Tapahtumatiedot

A (s. 1976) putosi vuonna 2007 kahden metrin korkeudesta jaloilleen. Hänen vasemman jalkansa kantaluuhun tuli pirstaleinen murtuma, jota hoidettiin leikkauksella. Vakuutusyhtiö on maksanut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella hoitokuluja ja pysyvän haitan korvauksen.

A toimitti vakuutusyhtiölle 7.4.2016 korvaushakemuksen, jonka mukaan hänelle oli määrätty lääkekannabista kipulääkkeeksi kaikkiin kiputiloihin, myös vasemman kantapään kipuun. A pyysi vakuutusyhtiötä ottamaan kantaa siihen, korvataanko lääkekannabiksesta aiheutuneita kuluja häntä vuonna 2007 kohdanneen tapaturman perusteella. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan kulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että hoito on lääketieteellisesti hoitamiseen välttämätöntä ja yleisesti hyväksyttyä. Lääkekannabis ei ole yleisesti hyväksyttävää hoitoa eikä sen kuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hän vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa puolet lääkekannabiksen hankintakustannuksista. Hänelle on määrätty lääkekannabista kipulääkkeeksi selkärankareumasta johtuvien kipujen ja kantapään kipujen hoitoon. A:n mukaan hän on käynyt läpi muut kipulääkkeet eivätkä ne sovi hänelle, koska hänelle on kehittynyt niihin toleranssi ja niistää aiheutuu vaikeita sivuvaikutuksia. Lääkekannabis on ainoa kipulääke, jota hän voi käyttää pitkäaikaisesti. Se on lääketieteellisesti välttämätöntä hänen tilansa hoitamiseksi. Kysymyksessä on laillinen lääke ja hyväksytty hoitomuoto.

A:n mukaan hän on selkärankareuman johdosta käyttänyt kipulääkkeitä vuodesta 2004 lukien. Vaikka hänellä ei olisi selkärankareumaa, olisi hän joutunut käyttämään kipulääkkeitä kantapään takia. Hän joutuisi käyttämään lääkekannabista myös ilman perussairauttaan.

A toteaa lisäkirjelmässään, että tutkimustulokset kannabiksen lääkinnällisen käytön osalta ovat olleet lupaavia ja useissa länsimaissa lääkekannabis on laillistettu. Kivunlievitys on lääkekannabiksen merkittävimpiä ominaisuuksia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Korvattavuuden edellytyksenä on, että hoito on lääketieteellisesti tilan hoitamiseen välttämätöntä ja yleisesti hyväksyttyä. Lääkekannabis ei ole vakuutusehtojen tarkoittamaa yleisesti hyväksyttyä korvattavaa hoitoa. Lisäksi yhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtoon, jonka mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Vastineen mukaan kannabishoitoon on liitetty odotuksia kivunhoidossa. Tutkimuksia aiheesta on vähänlaisesti ja niistä saatu näyttö ei toistaiseksi puolla kannabiksen käyttöä kroonisen kivun hoidossa. Tämän tyyppisessä kivussa kyse ei ole näyttöön perustuvasta hoidosta. Se on toistaiseksi nähtävä kokeellisena hoitona, jota ei voi pitää vakiintuneena ja yleisesti hyväksyttynä hoitomuotona.

Tapauksessa ei voida myöskään päätellä, missä määrin kannabishoidolla hoidetaan tapaturmavammasta johtuvaa kipua ja missä määrin hoidon kohteena on tapaturmasta riippumaton reumasairaus. Yhtiö viittaa myös artikkeliin ”Kannabistako kipulääkkeeksi?” (Kalso, Simojoki & Palva, Lääkärilehti 7/2016, s. 493–497).

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvityksinä:
E-lääkärinlausunto 3.10.2007, E-lääkärinlausunto 24.3.2016, vapaamuotoinen lääkärintodistus 2.10.2014, käyntimerkintä 10.7.2007, käyntimerkintä 16.7.2007, kirurgian käyntimerkinnät käyntimerkintöjä 2.7.2007–14.8.2007, 3.10.2007, 12.10.2007 ja 13.11.2007, käyntimerkintä 12.10.2007, käyntimerkintöjä 14.1.2008–17.2.2010, käyntitodistus 12.12.2007 sekä todistus käynneistä psykologin vastaanotolla 6.11.2007.

Selvitysten mukaan A sai vasemman kantapään pirstaleisen murskavamman pudottuaan kahden metrin korkeudesta 30.6.2007. Kantapään murtuma hoidettiin kirurgisesti 6.7.2007. Kirurgin kontrollissa 16.8.2007 haavassa havaittiin paranemisongelmia. Merkinnän 3.10.2007 mukaan murtuma oli lähtenyt hyvin luutumaan ja haava paranemaan. A ei pystynyt kuitenkaan varaamaan täyttä painoa ja nilkka oli jäykkä. Fysioterapiaa annettiin 15 kertaa. Kantapää jäi kipeäksi.

Vapaamuotoisen lääkärinlausunnon 2.10.2014 mukaan kuntoutuminen kantapään operaation jälkeen on ollut varsin hidasta. A on joutunut käyttämään kyynärsauvoja kipuprobleeman takia kahdeksan kuukautta operaation jälkeen. Murtunut kantapää on jäänyt herkästi oireilevaksi. Edelleenkin enemmän kävellessä tai liikkuessa tulee herkästi pitkittyneitä kipuepisodeja. Viimeksi pitkittyneitä tilanteita on ollut kesällä/syksyllä 2013 ja uudelleen talvella 2013/2014. Kipuvaiheissa A on tarvinnut kuuriluontoisesti vahvempia kipulääkkeitä. Kipukynnystä nostava lääke on jatkuvassa käytössä. Viime aikoina A ei ole tarvinnut liikkumisessa apuvälineitä.

Lääkkeellistä kannabista koskevan Fimealle osoitetun erityislupahakemuksen 10.2.2016 mukaan valmisteen käyttöaiheita ovat selkärankareuma, krooninen kipu, sarkoidoosin jälkitila ja ärtyvä suoli -oireyhtymä. Käytön perustelujen mukaan A:lla on jatkuvat kipuoireet lonkissa, polvissa, hartioissa ja selkärangan jäykkyys noin 23 vuotta. Reumaoireita on ollut vuodesta 1995, mutta diagnoosi on asetettu vasta vuonna 2000. Kipuklinikalla on aloitettu kivunhoito vuonna 2005. Lisäksi ärtyvä suoli -oireyhtymästä aiheutuu jatkuvasti oksettava, kuvottava olo. Osteoporoosista johtuva kantaluun murtuma vuonna 2007 on jättänyt kantaluun kipuilevaksi. Lisäksi A:lla on ollut masennusta. Hän on saanut ulkomailla vuonna 2011 lyhytaikaista kannabishoito ja hyötynyt siitä.

Erityislupahakemuksen mukaan myyntiluvallinen valmiste ei käy kyseiseen käyttöaiheeseen sen takia, että A käyttää vastaoireiden sekä pahoinvoinnin vuoksi gabapentiiniä ja masennuksen vuoksi Voxraa, Kivunhoidossa on käytetty opioideja, mutta niillä on ollut sivuvaikutuksia. Myös reumalääkkeistä on aiheutunut vakavia sivuvaikutuksia. Psykologin arvio on myönteinen. A saattaisi hyötyä lääkkeellisestä kannabiksesta pahoinvointiin, selkärangan jäykkyyteen ja kipuihin.   

Reseptimerkinnän 10.2.2016 mukaan A:lle on määrätty sairauden hoitoon Bedrocan Cannabis 5 grammaa 52 viikoksi. Annostuksena on 0,2 gramman annos, joka inhaloidaan 2-4 kertaa päivässä. Käytettään maksimissa 5 grammaa viikossa.

E-lääkärinlausunnon 24.3.2016 mukaan A on todettu vasemman kantapään vuonna 2007 tapahtuneen murtuman johdosta 15-prosenttisesti invalidiksi. Kantaluun murtuma on aiheuttanut jatkuvaa kipuilua. Kipuklinikalla hoito on alkanut 7.10.2015. Oireena ovat jäykkyys selässä, kivut lonkissa, polvissa sekä vasemmassa jalkaterässä. Muiden kipulääkkeiden tehottomuuden tai haittavaikutusten takia on haettu Fimean erityislupaa käyttää lääketieteellistä kannabista. Sitä käytetään selän jäykkyyteen ja kipuihin mukaan lukien vasemman jalkaterän kivut.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LKT, professori-ylilääkäri, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri Eija Kalsolta, joka toteaa lausunnossaan seuraavan.

Kalson mukaan Suomessa on yksi myyntiluvallinen kannabisvalmiste, Sativex, jossa on 27 mg/ml delta-9-tetrahydrokannabinolia (THC) ja 25 mg/ml kannabidiolia (CBD). Sativex on tarkoitettu potilaan (lähinnä MS-tautia sairastavan) tämänhetkisen spastisuutta estävän lääkityksen lisänä. Se kuuluu vain neurologian erikoislääkärin tai neurologian alan sairaalayksikön lääkärin määrättäväksi tai näiden aloittamaan jatkohoitoon. Lääkekannabiksen käyttö ei Kalson mukaan ole Suomessa minkään yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaista.

Asiantuntijalausunnossaan professori-ylilääkäri Kalso katsoo, että A:n tapauksessa lääkekannabiksen käyttö ei ole perusteltua tapaturmavammasta 30.6.2007 aiheutuvan kivun hoitamiseksi. Kivuksi mainitaan kantapääkipu, joka voi olla joko hermovaurion pohjalta syntynyttä tai krooniseen tulehdukseen liittyvää. Kumpaakaan osatekijää ei nykyisen tietämyksen pohjalta hoideta tällä hetkellä käytössä olevilla kannabisvalmisteilla.

Lisäksi Kalso huomauttaa lausunnossaan, että käytettävistä asiakirjoista ei ilmene, kuka teki vuonna 2016 lääkekannabista koskevan määräyksen ja millä perustein. Esimerkiksi erityislupahakemusta FIMEAIIe ei ollut käytössä olevissa asiakirjoissa. Mahdollisesti hakemus tehtiin keskussairaalan kipuvastaanotolta, jossa annettiin E-lausunto 24.3.2016. Siitä ei ilmene, mistä valmisteesta ja minkälaisesta annostuksesta oli kysymys. Asiakirjoissa mainitaan myös, että A:lla on ollut 26.8.2007 tajuttomuus-kouristuskohtaus. Neurologin yhteenvedossa mainintaan, että A on ollut aiemmin psykiatrin ja psykologin hoidossa lantion ja reisien kiputilojen yhteydessä. Lisäksi mainitaan keuhkosarkoidoosista. Neurologi on pitänyt A:n kohtausta selvänä epileptisenä kohtauksena ja lähettänyt tämän EEG- ja pään magneettitutkimukseen. Näiden tutkimusten tuloksista ei ollut tietoa käytössä olleissa asiakirjoissa. Lääkärinlausunnossa 2.10.2014 todetaan, että vasemman kantaluun murtumasta on jäänyt lievä toiminnanvajaus vasempaan alaraajaan ja päivittäistä toimintaa haittaava kipuongelma. Maininta ajoittaisesta "vahvan kipulääkkeen" tarpeesta. Lääkettä ei kuitenkaan eritellä.

Professori-ylilääkäri Kalso toteaa lausunnossaan, että A:n mielestä muut kipulääkkeet eivät sovi hänelle toleranssin ja vaikeiden sivuvaikutusten vuoksi. Lääkekannabis on ainoa kipulääke, jota A voi mielestään pitkäjaksoisesti käyttää. Asiakirjoista ei kuitenkaan ilmene, mitä muita kipulääkkeitä A on käyttänyt, mille lääkkeille on kehittynyt toleranssi ja mitä vaikeita sivuvaikutuksia lääkkeistä on ollut. A kertoo itse käyneensä läpi opioidit, pregabaliinin ja erilaiset tulehduskipulääkkeet. Näistä ei kuitenkaan anneta yksityiskohtaisempaa tietoa. Asiakirjoista löytyy maininta (17.11.09), että selkärankareuman hoidoksi käytetty Salazopyrin aiheutti vaikeita sivuvaikutuksia. Asiakirjoissa mainitaan, että A:lle oli määrätty keskushermoston kautta vaikuttavaa heikkoihin opioideihin luokiteltavaa tramadolia, jota A oli käyttänyt suositeltua vuorokauden enimmäisannosta (400 mg) korkeampia annoksia (600 mg). Asiakirjoissa mainitaan nukahtamislääke Stilnoct, mutta ei mitään muita lääkkeitä, joita käytettäisiin selkärankareuman tai reuman hoidossa. Asiakirjoissa mainitaan myös Xanor, jota käytetään ahdistuksen hoitoon.

Asiantuntijalausuntonsa yhteenvetona Eija Kalso toteaa, että käytössä olevat asiakirjat ovat puutteelliset. Tästä huolimatta voi todeta, että mitään indikaatioita (käyttöaiheita) ei ole lääkekannabiksen käytölle, ei kaupalliselle Sativex-valmisteelle eikä Cannabis sativan lehdistä tai kukista valmistetuille uutteille (esim. Bedrocan, Bediol, Bedica) missään muodossa. Näiden uutteiden sisältö vaihtelee, mutta niissä on psykoaktiivista THC:tä huomattavasti enemmän kuin kannabidiolia. Näyttöön perustuvan lääketieteen mukaan kannabinoidien käytölle ei ole toistaiseksi perustetta minkään kiputilan hoidossa (Kalso ym, SLL, 2016). Hermovauriokivun osalta korkeatasoisin katsaus suosittelee pidättäytymään kannabinoidien käytöstä hermovauriokivun hoidossa (Finnerup et al., Lancet Neurology, 2015). Usein lääkekannabista toivovat potilaat ovat aiemmin käyttäneet kannabista muuhun tarkoitukseen ja havainneet sen lievittävän (kipuun liittyvää) stressiä ja ahdistusta sekä parantaneen unta. Elimistön oma (endogeeninen) kannabinoidijärjestelmä säätelee monen muun fysiologisen toiminnan ohella mm. stressiä ja ahdistusta (Volkow N ym, 2017). Tämä puolestaan selittää suurelta osin taustan kannabisriippuvuuden synnylle. Kannabiksen käyttöön liittyy lukuisia muitakin haittoja (Volkow N ym, 2014), minkä vuoksi kannabis ei heikon tehonsa lisäksi sovellu lääkkeeksi. Lääkekannabiksella ei ole Suomessa mitään korvattavuutta, joten sen käyttö tulee potilaalle (tai muulle maksajalle) kalliiksi. Esimerkiksi Sativex-pakkauksen (3 x 10 ml) hinta oli vuonna 2016 n. 625 euroa.

Vakuutuslautakunta toteaa professori-ylilääkäri Kalsolla ei ole asiantuntijalausuntoa antaessaan ollut käytössä erityislupahakemusta 10.2.2016 eikä reseptiä 10.2.2016.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko lääkekannabiksesta aiheutuvat hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta vuonna 2007 aiheutuneen vahinkotapahtuman hoitokuluina.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1–200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät (mm.)

– tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset lääkärin, koulutetun sairaanhoitajan tai hammaslääkärin määräämistä tai suorittamista tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksessa, kun ne ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä.

– kustannukset lääkelaitoksen antaman luvan perusteella myytävistä lääkkeistä, jotka lääkäri on määrännyt hoidoksi todettuun vammaan.

Asian arviointi

A on hakenut maksusitoumusta tai tiedustellut vakuutusyhtiön kantaa lääkekannabiksesta aiheutuvien hoitokulujen korvaamisesta yksityistapaturmavakuutuksesta. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata sellaisia oireita ja niistä aiheutuvia hoitokuluja, jotka johtuvat vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvasta tapaturmasta. Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Tapaturman hoitokuluina voidaan korvata vakuutusehdoissa määriteltyjä kustannuksia. Lääkkeiden osalta A:n yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi voivat tulla kustannukset lääkelaitoksen antaman luvan perusteella myytävistä lääkkeistä, jotka lääkäri on määrännyt hoidoksi todettu vammaan. Vakuutusehdoissa ei lääkkeiden korvausperusteen kohdalla ole määrätty, että niillä tehtävän hoidon tulisi olla lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä.

Edellytyksenä sen sijaan on ensinnäkin se, että kysymyksessä on lääkelaitoksen luvan perusteella myytävä lääke. Lisäksi vakuutusehdot edellyttävät, että lääkäri on määrännyt lääkkeen hoidoksi todettuun vammaan. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutusehdoissa määritellyistä tapaturmista aiheutuneita vammoja, joten vammalla tarkoitetaan tässä vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvasta tapaturmasta aiheutunutta vammaa. Vakuutusehdoissa ei ole lääkkeiden osalta edellytetty, että niistä aiheutuvat hoitokulut olisivat lääketieteellisesti välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sen hankkiman asiantuntijalausunnon ja Fimen lääkehaun (kesäkuu 2017) perusteella ainoa Suomessa myyntiluvallinen kannabisvalmiste on Sativex-niminen valmiste. Reseptimerkinnän mukaan A:lle on määrätty Bedrocan Cannabis -nimistä valmistetta.

Erityislupahakemuksen 10.2.2016 mukaan lääkekannabiksen käyttöaiheita A:lla ovat selkärankareuma, krooninen kipu, sarkoidoosin jälkitila ja ärtyvä suoli -oireyhtymä. Käytön perustelujen mukaan A:lla on jatkuvat kipuoireet lonkissa, polvissa, hartioissa ja selkärangan jäykkyys noin 23 vuotta. Erityislupahakemuksen mukaan osteoporoosista johtuva kantaluun murtuma vuonna 2007 on jättänyt kantaluun kipuilevaksi.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan E-lääkärinlausunnon 24.3.2016 mukaan kantaluun murtuma on aiheuttanut jatkuvaa kipuilua. Oireena A:lla ovat jäykkyys selässä, kivut lonkissa, polvissa sekä vasemmassa jalkaterässä. Muiden kipulääkkeiden tehottomuuden tai haittavaikutusten takia on haettu Fimean erityislupaa käyttää lääketieteellistä kannabista. E-lääkärinlausunnon mukaan A käyttää sitä selän jäykkyyteen ja kipuihin mukaan lukien vasemman jalkaterän kivut.

A:lla on muun muassa selkärankareuma ja kärsii kroonisesta kivusta. Jalkaterän kipujen lisäksi hänellä on kuvattu kipuja lonkissa, polvissa ja hartioissa. Huomioon ottaen erityislupahakemuksesta ilmenevät käyttöaiheet ja A:n tilasta saatu selvitys lautakunta katsoo asiassa jääneen osoittamatta, että lääkekannabiksessa varsinaisena ja merkityksellisenä käyttöaiheena olisi A:ta vuonna 2007 kohdannut tapaturmavamma. Lautakunta katsoo, että lääkekannabiksessa ei A:n tapauksessa ole kysymys tapaturmavamman hoitoon määrätystä lääkkeestä. Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä lopputulokseltaan vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov