Tapahtumatiedot

A (s. 1972) on vakuutettu hoitokuluja korvaavasta sairausvakuutuksesta, josta korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään omavastuu kerran kalenterivuodessa. Hän kävi 17.11.2015 lääkärissä ja hänelle tehtiin tutkimuksia 18.11.2015 sekä 21.–23.11.2015.

A maksoi 17.11.2015 ja 18.11.2015 tehtyjen toimenpiteiden kulut 18.11.2015 ja haki niistä korvausta vakuutusyhtiöltä 23.11.2015. Vakuutusyhtiö korvasi kulut 9.12.2015 annetulla päätöksellä ja vähensi niistä vuoden 2015 omavastuun 125 euroa.

Hoitolaitos lähetti A:lle 2.2.2016 päivätyn laskun 21.–23.11.2015 tehtyjen tutkimuksien kuluista. A haki vakuutusyhtiöltä näistä kuluista korvausta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan korvattavat kulut jäivät alle 125 euron omavastuun. Päätöksen mukaan omavastuu vähennetään kerran kalenterivuodessa.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun vähentää kaksi omavastuuta. Valituksen mukaan kaikki tutkimukset on tehty marraskuussa 2015 ja ne liittyvät samaan lääkärissäkäyntiin. Jostakin syystä hoitolaitos laskutti osan kuluista vasta vuonna 2016. Korvausperusteena tulee olla vahinkopäivä. Kuinka kulujen korvattavuus olisi ratkaistu, jos vakuutus olisi päättynyt vuoden 2015 lopussa?

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtojen kohtaan 84.3.3. Omavastuuosuus on ehtojen mukaan vuotuinen. Vuotuinen omavastuuosuus määräytyy yhtiön noudattaman käytännön mukaan sen ajankohdan perusteella, jolloin asiakas toimittaa yhtiölle kulutositteita korvauskäsittelyä varten. Laskuttamispäivä ei ohjaa omavastuun määräytymistä, vaan asiakkaan oma aktiivisuus tositteiden toimittamisessa. Se, että käynti on tässä tapauksessa laskutettu vasta seuraavan vuoden puolella, on yhtiön vaikutusvallan ulkopuolella ja syytä tähän asiakkaan tulisi tiedustella hoitolaitokselta.

Vastineen mukaan vakuutuskausi ei ole ajallisesti identtinen omavastuukauden kanssa. Ne ovat lähtökohtaisesti yhtä pitkiä, mutta ne voivat ajallisesti sijoittua eri ajankohtaan. Mikäli vakuutuskausi ulottuu kahden kalenterivuoden yli, sovelletaan siis kahta eri omavastuukautta. Korvausmenettely olisi ollut samanlainen myös, mikäli vakuutus olisi irtisanottu 31.12.2015. Sairausvakuutuksessa vakuutusyhtiö sitoutuu vastaamaan ehtojen mukaan niistä kuluista, jotka syntyvät vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutusyhtiön vastuu ulottuu vakuutussopimuksen päättymiseen asti eikä määräydy vahinkopäivämäärän mukaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus vähentää A:lta 21.–23.11.2015 tehtyjä tutkimuksia koskevista ja 2.2.2016 laskutetuista kuluista vuoden 2016 omavastuuosuus.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 84.3.3 (Självrisk) mukaan från de ersättningsbara vårdkostnaderna avdras en i försäkringsbrevet angiven självrisk. Självrisken avdras en gång per kalenderår.

Vakuutusehtojen kohdan 84.3.4 (Korvattava hoitokulut sairauden johdosta) vårdkostnader ersätts då de uppkommit under försäkringens giltighetstid.

Asian arviointi

A:n sairausvakuutuksessa on omavastuu, joka vähennetään kerran kalenterivuodessa. Vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin määritelty, kohdistetaanko vuotuinen omavastuu kuluihin niitä kulutositteen yhtiöön saapumisen perusteella, hoidon antamisen vai hoitoa koskevan laskun vakuutetulle toimittamisen perusteella. Vakuutusyhtiö on kertonut, että sen noudattamassa korvauskäytännössä omavastuu vähennetään sen ajankohdan mukaan, jolloin kulutosite on saapunut vakuutusyhtiöön.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kuluttajansuojalain 4:3 §:n mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi. Tarkasteltaessa vakuutusehtoa, jonka mukaan omavastuu vähennetään kerran kalenterivuodessa, jää perusteltu epätietoisuus siitä, millä tavalla omavastuuvähennys tulisi ajallisesti kohdistaa kuluihin. Vakuutusyhtiöllä on ollut mahdollisuus ottaa vuotuisen omavastuun kohdistamista koskeva määräys vakuutusehtoihin.

Edellä todetut seikat huomioiden lautakunta tulkitsee tapauksessa omavastuuta koskevaa sopimusehtoa asiakkaan hyväksi ja katsoo, että vakuutusyhtiön tulee korvata 21.–23.11.2015 tehdyistä tutkimuksia aiheutuneet kustannukset kalenterivuoteen 2015 liittyvinä kuluina ilman kalenterivuoden 2016 omavastuuvähennystä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvamaan A:lle häneltä tässä tapauksessa 2.2.2016 päivätyllä laskulla laskutetut kulut kalenterivuoteen 2015 liittyvinä kuluina ilman kalenterivuoden 2016 omavastuuvähennystä. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander