Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1953) kaatui 11.6.2011 kyljelleen kivetyksellä kompastuessaan. Hän oli tuntenut kovaa kipua rintakehässä ja kaularangassa. Vakuutetulle oli aiheutunut migreenityyppistä päänsärkyä, jonka takia hän hakeutui lääkäriin 28.6.2011. Vakuutetulle tehtiin aivojen ja kaularangan magneettitutkimukset 19.7.2011. Hänellä todettiin vasemman vertebraliksen dissekaatio eli niskavaltimon repeämä sekä sattumalöydöksenä vasemmalla AV-malformaatio eli verisuoniepämuodostuma.
Vakuutusyhtiö on maksanut lautakuntamenettelyn kuluessa pysyvän haitan korvauksen haittaluokan kolme (3) mukaisesti. Lisäksi vakuutusyhtiö maksoi poliklinikka- ja sairaalamaksuja sekä lääkekuluja. Särkylääkkeiden osalta vakuutusyhtiö maksoi päätöksen mukaan korvausta Lyrica- (30.6.17.8.2011), Burana- (3.5.2012) ja Panadol-valmisteista (3.12.2012).
Asiakkaan valitus
Vakuutetun valituksen mukaan pysyvä haitan haittaluokka tulisi määrittää huomattavasti korkeammaksi. Lisäksi hän vaatii korvausta käytössä olevista lääkärin määräämistä särkylääkkeistä (Panadol Forte, Burana ja Paratabs) ja oikeudenkäyntikuluista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että haittaluokan kolme mukainen korvaus on myönnetty pysyvien niskakramppien aiheuttaman pysyvän haitan perusteella. Uusimmassa 7.4.2014 yhtiölle toimitetussa lausunnossa ei ole yhtiön mukaan mitään uutta tietoa kaularangan venähdyksen ja niskavaltimon repeämän tai näiden tilojen seurauksena syntyneiden niskakramppien osalta. Vakuutettu ei ole myöskään esittänyt, mikä haittaluokka hänen tai hoitavan lääkärin näkemyksen mukaan olisi perusteltu tapaturmavamman aiheuttaman pysyvän haitan perusteella. Lääkkeitä koskevan korvausvaatimuksen osalta yhtiö on ilmoittanut Vakuutuslautakunnalle, että lääkärin niskakramppien hoitoon määräämät lääkkeet korvataan vakuutuksesta, mutta vakuutettu ei ole esittänyt näistä korvausvaatimusta tositteineen vakuutusyhtiölle.
Lääketieteelliset selvitykset
Lautakunnalla on ollut käytettävissään sairauskertomustiedot 28.6.2011, 30.6.2011, 20.7.2011, 25.7.2011, 26.7.2011, 27.7.2011, 28.7.2011, 1.8.2011, 7.9.2011, 7.4.2014, lääkärinlausunto 14.10.2011 sekä vakuutusyhtiön vakuutuslääkärin lääkärilehti 6.8.2011.
Sairauskertomusmerkinnän 28.6.2011 mukaan vakuutetulla on ollut migreenityyppistä voimakasta päänsärkyä näköhäiriöineen 4 – 5 kertaa.
Lääkärinlausunnon 14.10.2011 mukaan vakuutetulle on kehittynyt kaatumisen aiheuttaman retkahduksen yhteydessä niskavaltimon repeämä, mistä aiheutuneesta aivoverenkierron häiriöstä aiheutui tutkittavan kokemat ja tutkimuksiin johtaneet oireet. Lausunnon mukaan verisuoniepämuodostuma on pidettävä sattumalöydöksenä, eikä sillä ole yhteyttä tapaturmaan tai tutkittavan oireisiin tai myöskään niskavaltimon repeämään.
Sairauskertomustietojen 7.4.2014 mukaan vakuutetulla on ollut viikon verran päänsärkyä painottuen aamuihin ja lisäksi huimausta. Päänsärky tuntuu tasaisena, ei puolieroa. Niskan liikkeet provosoivat huimausta ja huimaus tuntuu myös makuulla. Diagnoosiksi on asetettu niska-hartiaseudun tensiotyyppiseen vaivaan sopiva oire ja niska-olkavarsi-oireyhtymä.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon pysyvän haitan osalta neurologian erikoislääkäri, professori Juha Öhmanilta. Öhman viittaa aiempiin lausuntoihinsa 6.5.2013 ja 4.7.2013, joissa hän vastasi kysymyksiin liittyen vertebraaliarterian dissekaatioon ja spekuloi sillä, josko spondyloosi ja arterioskleroosi olivat myötävaikuttavia tekijöitä. Johtopäätöksenään Öhman totesi, että vammamekanismi oli riittävä tuottamaan tällaisen vamman. Samalla oli todettu myös, että verisuoniepämuodostuma ei ollut yhteydessä vammaan, eikä sen jälkeisiin oireisiin.
Nyt Öhmania on pyydetty arvioimaan tapaturman 11.6.2011 seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokkaa ja sen määräytymisperusteita. Kuten Öhman aiemmissa lausunnoissaan totesi, oli tiedossa, että vakuutetulla oli todettu spondyloosimuutoksia kaularangassa. Arteria vertebraliksen dissekaation tiedetään tapahtuvan eri syistä mm. voimakkaan ulkoisen väkivallan vaikutuksesta, voimakkaan kiertoliikkeen vaikutuksesta sekä etenkin silloin ulkoisen väkivallan vaikutuksesta, kun vertebralis-kanava on ahtautunut ja/tai arteria vertebralis on skleroottinen. Nyt toimitetuista dokumenteista selviää, että vakuutetun oireisto on lisääntynyt, uusina löydöksinä mm. niska-hartiakipuja, migreeniä ja näkökenttäpuutoksia. Lisäksi eräässä dokumentissa on maininta epäonnistuneesta AVM:n hoidosta, mutta mitään muuta dokumentaatiota tästä ei löydy. STM:n haittaluokituksesta annetun asetuksen 1649/2009 perusteella arvioituna haittaluokka asettuu luokkaan kolme. Haitta tulee arvioida asetuksen mukaisen kohdan neljä (Kaularanka) nojalla, perusteina lievä toiminnanvajavuus: Lieviä liikerajoituksia, voi pitää käsiä koholla, lieviä yläraajojen neurologisia oireita.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, mihin haittaluokkaan vakuutetulle tapaturmassa 11.6.2011 aiheutuneet vammat ja niiden jälkitila sijoittuu. Vakuutettu on vaatinut lisäksi korvausta särkylääkkeistä sekä esittänyt kuluvaatimuksen
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Henkilövakuutusten vakuutusehtojen kohdan 4.1 Tapaturma mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--
Henkilövakuutusten vakuutusehtojen kohdan 4.2 Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman myötävaikutus mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia haitasta ja hoitokuluista vain siltä osin kuin pysyvän haitan ja hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 3.3.1 Hoitokulujen korvaamisesta mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturmasta vakuutetulle aiheutuneet hoitokulut alkuperäisten maksettujen laskujen ja tositteiden perusteella, siltä osin kun niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla.
--
Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamaa. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja korvattavan vamman hoitamisen kannalta välttämättömiä ja tarpeellisia.
Vakuutusehtojen kohdan 3.3.2 mukaan hoitokuluina korvataan (mm.) lääkärin vamman hoitoon määräämien, Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella apteekista myytävien lääkkeiden kustannukset.
Asian arviointi
Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijalla on lähtökohtainen näyttövelvollisuus häntä kohdanneen vahingon määrästä. Tässä tapauksessa vakuutetulla on todettu tapaturman 11.6.2011 seurauksena vertebraaliarterian dissekaatio eli niskavaltimon repeämä. Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan kolme mukaan.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon. Sen mukaan vakuutetulle tapaturmasta 11.6.2011 aiheutunut haitta tulee arvioida haittaluokituksesta annetun asetuksen kohdan ”Kaularanka” perusteella ja haitta asettuu haittaluokkaan kolme.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (1649/2009) liitteen 1 kohdan 3. ” Kaularanka” mukaan lievä toiminnanvajavuus edellyttää lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia ja lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. Lievä toiminnanvajavuus sijoittuu haittaluokkiin 0 – 3. Kaularangan keskivaikea toiminnanvajavuus sijoittuu haittaluokkiin 4 – 6 ja edellyttää paitsi kaularangan liikerajoituksia ja yläraajojen neurologisia oireita, myös kohtalaisia yläraajojen tunto-, motoriikka- ja hienomotoriikkalöydöksiä. Tällaisia löydöksiä vakuutella ei käytettävissä olevin tiedoin ole, joten vakuutetun kaularangan toiminnanvajavuus sijoittuu lievän toiminnanvajavuuden alueelle. Vakuutetun oireet ovat kuitenkin merkittäviä, joten toiminnanvajavuus sijoittuu lievä toiminnanvajavuuden ylärajalle haittaluokkaan kolme (3).
Asiassa jää osoittamatta, että vakuutetulle olisi aiheutunut tapaturman seurauksena haittaluokan kolme mukaista haittaa korkeampaa pysyvää haittaa. Tämän takia lautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutettu on valituksessaan vaatinut korvausta myös lääkärin määräämistä särkylääkkeistä (Panadol Forte, Burana ja Paratabs). Lääkkeitä koskevan vaatimuksen osalta asia on lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella vielä kesken osapuolten välillä. Jos vakuutetulla on tapaturmaan liittyviä hoitokuluvaatimuksia, hänen tulee ensivaiheessa esittää niistä vakuutusyhtiölle yksilöity korvausvaatimus selvityksineen.
Vakuutuslautakunta toteaa, että se ei ohjesääntönsä mukaan käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Lautakunta voi kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Kun asiassa ei käytettävissä olevan selvityksen mukaan ole kysymys tällaisesta riidasta, lautakunta ei käsittele asiaa vakuutetun kuluvaatimuksen osalta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvän haitasta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti