Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1950) oli vahinkoilmoituksen mukaan 11.3.2013 alakertaan tullessaan astunut huonosti rapulle ja liukunut raput alas, jolloin hän oli loukan­nut alaselkänsä, ja tuntemuksia oli ollut kaulaan asti. Vakuu­tettu on tarkentanut vahinkokuvausta 13.5.2013 päivätyssä kirjeessä ja kertonut, että hän oli ollut tulossa portaita alaspäin, kun jalka oli luistanut ja hän oli lähte­nyt putoamaan. Hän oli ensin kohonnut ylöspäin ja sitten retkahtanut koko painolla selälleen, ja kä­det olivat le­vinneet sivuille. Raput olivat osuneet alaselän, selän keskiosan ja ol­kapäiden kohdalle, ja pää oli retkahtanut tyhjän päälle. Sen jälkeen vakuutettu oli lähte­nyt liuku­maan portaita alas ja törmännyt alhaalla lapsiport­tiin lyöden siihen pol­vensa. Hän oli loukannut alaselkänsä ja nis­kan seu­dun. Särky oli ollut pu­toamisen jäl­keen niin kova, että vakuutettu oli mennyt shokkiin. Siinä vaiheessa kipu oli ollut joka paikassa, eikä sitä ollut pysty­nyt erit­telemään.

Vakuutettu on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista ja päivärahakorvausta vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiö on maksanut hoitokuluja ja päivärahakorvausta 7.6.2013 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta korvaukset on evätty, koska yhtiön mukaan vakuutetun oikeassa olkapäässä todettujen kiertäjäkalvosimen ja nivelkapselin vaurioiden syynä ovat rappeumamuutokset, jotka ovat heikentäneet olkapään kestokykyä ottaa vastaan tapaturmavaikutuksia.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö maksaa hänelle päivärahakorvauksen 30.9.2013 saakka. Vakuutetulle tuli tapaturmassa monenlaisia vammoja, eikä hän osannut vahinko­ilmoitusta tehdessään kuvata kivun paikantumista. Vähitellen kovimmat kivut keskittyivät alalannerankaan, oikeaan olkapäähän ja niskaan. Sairauslomaa kirjoi­tettiin 30.9.2013 asti. Vakuutettu on käynyt myös fysikaalisessa hoidossa ja mak­sanut sen itse, koska vakuutusyhtiölle ei ole kuulunut mikään.

Vakuutetun olkapäässä ei ole ollut aikaisemmin mitään oireita. Vakuutettua hoi­tanut ortopedi on tulkinnut olkapäästä otettua magneettikuvaa siten, että olka­pää on meinannut lähteä sijoiltaan ja siitä ovat aiheutuneet kuvassa näkyvät re­peämät ja vau­riot. Olkanivel on kuitenkin pyörähtänyt takaisin paikalleen, minkä takia lääkärit voivat tulkita kuvia eri tavoin.

Vakuutetulla on edelleen olkapäävamma, vammoja kaulassa, niskassa ja ylävar­talossa sekä ikään kuin puristava vanne kaulan ympärillä. Vakuutetun lukuisista pyynnöistä huolimatta kaularanka kuvattiin vasta vuoden kuluttua tapaturmasta. Kuvauksessa löydettiin jonkinastein­en vamma, ja vakuutettu on käynyt hermora­tatutkimuksessa. Niskan ja kaulan tutki­mukset jatkuvat edel­leen. Vakuutetun vatsa on mennyt huonoon kuntoon särkylääkkeiden syömisestä ja vaatii tähys­tyksen. Vakuutettu on kärsinyt myös unettomuudesta, johon osasyynä on ollut asian ai­heuttama stressi. Olkapään osalta on kovan omatoimisen kuntoutuksen ansiosta päästy hy­vään tulokseen. Vakuutettu oli aikaisemmin täysin terve ja toi­mintakykyinen. Tapaturman jälkeen kivut ovat jääneet päivittäisiksi ja pysyviksi.

Vakuutettu on lisäksi ilmoittanut, että hänellä on yhtiössä matkavakuutus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että tapaturman jälkeistä ensimmäis­tä lääkärikäyntiä koskevassa sairauskertomuksessa 12.3.2013 ei ole mainintaa ol­kapäästä. Oikea olkapää mainitaan ensimmäisen kerran sairauskertomuksessa 18.3.2013. Yhtiön mukaan viive olkapään osalta hoitoon hakeutumisessa osoit­taa, ettei olkapäähän ole tullut suoraa, voimakasta iskua. Ultraääni- ja magneet­titutkimuksissa vakuutetun oikeassa olkapäässä on todettu lähinnä ikään liittyvää rappeumaa ja pitkäaikaisen olkapäävaivan aiheuttamaa jänneärsytystä sekä van­ha kiertäjäkalvosimen vaurio. Nämä ovat sairausperäisiä muutoksia, joiden ai­heuttamia kuluja ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Tapaturmasta ai­heutuneen oikean olkapään ruhjeen osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta sekä työkyvyttömyydestä on tullut riittävästi korvatuksi 7.6.2013 mennessä.

Vakuutusyhtiö on lisäksi todennut, että vakuutetulla 20.3.2014 todettu kaularan­gan vähäinen liukuma ei ole syy-yhteydessä 11.3.2013 sattuneeseen tapatur­maan. Tapaturmasta korvattavan kaularangan venähdystasoisen vamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi muutamassa viikos­sa. Myöskään särkylääkkeiden syömisen aiheuttama tähystyksen tarve ei ole syy-yh­teydessä tapaturmaan.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut pyytäneensä vakuutetulta lisätietoja matkavahin­gon käsittelyä varten.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutettua koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 12.3.2013 - 24.3.2014.

Ensimmäisen lääkärikäynnin 12.3.2013 sairauskertomusmerkinnän mukaan va­kuutettu liukastui portaita alaspäin tullessaan, kaatui selälleen, tuli useamman portaan alas, löi takapuolen, selän ja niska retkahti. Kipu kehittyi päivän mittaan. Kaularangan liikkeet olivat normaalit, aristus oli kaulan sivulla lihasalueella.

Kontrollikäynnin 18.3.2013 sairauskertomusmerkinnässä mainitaan, että eniten kipua on oikeassa olkapäässä, särkyä ja liikerajoitusta. Aikaisemmin olkapäässä ei ole ollut vaivoja eikä kuvauksia. Kaularanka ei arista tunnusteltaessa.

Oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa 19.3.2013 on todettu jänneärsytystä ja pieniä osittaisia repeämiä. Supraspinatusjänne on lisäksi paksuhko. Sijoiltaanme­noa ei ole todettu.

E-lääkärinlausunnon 20.5.2013 mukaan oikeassa olkapäässä on kovaa särkyä ra­situksen jälkeen. Kaularangassa on kosketteluarkuutta.

Oikean olkapään magneettitutkimuksessa 7.6.2013 on todettu supraspinatusjän­teen osittainen repeämä sekä jännetulehdusta ja jänneärsytystä. Lisäksi on to­dettu osittaisia repeämiä muissakin jänteissä sekä rustovauriota ja lihassurkastu­maa.

Kaularangan röntgentutkimuksessa 24.3.2014 on todettu vähäinen 4/5 nikama­välin liukuma, joka voi liittyä myös rappeumaan.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, orto­pedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja on lausunnossaan todennut, että kiertäjäkalvosimen repeämä terveessä olkapäässä vaatii voimakkaan vammaenergian, kuten olkanivelen sijoiltaanme­non tai käden varaan hankalasti roikkumaan jäämisen. Tällaista vammaa ei va­kuutetulla ole kuvattu. Lääkärinlausunnossa 14.6.2013 diagnoosiksi on vaihdettu olkanivelen sijoiltaanmeno, mutta sellaista ei kuitenkaan voida tapaturmatieto­jen perusteella todentaa. Vakuutetun olkapään ja niskan kipeytyminen vasta pari päivää tapahtuman jälkeen viittaa siihen, ettei niihin ole kohdistunut ruhje- tai venähdystasoista vammaa voimakkaampaa vauriota.

Vakuutetulle tehdyissä olkapään ultraääni- ja magneettitutkimuksissa on todettu lähinnä rappeumape­räisiksi sopivia vaurioita kiertäjäkalvosimen jänteissä sekä rustovauriota nivelpin­nalla. Ultraäänitutkimuksessa todetut vähäiset, kolmen millimetrin kokoiset osittaiset repeämät sopivat parhaiten rappeumaperäisiksi, samoin todettu rusto­vaurio ja jänneärsytykseen liittyvät jännepaksuuntumat. Kaularangan röntgenku­vaus on tehty vasta vuoden kuluttua tapaturmasta, eikä siinä ole voitu osoittaa selvää vammamuutosta.

Vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneet ruhjevammat ovat yleisen lääketieteelli­sen tietämyksen perusteella parantuneet 6-8 viikon kuluessa, minkä jälkeen oi­reet ovat sairausperäisiä. Vakuutetun työkyvyttömyyden voidaan lääketieteelli­sen tietämyksen perusteella katsoa aiheutuneen 11.3.2013 sattuneesta tapatur­masta tulleista vammoista 7.6.2013 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun olkapään ja niskan oireet ja niistä ai­heutunut työkyvyttömyys syy-yhtey­dessä 11.3.2013 sattuneeseen tapaturmaan vai onko niiden katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista sai­rausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voi­massa ollessa sattuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vakuu­tustapahtumia.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vi­kaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikutta­neet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen pa­ranemisen pitkitty­miseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tie­tämyksen pe­rusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.4.1 mukaan vamman aiheuttamasta työkyvyttömyy­destä maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn me­netystä vastaava osa siitä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoi­hin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaik­kea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuva­tun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistet­tuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu kaatui 11.3.2013 portaissa ja loukkasi alaselkän­sä sekä niskan seu­dun. Myöhemmin kipua oli myös oikeassa olkapäässä. Vakuu­tetulla todettiin 7.6.2013 tehdyssä magneettitutkimuksessa olkanivelen kiertäjäkalvosimen osit­tainen repeämä.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosi­men kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtu­mien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50­-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suu­reksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oi­reita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeu­man olemassaoloa ei voida sulkea pois.

Tapahtumakuvauksen perusteella vakuutetun olkapäähän ei ole kohdistunut sel­laista voimakasta vammaenergiaa, ku­ten olkanivelen sijoiltaanme­noa tai käden varaan roikkumaan jäämis­tä, joka voisi aiheuttaa terveen kiertäjäkal­vosimen re­peämän. Lääkärinlausun­nossa 14.6.2013 diagnoosiksi on merkitty ol­kanivelen si­joiltaanmeno, mutta asiantuntijalääkärin mukaan sellaista ei voida tapaturmatie­tojen perusteella to­dentaa. Lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturmamekanis­mi sopii aiheuttamaan olkapäähän lähinnä ohimenevän ruhje- tai venähdystyyp­pisen vamman, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen perus­teella paranee 6-8 viikossa.

Ensimmäistä tapaturman jälkeistä lääkärikäyntiä koskevassa sairauskertomus­merkinnässä 12.3.2013 ei ole mainintaa olkapäästä. Olkapään oireita on kuvat­tu en­simmäisen kerran kontrollikäynnillä 18.3.2013, eli viikon kuluttua tapatur­masta. Viive olkapään osalta hoitoon hakeutumisessa tukee osaltaan sitä johto­päätöstä, ettei olkapäähän on aiheutunut voimakkaampaa vauriota kuin venähd­ys- tai ruhjetyyppinen vamma.

Vakuutetulle tehdyissä olkanivelen ultraääni- ja magneettitutkimuksissa on to­dettu pieniä osittaisia repeämiä, rustovauriota ja jänneärsytykseen liittyvää jän­nepaksuuntumaa, jotka ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rappeu­maperäisiä vaurioita. Lauta­kunnan käsityksen mukaan nämä tapaturmasta riip­pumattomat sairausperäi­set tekijät ovat olennaisesti myötävaikuttaneet olka­pään oireilun pitkittymiseen ja siitä aiheutuneeseen työ­kyvyttömyyteen.

Vakuutetun niskan retkahdus mainitaan sairauskertomusmerkinnässä 12.3.2013. Tuolloin tehdyssä tutkimuksessa kaularangan liikkeet olivat normaalit, ja aristus­ta oli kau­lan sivulla lihasalueella. Kontrollikäynnillä 18.3.2013 kaularanka ei enää aristanut tunnustel­taessa. Kaularangan röntgenku­vaus on tehty vasta vuoden kuluttua tapaturmas­ta, eikä siinä ole todettu selviä vamma­muutoksia, vaan vä­häistä 4/5 nikama­välin liukumaa, joka voi liittyä myös rappeu­maan.

Vakuutetun kuvaama ta­paturmamekanismi, portaissa kaatumisen yhteydessä ta­pahtunut niskan retkah­dus, sopii aiheut­tamaan kaularankaan ve­nähdystasoisen vamman, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella paranee 6-8 vii­kossa. Niskan pitkitty­neen oireilun on katsottava aiheutuneen ta­paturmasta riip­pumattomista sai­rausperäisistä teki­jöistä.

Edellä mainituilla perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetun olkapään ja nis­kan pitkittynyt oireilu ja siitä aiheutunut työkyvyttömyys eivät ole lääketieteelli­sessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan. Vakuutuslautakunta ei suo­sita li­säkorvausta 7.6.2013 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander