Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1940) oli vetäissyt 7.5.2011 veneen perämoottoria käyntiin, jolloin moottori nykäisi takaisinpäin ja vakuutetun oikea olkapää loukkaantui. Vakuutettu hakeutui lääkärin hoitoon seuraavana päivänä. Myöhemmin hänellä todettiin olkapäässä kiertäjäkalvosimen repeämä. Vakuutettu haki korvausta olkapään hoidosta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös   

Vakuutusyhtiö on päätöksessä 18.6.2011 kieltäytynyt antamasta maksusitoumusta ja korvaamasta hoitokuluja 9.6.2011 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö on perustellut päätöstä sillä, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan olkapään jänteen repeäminen vaatii erittäin voimakkaan vammamekanismin, jotta vammaa voitaisiin pitää yksinomaan tapaturmasta aiheutuneena vammana. Vakuutetun kuvailemaa vammamekanismia ei voida pitää erityisen suurienergisenä eikä kuvailtu tilanne yhtiön mukaan voi lääketieteellisen kokemuksen perusteella aiheuttaa terveen olkapään jänteen repeämää. Terve jänne ei voi revetä ko. tilanteessa ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden oleellista myötävaikutusta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kuvatusta vahinkotapahtumasta on kunnossa olevaan olkapäähän voinut aiheutua korkeintaan venähdystyyppinen vamma, jollainen paranee muutamissa viikoissa. Yhtiön mukaan oikean olkapään venähdysvamman osuus on ohi 9.6.2011 mennessä eikä yhtiö siten voi myöntää maksusitoumusta magneettitutkimukseen eikä korvauksia hoitokuluista voida maksaa 9.6.2011 jälkeen.

Valitus

Vakuutettu esittää valituksessaan, että tapaturmavaurioiden korjausleikkauksessa havaitut vauriot olivat ortopedin 28.9.2011 antaman lausunnon mukaan täysin eri suuruusluokkaa kuin vakuutusyhtiön hylkäävässä päätöksessä esitetty retkahdusvamma. Lisäksi jo MRI-tutkimuksessa ilmeni oleellisesti vakavampia vaurioita kuin vakuutusyhtiöllä oli tiedossa päätöksiä tehdessä. Vakuutusyhtiön käytössä olleiden selvitysten perusteella ei saatu selvyyttä vaurioista ja tarvittavista jatkotoimenpiteistä. Kivut jatkuivat vaikeina ja käsi oli toimintakyvytön. Tilanne vaati vakuutetun mukaan jatkoselvitystä. Magneettitutkimuksessa selvinneen vaurion korjaaminen edellytti kirurgisia toimenpiteitä.

Vakuutettu viittaa lisäksi sekä asiantuntijan laatimaan laskelmaan lihas- ja jännevaurion aiheuttaneen polttomoottorin voiman suuruudesta että korkeimman oikeuden päätökseen KKO:2010:76, jossa vakuutetun mukaan on kyse vastaavanlaisesta tapaturmasta ja vauriosta sekä korvauksen määräämisestä.

Vakuutetun mielestä hänen esittämänsä tosiasiat osoittavat, että kyse ei ole ollut venähdyksestä, revähdyksestä tai rappeumasta, joilla olisi vaikutusta vaurioon. Vakuutusyhtiön päätös on perustunut puutteellisiin tietoihin ja täysin virheelliseen analyysiin vahingosta ja seurauksista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessa, että kuvatun vahinkotapahtuman perusteella tapaturman voidaan yksinään katsoa aiheuttaneen vakuutetun oikean olkapään alueelle venähdystyyppisen vamman, jonka voidaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan katsoa paranevan muutamissa viikoissa. Jos paraneminen pitkittyy, on taustalla yhtiön mukaan jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Yhtiö on katsonut venähdysvamman osuuden olevan kokonaisuudessaan korvattu 9.6.2011 mennessä. Tämän jälkeisten olkapään oireiden vakuutusyhtiö katsoo johtuvan tästä tapaturmasta riippumattomasta tilasta vakuutetun olkapäässä.

Lääketieteellinen selvitys

Sairauskertomusmerkinnän 8.5.2011 mukaan eilen särkenyt oikean olkapäänsä retkahdusvamman seurauksena. Epäily cuff-vauriosta. Omassa terveyskeskuksessa jatkotutkimukset eli röntgen ja ultraääni rauhallisemmassa vaiheessa.

Merkinnän 10.5.2011 mukaan röntgentutkimuksen perusteella olkanivelen kuvassa luurakenne oli normaalin näköistä, lievää degeneraatiota, ei murtumia.

Ultraäänitutkimuksen lausunnon 19.5.2011 mukaan bicepsin pitkänpään jänne oli normaalin näköisenä sulcuksessaan. Subscapularis on keski- ja distaalialueeltaan kaiustoltaan jossain määrin epähomogeeninen, täydellistä jännejatkumoa siinä ei näy ja kyseinen jänne antaa turvonneen vaikutelman. Kuvanäkymä sopii ärtymistilaan, mutta taustalla voi olla osittaista ruptuuraakin. Supraspinatuksen keski-distaalialueella kraniaalireunaa myötäillen nähdään vajaan senttimetrin pituinen ohut nestepliisu, joka sopii osittaiseen ruptuuraan. Lisäksi supraspinatuksessakin turvotusta ärtymistilaan sopien. Infraspinatus näkyy normaalin näköisenä. Abduktio jää vajaaksi, mutta impingementiin viittaavaa ei ilmene. AC-nivel rauhallisen näköinen. Magneettitutkimus hyvä tehdä.

