneet sopimuksen päättämistilanteen olosuhteista ilman, että muutoksia olisi voinut ennakoida. Vakuutuksenantajalla on vakuutussopimuslaissa varattu yksipuolinen oikeus tehdä muutoksia vakuutussopimukseen yksilöityjen perusteiden täyttyessä.

Vakuutusyhtiö on määritellyt tämän vakuutussopimuksen vakioehtoihin ne perusteet, joiden täyttyessä vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja muita vakuutusehtoja. Yhtiö on sopimusehdoissa varannut oikeuden muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja korvausmenon muutoksen perusteella.  Vakuutusehtojen mukaan laskuperusteita voidaan muuttaa korkeintaan muutoksen perustetta vastaavasti.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan selvittänyt korvausmenon muutosta. Vastineen mukaan vuosina 2002–2005 riskimaksut riittivät kattamaan maksetut korvaukset, mutta vuoteen 2009 mennessä korvausmeno oli noussut olennaisesti riskimaksuja korkeammaksi. Tuolloin riskimaksujen ja korvauksien suhde oli 151 prosenttia. Riskimaksujen ja korvauksien suhde on selvityksen mukaan vuosina 2009–2014 vaihdellut 151 prosentista 167 prosenttiin. Vakuutusyhtiö on korottanut vakuutusmaksua korvausmenon kehitystä koskevalla perusteella 13 prosenttia vuonna 2011. Vakuutusmaksua on korotettu viisi prosenttia vuonna 2013 ja 15 prosenttia vuonna 2014. Yhtiön mukaan vakuutusmaksua on korotettu vakuutuksen voimassaoloaikana korvausmenon muutoksen perusteella 43 prosenttia, kun mukaan luetaan vuonna 2015 tehty hinnankorotus.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on tehnyt maksunkorotuksen lisäksi vakuutusehtoihin useita muutoksia. Yhtiö on uudistetuissa ehdoissa varannut itselleen oikeuden ohjata vakuutettu tutkimukseen tai hoitoon vakuutusyhtiön valitsemalle palveluntuottajalle. Aikaisemmin vakuutetun mahdollisuutta valita käyttämänsä palveluntuottaja ei ollut sopimusehdolla rajoitettu. Vakuutetun oikeutta valita terveyspalveluissa käyttämänsä palveluntuottaja voidaan erityisesti henkilövakuutussopimuksissa pitää olennaisena sopimuksen sisältönä.

Edellä todetun lisäksi uusissa sopimusehdoissa on rajoitettu vakuutuksen korvauspiiriä useilla uusilla rajoitusehdoilla. Urheilukilpailujen ja kilpaurheiluun liittyvän harjoittelun yhteydessä syntyneet vammat on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Lisäksi ehtoihin on otettu mm. terapiahoitoja, eräitä kaihileikkauksia, silmäluomien leikkaushoitoja, suonikohjujen tai alaraajojen laskimoiden hoitoja ja luomien poistoja koskevat rajoitukset.

Uusiin sopimusehtoihin otettujen rajoitusten täsmällinen vaikutus on pääosin riippuvainen yksittäisen vakuututetun terveydentilasta ja hänen tulevaisuudessa kohtaamiensa sairauksien ja vammojen laadusta. Tarkasteltaessa muutoksia keskimääräisen vakuutetun näkökulmasta voidaan kuitenkin havaita, että vakuutussopimuksen sisältöön on tässä tapauksessa tehty samassa yhteydessä poikkeuksellisen paljon muutoksia. Lisäksi Vakuutuslautakunta kiinnittää erityisesti huomiota siihen, että yhtiö on ehtomuutoksella varannut itselleen oikeuden ohjata vakuutettu tutkimukseen tai hoitoon vakuutusyhtiön valitsemalle palveluntuottajalle. Tätä ja muita ehtomuutoksia kokonaisuutena tarkasteltaessa vakuutussopimuksen sisältö on muuttunut olennaisella tavalla.

Vakuutussopimuslaissa vakuutusyhtiölle on varattu oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella. Tässä tapauksessa perusteeksi on ilmoitettu korvausmenon muutos. Vakuutusehdot eivät sanamuotonsa nojalla rajoita sitä, kuinka laajoja sopimusehtojen sisältöä koskevia muutoksia vakuutusyhtiöllä on oikeus kyseisen perusteen nojalla tehdä vakuutussopimukseen.

Suomalaisessa vakuutuskäytännössä on noudatettu menettelyä, jossa sairausvakuutussopimuksen sisällön olennaisesti muuttuessa muutosta ei ole toteutettu ilmoitusmenettelyllä, vaan sopimuksen jatkaminen uudistetuin ehdoin on edellyttänyt asiakkaalta nimenomaista tahdonilmaisua. Tämä vastaa myös sopimusoikeudessa vallitsevaa käytäntöä, jonka mukaisesti uuden sopimuksen solmiminen edellyttää molempien sopijapuolten hyväksyvää nimenomaista tahdonilmaisua. Tämä Suomessa voimassa oleva sopimusoikeus huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutussopimuslain 20 a §:n ja tarkasteltavien sopimusehtojen sisältö ei oikeuta vakuutusyhtiötä tekemään ilmoitusmenettelyllä vakuutussopimukseen sellaista kokonaismuutosta, jonka seurauksena koko vakuutussopimuksen sisältö muuttuisi olennaisella tavalla.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta tehdä nyt toteutettua laajaa ja sopimuksen sisältöä olennaisesti muuttavaa ehtomuutoskokonaisuutta ilmoitusmenettelyllä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön tekemiä ehtomuutoksia tehottomina.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ilmoitusmenettelyllä tekemiä sopimusehtojen muutoksia tehottomina.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuvat puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth ja Kummoinen. Eri mieltä olevien jäsenten Lehti ja Niklander lausunto on liitteenä.  

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti (eri mieltä)

Niklander (eri mieltä)

 

Liite ratkaisusuositukseen VKL 162/15, jäsenten Lehti ja Niklander eriävä mielipide:

Olemme samaa mieltä Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen perustelujen neljän ensimmäisen kappaleen osalta. Sopimusehtojen muutosten tehokkuuden osalta toteamme seuraavan.

Vakuutusyhtiön mukaan vuosina 2002–2005 riskimaksut riittivät kattamaan maksetut korvaukset. Vakuutusyhtiön esittämän selvityksen huomioiden vuoteen 2009 mennessä korvausmeno oli kuitenkin noussut olennaisesti riskimaksuja korkeammaksi. Selvitys osoittaa, että kysymys ei ole tilapäisestä muutoksesta, vaan riskimaksujen ja korvauksien suhde on vuosina 2009–2014 vaihdellut 151 prosentista 167 prosenttiin. Vakuutusyhtiö on selvittänyt, että vakuutuksen korvausmeno on muuttunut olennaisesti.

Uusiin sopimusehtoihin otettujen rajoitusten täsmällinen vaikutus on pääosin riippuvainen yksittäisen vakuutetun terveydentilasta ja hänen tulevaisuudessa kohtaamiensa sairauksien ja vammojen laadusta. 

Vakuutussopimuslaissa vakuutusyhtiölle on varattu oikeus muuttaa vakuutus-maksua ja muita sopimusehtoja vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella. Tässä tapauksessa perusteeksi on ilmoitettu korvausmenon muutos. Vakuutusehdot eivät rajoita sitä, kuinka laajoja sopimusehtojen sisältöä koskevia muutoksia vakuutusyhtiöllä on oikeus kyseisen perusteen nojalla tehdä vakuutussopimukseen. Muutosperusteiden täyttyessä muutokset voivat olla merkittäviäkin.

Siltä osin, kun vakuutusyhtiö on varannut itselleen oikeuden ohjata vakuutettu tutkimukseen tai hoitoon valitsemalleen palveluntuottajalle toteamme, että sairauskuluvakuutuksia on vakiintuneesti myyty ja markkinoitu sillä ajatuksella, että vakuutetulla on oikeus itse valita käyttämänsä palveluntuottaja. Vasta viime aikoina markkinoille on tullut sairauskuluvakuutustuotteita, joissa yhtiö on varannut itselleen oikeuden rajoittaa käytettäviä palveluntuottajia. Tästä syystä katsomme, että vakuutusyhtiön nyt tekemä muutos, jolla se on varannut oikeuden määrätä vakuutetun käytettävissä oleva palveluntuottaja, muuttaa vakuutussopimuksen luonteen toisenlaiseksi alkuperäiseen verrattuna.  Näillä perusteilla katsomme, että ehtomuutos, jolla vakuutusyhtiö on varannut itselleen oikeuden ohjata vakuutettu tutkimukseen tai hoitoon vakuutusyhtiön valitsemalle palveluntuottajalle, ei ole tullut tehokkaasti voimaan. Sen sijaan vakuutusmaksun korotuksen ja korvauspiiriin tehtyjen rajoitusten osalta katsomme, että ne ovat tulleet tehokkaasti voimaan.

Vakuutuslautakunta on ratkaisussaan katsonut, ettei kyseisiä laajoja ja sopimuksen sisältöä olennaisesti muuttavaa ehtomuutoskokonaisuutta saisi toteuttaa ilmoitusmenettelyllä. Ilmoitusmenettelyn osalta toteamme, että vakuutussopimuslain 20 a §:n vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Koska vakuutusyhtiö on näyttänyt, että sillä on lain ja sopimusehtojen mukainen oikeus muuttaa vakuutuksen vakuutusmaksua ja vakuutuksen korvauspiiriä katsomme, että ilmoitusmenettely on ollut lain mukainen.

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia