Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s.1956) astui 7.6.2014 kotipihassa ulos pihapaviljongista, hän oli sivuttain ja astui tyhjän päälle, jolloin oikea nilkka taittui ja A kaatui. Oikeassa nilkassa todettiin röntgentutkimuksessa murtuma ulkokehräsessä. Murtuma hoidettiin ortoosikipsillä. Nilkan oireiden jatkuttua tehtiin 27.10.2014 magneettitutkimus. Siinä havaittiin murtuma luutuneeksi, mutta pitkässä pohjejänteessä (peroneusjänteessä) todettiin tendinoosia (kalkkeumista). Hoitona oli pistoshoito jännetuppeen. A haki tapaturmavakuutuksien perusteella korvausta nilkan hoitokuluista sekä päivärahakorvausta.
Vakuutusyhtiö korvasi A:n nilkan hoito- ja tutkimuskuluja 24.11.2014 saakka, jolloin A kävi ortopedin vastaanotolla tuloksen kuulemiseksi magneettitutkimuksesta 27.10.2014 sekä maksoi päivärahakorvausta ajalta 9.6. – 26.10.2014. Korvaushakemus hoitokuluista ja päivärahasta mainittujen päivien jälkeiseltä ajalta hylättiin, koska magneettitutkimuksessa havaittu tendinoosi pitkässä pohjejänteessä on degeneratiivinen, sairausperäinen löydös ja näin ollen tapaturmasta riippumaton löydös. Murtuma todettiin magneettitutkimuksessa luutuneeksi.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii hoitokulujen korvaamista ja päivärahaa sairausloman päättymiseen 30.4.2015 saakka. Hän lausuu, ettei kyse ollut vain kehräsluun murtumasta, vaan teleluukin sai osuman, painauman voimakkaasta vääntymisestä. Murtumapaikka oli vaikea ja hän astui taaksepäin noin 30 cm korkeudelta ” tyhjän päälle”, jolloin nilkka taittui.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmavakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytyksenä on, että todetut vammat ja hoidon tarve ovat yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmamekanismiin. Syy-yhteyttä ei voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ajallisesti ilmaantuneet tai oleellisesti pahentuneet vahinkotapahtuman jälkeen. Arvioinnissa tarkastellaan, missä määrin vahinkomekanismin laatu ja voimakkuus sopii todettujen vammojen aiheuttajaksi. Laadultaan sairausperäisiä vammoja ei vakuutusehtojen mukaan korvata tapaturmavakuutuksesta.
Yhtiö toteaa, että magneettitutkimuksessa 27.10.2014 todettiin murtuman luutuneen. Tutkimuksessa todettu tendinoosi pitkässä pohjejänteessä on degeneratiivinen, sairausperäinen löydös ja näin ollen tapaturmasta riippumaton löydös. Työkyvyttömyys 26.10.2014 jälkeen ja pitkittynyt hoidon tarve 24.11.2014 magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin jälkeen ei enää johdu tapaturmasta 7.6.2014, vaan nilkassa todetun tendinoosin aiheuttamista vaivoista.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkinnät ajoilta 9.6. – 11.7.2014, 12.8. – 3.11.2014, 24.11.2014, 12.1.2015, terapiaselosteet 22.9.2014 ja 21.1.2015, magneettitutkimus 27.10.2014, viisi A-lääkärintodistusta, E-lääkärinlausunnot 12.8.2014, 15.9.2014, 13.10.2014 ja 24.11.2014, B-lääkärinlausunnot 17.2.2015 ja 5.3.2015 sekä valokuva nilkasta.
Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 9.6.2014 mukaan A:n oikea nilkka vääntyi sisäkiertoon, kun hän astui terassilta alas. Röntgentutkimuksessa havaittiin murtuma ulkokehräsessä. Sairauskertomuksen 12.8.2014 tilankuvauksen mukaan nilkka on reippaasti turvonnut, ulkokehränen on aristava ja myös ylänilkkanivel on arka, nilkkahaarukka on stabiili. Röntgentutkimuksessa havaittiin myös telaluun sisäreunan halkeama, mikä selittää ylemmän nilkkanivelen kipeytymisen.
Oikean nilkan magneettitutkimuksesta 27.10.2014 annetun lausunnon yhteenvedon mukaan murtuma pohjeluun kärjessä näyttää luutuneen, mutta pitkässä pohjejänteessä havaittiin lievää kalkkeutumista eli tendinoosia.
E-lääkärinlausunnossa 24.11.2014 on viitattu magneettitutkimuksessa todettuihin löydöksiin. Lausunnon tilankuvauksen mukaan nilkan liike on normaali. Ylempi nilkkanivel ja ulkokehränen ovat stabiilit. Pohjejänteen alue on tunnustellessa arka ja turvonnut. Nilkan aktiivisessa liikuttelussa tuntuu jokin ottavan kiinni lateraalisesti. Hoitona oli Solomet-bicain kortisonipuuduteinjektio jännetuppeen. A:lle kirjoitettiin sairauslomaa 21.12.2014 saakka.
B-lääkärinlausunnon 17.2.2015 tilankuvauksen mukaan ylemmän nilkkanivelen liike on normaali ja stabiili. Ulkokehränen on nyt aristamaton, sen edessä on jonkin verran pehmytosaturvotusta ja pohjejännealue on turvonnut ja tunnusteluarka. Jänteiden funktio toimii. Jännetuppeen laitettiin vielä kertaalleen kortisonipuuduteinjektio. Mikäli selkeää parannusta ei tapahdu, on lausunnossa katsottu kirurgisen hoidon olevan perusteltua.
Viimeisimmän asiakirjoissa olevan B-lääkärinlausunnon 5.3.2015 mukaan A odottaa pääsyä pohjejänteiden vapautusleikkaukseen. A:n on katsottu olevan työkyvytön 30.4.2015 saakka.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lla on vahinkotapahtuman yhteydessä todettu oikean ulkokehräsen murtuma, joka hoidettiin asianmukaisesti kipsiortoosilla. Seurannassa todettiin murtuma luutuneeksi, nilkkahaarukka stabiiliksi ja nilkan liike normaaliksi. Magneettitutkimuksessa todettu pohjejänteen lievä kalkkeuma ei liity vahinkotapahtumaan, vaan sen osalta kyse on jänteen normaalista rappeumakehityksestä ja kuormittumisen aiheuttamasta rakennemuutoksesta. Karjalainen toteaa, että pohjejänteen repeäminen vahinkotapahtuman yhteydessä aiheuttaisi syntyessään voimakkaan kivun ja toiminnanmenetyksen ja tulisi heti hoidon alkuvaiheessa havaituksi. Karjalainen katsoo, etteivät magneettitutkimuksen 27.10.2014 jälkeiset hoidot liity ulkokehräsen murtuman hoitoon eikä ehdotettua pohjejänteen vapautustoimenpidettä voida pitää vahinkotapahtuman johdosta korvattavana.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n nilkan hoitokulut ja työkyvyttömyys ovat syy-yhteydessä 7.6.2014 sattuneeseen tapaturmaan.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Tapaturmavakuutuksiin sovellettavien ehtojen HEN 100.14 kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettäviä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)
Ehtojen kohdan 4.1.2 ”Muun sairauden tai vian myötävaikutus” mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen 4.2.1 kohdan 2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä sairaus- tai rappeumamuutoksia.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n oikea nilkka vääntyi sisäkiertoon hänen astuessaan ulos pihapaviljongista 7.6.2014. Tästä aiheutui ulkokehräsen murtuma. Magneettitutkimuksessa 27.10.2014 todettiin murtuman luutuneen, mutta lievää kalkkeutumista pohjejänteessä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan lievä kalkkeutuminen ei ole tapaturmaperäistä, vaan kyseessä on normaali rappeumakehitys.
Vakuutuslautakunta viittaa magneettitutkimuksen löydöksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle hoidon tarvetta 24.11.2014 jälkeen sekä työkyvyttömyyttä 26.10.2014 jälkeen aiheuttaneet oikean nilkan oireet eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan 7.6.2014. Lautakunta pitää todennäköisenä, että nilkan myöhempi oireilu johtuu siinä olevista rappeumamuutoksista. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut asiamukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön korvaamina aikoina eikä siten myöskään ehdotettua pohjejänteiden vapautustoimenpidettä ole korvattava tapaturman 7.6.2014 perusteella.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Saikkonen
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Pesonen
Sibakov