MRI-tutkimuksen lausunnon 29.6.2011 mukaan supraspinatusjänteessä on noin viiden millimetrin halkaisijalta oleva koko jänteen paksuuden lävistämä repeämä ja muutenkin tendinoosia/rispaantumista. Bicepsin pitkän pään jänteen subluksaatio on mahdollinen.

Leikkauskertomuksen 28.9.2011 mukaan supraspinatuksessa oli läpijänteen repeämä. Bicepsjänne sulkuksen suulta oli revennyt, rispautunut ja luksoitunut subscapulariksen päälle, joka oli hiukan ohentunut, mutta kiinni paikassaan.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, Di, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta. Kiviojan lausunnon mukaan vakuutettu on 7.5.2011 vetäissyt ensimmäistä kertaa perämoottoria istualtaan veneen penkillä, jolloin oikea olkapää oli venähtänyt. Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 8.5.2011 mukaan särkenyt edellisenä päivänä oikean olkapäänsä retkahdusvamman seurauksena. Olkapää oli kipeä. Käsi nousi sivukautta 40 astetta. Röntgenkuvassa 9.5.2011 luurakenne oli normaalin näköistä, lisäksi nähtiin lievää rappeumaa sekä varsinaisessa olkanivelessä että lapasolis-nivelessä.

19.5.2011 ultraäänikuvauksessa todettiin lavanaluslihaksen (subscapularis) ärtymystilaan sopiva muutos, repeämä ei ollut poissuljettavissa. Oikean olkapään MRI-kuvauksessa 23.6.2011 nähtiin ylemmän lapalihaksen jänteessä noin 5 mm halkaisijaltaan oleva koko jänteen paksuuden lävistävä repeämä ja muutenkin tendinoosia ja rispaantumista. Hauiksen pitkän pään jänteen osittaista sijoiltaanmenoa pidettiin mahdollisena. 28.9.2011 leikkauksessa korjattiin kiertäjäkalvosimen repeämä sekä kiinnitettiin hauiksen pitkän pään jänne.

Toteamuksinaan Kivioja esittää, että aikaisemmista mahdollisista olkapäävaivoista tai niiden puuttumisesta ei ole sairauskertomusmerkintöjä. Olkanivelen toiminnan palautumisesta vamman jälkeen tai olkapään tilanteesta ennen leikkausta tai leikkauksen jälkeen ei ole tietoa. Tätä on pidettävä merkittävänä puutteena Kiviojan mielestä. Lisäksi Kivioja toteaa, että iän perusteella arvioiden olkapäässä on todennäköisesti ollut myös rappeumaperäisiä muutoksia. Ei kuitenkaan ole esitetyillä tiedoilla poissuljettavissa se, etteikö merkittävä osa kiertäjäkalvosimen repeämää ja olkanivelen toimintahäiriötä olisi syntynyt tapaturmatilanteessa 7.5.2011. Näin ollen Kivioja arvioi sekä magneettikuvauksen että olkapääleikkauksen tapaturmaisin syin perustelluiksi.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamista hoitokuluista vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Lautakunta toteaa, että korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan tapaturman sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvausta hakeva tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan. 

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetulle on lautakunnan käytettävissä olevien selvitysten perusteella sattunut tapaturma 7.5.2011. Tapaturmassa vakuutettu on loukannut oikeaa olkapäätään veneen perämoottorin nykäistyä käynnistettäessä vakuutetun kättä. Vakuutettu on hakeutunut hoitoon tapaturmaa seuranneena päivänä. Vakuutetulla on tapaturman jälkeen magneettitutkimuksessa 23.6.2011 todettu kiertäjäkalvosimen repeämä. Repeämä sekä hauislihaksen pitkän pään jännettä on korjattu leikkauksessa 28.9.2011. Vakuutusyhtiö on vedonnut kielteisessä päätöksessä sekä kuvatun vahinkotapahtuman mekanismiin että sen pieneen energiaan, minkä perusteella vakuutetun olkapään vammat eivät vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ole voineet aiheutua tapaturmasta.

Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole korvannut tapaturman perusteella magneettikuvausta 23.6.2011, jossa vakuutetulla on todettu kiertäjäkalvosimen koko jänteen paksuuden lävistävä repeämä. Tätä tutkimusta ennen tehtyjen röntgen- ja ultraäänitutkimusten perusteella kyseessä oli epäily repeämästä. Lautakunnan käsityksen mukaan magneettikuvaus on ollut tarpeen vakuutetun tilanteessa sen selvittämiseksi, mitä vammoja vakuutetulle on syntynyt vahinkotapahtumassa 7.5.2011.

Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaisesti kiertäjäkalvosimen repeämiseen vaaditaan voimakasenerginen tapaturmamekanismi, jossa esimerkiksi olkanivelen sijoiltaanmeno on mahdollinen. Jos tällaista mekanismia ei ole todettavissa, on vammoihin etenkin yli 50-vuotiailla yleensä vaikuttamassa iän aiheuttamia rappeumamuutoksia jännekudoksissa, jotka heikentävät kudosten kestävyyttä.

Nyt kyseessä olevassa tapauksessa vakuutetun olkapäävamma on syntynyt tilanteessa, jossa perämoottori on äkillisesti vetäissyt käynnistysnarua takaisin päin. Lautakunta pitää hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten kuvattua tapaturmamekanismia voimakkuudeltaan riittävänä sille, että todettujen vammojen syntyminen siinä on ollut mahdollista. Lautakunnan käsityksen mukaan käytettävissä olevassa selvityksessä ei myöskään ole tuotu esille sellaisia sairausperäisiä löydöksiä, joiden voitaisiin vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla katsoa olennaisesti vaikuttaneen vamman syntyyn.

Edellä mainituin perustein lautakunta suosittaa korvaamaan vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella magneettitutkimuksen 23.6.2011 sekä olkapääleikkauksen 28.9.2011.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA