Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1981) joutui työtapaturmaan 25.1.2008 olleessaan hitsaajan opintoihin liittyvässä työharjoittelussa. Tapaturmassa A:lle aiheutui vasemman jalkaterän murskavamma, jonka johdosta hänelle tehtiin jalkaterän amputaatio. Lisäksi hänelle aiheutui vasemman sääriluun murtuma sekä sisemmän nivelkierukan repeämä vasempaan polveen. Tapaturman jälkeen A ei ole ollut kykenevä hitsaajan työhön, johon hänen olisi ollut tarkoitus valmistua syksyllä 2009.

A:lle aiheutuneesta ansionmenetyksestä on haettu korvausta työnantajana olleen hitsausyrityksen vastuuvakuutuksesta. Vastuuvakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan korvattava vahinko. Asiassa tuli sittemmin riitaa A:lle vahingon johdosta jääneen työkyvyttömyyden asteesta. Vakuutusyhtiö on toimitettujen lääkärinlausuntojen perusteella katsonut A:n olevan 50 prosenttisesti työkyvytön ajalla 1.10.2012–31.10.2013. Lisäksi vakuutusyhtiö on korvannut ammatillisen kuntoutuksen ajalta A:lle aiheutuneen ansionmenetyksen määrän 100 prosentin työkyvyttömyyden mukaan 1.11.2013–28.2.2014. 28.2.2014 jälkeen vakuutusyhtiö on korvannut A:lle ansionmenetyksen 50 % työkyvyttömyyden mukaan.

Ansionmenetys on korvattu A:lle käyttäen korvauksen perustana 2.230 euron kuukausiansiota indeksillä korotettuna, josta on vähennetty A:lle maksettu tapaturmaeläke.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Viimeisemmässä 12.12.2013 päivätyssä valituksessaan A vaatii ansionmenetyksen korvattavaksi 100 prosentin mukaisena 1.10–31.10.2013 väliseltä ajalta ja myös 28.2.2014 jälkeiseltä ajalta siihen asti kun hänelle aiheutuu vamman vuoksi ansionmenetystä. A on valituksissaan pitänyt asianmukaisena vakuutusyhtiön kuukausiansion perusteena pitämää 2.230 euroa indeksillä korotettuna, mutta hän katsoo valituksessaan, ettei sillä seikalla, että hän on saanut 50 % tapaturmaeläkettä, voi olla korvausta alentavaa vaikutusta.

A:n mukaan ansionmenetystä laskettaessa voidaan saadun tapaturmaeläkkeen määrä vähentää siitä kuukausiansiosta, jonka hän olisi saanut ilman vahinkotapahtumaa. Näin todelliseksi ansionmenetykseksi ajalta 1.10.2012–31.10.2013 saadaan 1.482,56 euroa kuukaudessa, mikä on myös A:n ensisijainen vaatimus. Joka tapauksessa A katsoo, että korvattavan ansionmenetyksen määrän tulee olla vähintään 449 euroa kuukaudessa 31.10.2013 asti ja siitä eteenpäin 456,64 euroa kuukaudessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä korvauskäsittelyn kulun 26.2.2014 päivätyssä vastineessaan.

Vastineen mukaan yhtiö on hyväksynyt A:n työkyvyttömyyden 50 % alentuman mukaan 1.10.2012–31.10.2013 välisenä aikana. Ansionmenetys on korvattu 2.230 euron kuukausipalkan ja 50 % työkyvyn alentuman mukaan vähennettynä tapaturmaeläkkeen määrällä.  Alkaen 1.1.2013 ansionmenetyksen kuukausiansio on 2.288,65 euroa kuukaudessa huomioiden indeksikorotus.

Yhtiö toteaa, että A:lle on jouduttu tekemään vasemman jalkaterän amputaatio. Tämän lisäksi hänelle on aiheutunut vasemman sääriluun murtuma ja sisemmän nivelkierukan repeämä vasempaan polveen. Jalkaterän amputaation vuoksi hänen kävelynsä on ontuvaa ja tyngässä on kipeytymistä. Lisäksi vasemmassa polvessa on ajoittaisia kipuoireita. Yhtiö katsoo, että sen käytössä olevien selvitysten perusteella A ei ole osoittanut vahingon osuudeksi työkykynsä alentumaa ajalla 1.10.2012–30.9.2013 enempää kuin 50 prosenttia. Yhtiölle toimitettujen selvitysten perusteella A kykenisi saavuttamaan kuntoutuksen toimin 50 prosenttia entisestä ansiotasostaan sellaisella työllä, jota häneltä voidaan olettaa ottaen huomioon hänelle vahingosta aiheutunut työkyvyn alentuma.

Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa myös A:ta koskevaan Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökseen, jonka mukaan A:n työkyvyn alentumaa 1.10.2012–30.9.2013 ei 25.1.2008 saatujen tapaturmavammojen johdosta voida pitää 50 % suurempana.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassa lisäkirjelmässään yhtiö katsoo, että A on edelleen myös 28.2.2014–1.3.2016 välisenä aikana 50 % työkyvytön 25.1.2008 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Tapauksessa vakuutuksenottajana olleella työnantajayrityksellä ei ollut kommentoitavaa käsillä olevaan riita-asiaan.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:lle vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneesta työkyvyttömyyden asteesta asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, LTT, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan Pihlajamäki viittaa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että 5.12.2012 päivätyn A-lausunnon mukaan A on arvioitu työkyvyttömäksi ajanjaksolla 5.12.2012–31.12.2012. E-lääkärinlausunnossa 18.12.2012 hoitava lääkäri ei ole merkinnyt kohtaan "Työkyvyttömyys" työkyvyttömyysaikaa tai kohtaa "Täysin kykenemätön tekemään työtään" tai "Osittain kykenemätön tekemään työtään". Kyseisen E-lääkärinlausunnon kohdassa 7 (Täydentävät tiedot ja tilankuvaus) hoitava lääkäri on arvioinut A:n työkyvyn varsin pysyvästi rajoittuneen. E-lääkärinlausunnossa 8.3.2013 hoitava terveyskeskuslääkäri on arvioinut A:n täysin kykenemättömäksi tekemään työtään ajanjaksolla 1.1.2013–1.3.2014. Sairauskertomusmerkinnän 14.1.2013 mukaan potilasta terveyskeskusvastaanotolla tutkinut lääkäri on todennut, että A:lle on kirjoitettu sairauslomatodistus ajalle 1.1.2013–31.3.2013. Käytettävissä on myös lääkärintodistus A päivämäärältä 2.1.2013, jossa työkyvyttömyysajaksi on merkitty 1.1.2013–31.3.2013.

Sairauskertomusmerkinnässä 14.1.2013 mainitaan suunnitelmana olleen, että paikallisessa keskussairaalassa tehtäisiin ensin fysiatrian yksikössä työkyvyn arvio ja tämän jälkeen laaditaan lausunto. E-lääkärinlausunnossa 11.2.2013 fysiatrian erikoislääkäri kuvaa keskustelleensa A:n tilanteesta erikoisalansa yksikön ylilääkärin kanssa ja toteaa päädytyn johtopäätökseen, että potilaan tilanteessa on vielä työkykyä jäljellä, eikä pysyvä työkyvyttömyyseläke ole ratkaisu tässä tapauksessa. Edellä mainitussa E-lääkärinlausunnossa on suositeltu A:lle uutta työkokeilua vakuutusyhtiön kautta. Tavoitteeksi on mainittu löytää sopiva tai räätälöity työ, joka on riittävän kevyttä tai vaihtelevaa. Työnkuvassa ei tule olla jatkuvaa seisomista eikä jatkuvaa istumistakaan. E-lääkärinlausunnossa 12.2.2013 mainitaan A:lla todetun myös psykologisissa tutkimuksissa esiin tullut lukivaikeus, joka lausunnon mukaan tulee jatkossa huomioida kuntoutuksen suunnitelmia laadittaessa. Lukivaikeuden syy-yhteys vahinkotapahtumaan 25.1.2008 on epätodennäköinen.

Näillä perusteilla Pihlajamäki katsoo, että A:n työkykyyn kokonaisuutena arvioiden on ollut vaikuttamassa myös vahinkotapahtuman 25.1.2008 tapaturmavammojen lisäksi myös tähän Iiittymätöntä oireilua. Käytettävissään olevien asiakirjojen perusteella Pihlajamäki katsoo siten, ettei A:ta voida pitää täysin työkyvyttömänä 25.1.2008 tapaturmasta johtuvista syistä ajanjaksolla 1.10.2012–31.10.2013 välisenä aikana. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella A:n työkyvyssä on alentumaa vasemman jalkaterän osittaisen amputaation jälkitilan vuoksi vasenta alaraajaa erityisesti kuormittaviin tehtäviin kuten raskaiden taakkojen nosteluun ja kantamiseen epätasaisella alustalla. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla on kuitenkin selkeästi jäljellä työkykyä alaraajoja vähemmän kuormittaviin työtehtäviin. Pihlajamäen näkemyksen mukaan ei työkyvyn alentumaa voida pitää 50 % suurempana ajanjaksolla 1.10.2012–31.10.2013.

Lausunnossaan Pihlajamäki toteaa, ettei käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella ole luotettavasti arvioitaessa, onko A:n työkyvyttömyys joko kokonaan tai osittain enää syy-yhteydessä 25.1.2008 sattuneeseen vahinkoon 28.2.2014 jälkeiseltä ajalta. Näin ollen myöskään mahdollisen työkyvyttömyyden asteeseen taikka sen muutokseen ei Pihlajamäen mukaan voida lausunnossa ottaa kantaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa A:lle maksettavan ansionmenetyskorvauksen määrästä ja työkyvyttömyyden asteesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1.1 §:n mukaan joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut. Tästä vähennetään ansiotulo, jonka vahinkoa kärsinyt vahinkotapahtumasta huolimatta on saanut tai olisi voinut saada taikka jonka hänen arvioidaan vastaisuudessa saavan ottaen huomioon hänen työkykynsä, koulutuksensa, aikaisempi toimintansa, mahdollisuutensa uudelleen kouluttautumiseen, ikänsä, asumisolosuhteensa ja näihin verrattavat muut seikat.

Tapaukseen sovellettavien vastuuvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan toiselle aiheutunut henkilö- ja esinevahinko, kun vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain lähtökohtana on ansionmenetyksen korvaaminen täyden korvauksen periaatteen mukaisesti. Vahinkoa kärsinyt on saatettava taloudellisesti samaan asemaan, jossa hän olisi, jollei vahinkotapahtumaa olisi sattunut. Ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi saanut, jollei vahinkotapahtumaa olisi sattunut. Arviointi on tapauskohtaista. Yleensä arvioinnin lähtökohtana on se ansiotulo, jota vahinkoa kärsinyt on välittömästi ennen vahinkotapahtumaa saanut. Tästä arvioidusta menetyksestä vähennetään ne tulot, jotka vahingonkärsinyt saa vahingosta huolimatta. Näitä tuloja on varsinaisten tulojen lisäksi esimerkiksi työkyvyttömyysajalta saadut lakisääteiset toimeentuloetuudet.

Korvattavuus edellyttää myös syy-yhteyttä todetun vahingon ja korvattavan vahinkotapahtuman välillä. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi huomioidaan kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Tulojen ja muiden taloudellisten etuuksien menettämisen tulee näin ollen olla syy-yhteydessä henkilövahingon aiheuttamaan työkyvyttömyyteen tai työkyvyn alenemiseen.

Lautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa ansiotulon arvion lähtökohdaksi on asianmukaisesti otettu se tulotaso, jonka vahinkoa kärsinyt olisi saavuttanut ilman 25.1.2008 sattunutta tapaturmaa. Lautakunnan näkemyksen mukaan ansionmenetyskorvauksen perusteena olevasta kuukausiansiosta ei myöskään ole riitaa osapuolten kesken. Sen sijaan lautakunnan arvioitavana on, onko A ollut vahinkotapahtuman johdosta täysin työkyvytön 1.10.2012–31.10.2013 välisenä aikana sekä 28.2.2014 jälkeen.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on loukkaantunut hitsaajan opintoihin liittyvän työharjoittelun yhteydessä. Vahingon johdosta A:lle aiheutui vasemman jalkaterän murskavamma, jonka vuoksi jalkaterä jouduttiin amputoimaan. Samassa yhteydessä A:lle aiheutui myös vasemman sääriluun murtuma sekä sisemmän nivelkierukan repeämä vasempaan polveen. Vakuutusyhtiö on katsonut A:n olleen kokonaan kyvytön tekemään työtään 30.9.2012 asti, jonka jälkeen yhtiö on katsonut A:n työkyvyn olleen alentunut 50 % tapaturman johdosta lukuun ottamatta 100 % työkyvyttömyyttä ammatillisen kuntoutuksen ajalta 1.11.2013–28.2.2014. A on katsonut olevansa tapaturman johdosta täysin työkyvytön myös 1.10.2012 lähtien.

A:n työkyvyn alentumaa on myös käsitelty lakisääteisen tapaturmavakuutuksen osalta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa, jonka lausunnon mukaan A:n työkyvyn alentumaa 1.10.2012–30.9.2013 ei tapaturmavammojen johdosta voida pitää 50 prosenttia suurempana. Lautakunnalla käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että työkyvyttömyyseläkkeen maksamista on sittemmin jatkettu 50 %:n alentuman mukaisena 1.3.2016 asti.

Lautakunnalle toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ollut ammatillisessa kuntoutuksessa ja työkokeiluissa vahinkotapahtuman jälkeen. E-lausunnon 11.2.2013 mukaan A:lla on katsottu olevan vielä työkykyä jäljellä sellaisiin työtehtäviin, jotka eivät kuormita vahingoittunutta jalkaa. Lautakunnalle toimitetussa selvityksessä on myös todettu, ettei A myöskään 28.2.2014 jälkeen kykene fyysiseen alaraajoja kuormittavaan työhön. Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin mukaan käytettävissä olevan, vaikkakin osittain puutteellisen selvityksen perusteella A:n työkyvyn alentumaa ei voida pitää 50 % suurempana ajanjaksolla 1.10.2012–31.10.2013. Selvitysten puutteiden vuoksi asiantuntija ei ole voinut ottaa kantaa työkykyyn 28.2.2014 jälkeiseltä ajalta. Lausunnossa todetaan kuitenkin, että jo ennen 28.2.2014 on A:n työkykyyn ollut vaikuttamassa vahinkotapahtumasta aiheutuneiden vammojen lisäksi siihen liittymätöntä oireilua.

Käytettävissään olevan selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että A olisi vammastaan huolimatta ollut 1.10.2012–31.10.2013 osittain työkykyinen. Lääkärinlausunnoista ilmenevät jalkaterän kiputilat sekä liikerajoitteet huomioon ottaen voidaan lautakunnan käsityksen mukaan arvioida, että A:n mahdollisuus tulon hankkimiseen on vamman vuoksi ollut alentunut 50 %:lla. Lautakunta katsoo niin ikään, ettei tapauksessa ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella vahinkotapahtumasta aiheutuneen työkyvyn alentuman voitaisiin katsoa ylittävän 50 % myöskään 28.2.2014 jälkeen.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella sekä edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ansionmenetyksen korvaamisen osalta asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Eskuri

Korpiola

Rantala

Rusanen