Tapahtumatiedot
Vakuutetun (syntynyt v. 1972) 3.7.2011 antaman vahinkoilmoituksen mukaan hänen lapioidessaan kasvimaalla 19.6.2011 oikeasta nilkasta oli kuulunut kova naksahdus. Nilkka ei tilanteessa taittunut eikä muutenkaan kiertynyt, mutta naksahduksen jälkeen jalalla ei voinut enää varata. Vakuutettu oli ollut seuraavana päivänä yhteydessä terveyskeskukseen, jossa jalkaan laitettiin sidos. Uudella käynnillä 23.6.2011 epäiltiin nk. peroneusjänteen vammaa nilkassa. Sittemmin todettiin jänteen siirtyvän paikaltaan ulkokehräsen päälle. Nilkka leikattiin 5.9.2011, jolloin todettiin peroneusjänteiden olevan täysin ehjät, mutta jänteiden pidäkeside kiinnitettiin uudelleen pohjeluuhun. Vakuutettu haki korvausta hoidon kustannuksista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö kieltäytyi 14.7.2011 antamallaan päätöksellä maksamasta korvausta. Yhtiön mukaan vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa ei ollut sattunut.
Vakuutusyhtiö viittasi vakuutetun vahinkoilmoitukseen sekä hänen puhelimessa 4.7.2011 antamaansa lisäselvitykseen, jonka mukaan hän oli lapioinut multaa takanaan olleisiin kottikärryihin. Vakuutettu oli kääntynyt edestä taakse niin, että teki kääntöliikkeen nilkalla. Hän oli tehnyt liikettä jo jonkin aikaa, kun nilkasta kuului naksahdus. Nilkkaan ei vakuutetun kertoman mukaan kohdistunut mitään ulkoista tekijää, joka olisi aiheuttanut naksahduksen.
Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseinen nilkan kipeytyminen ei ollut ulkoisesta, äkillisestä syystä johtunut tapaturmana eikä myöskään tavanomaisuudesta poikennut tapahtuma, jonka perusteella kyse olisi ollut vakuutusehtojen tarkoittamasta äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta. Siksi korvausta hoitokuluista ei vakuutuksen perusteella maksettu. Vakuutusehtojen mukaan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei myöskään korvata magneettitutkimusta tai leikkaustoimenpiteitä.
Valitus
Vakuutettu vetoaa siihen, että nilkan leikannut ortopedi luokitteli vamman tapaturmaksi. Hän diagnosoi tapahtunutta tapaturmakoodilla S96.2 (nilkan tai jalkaterän luuhun liittyvän pikkulihaksen tai pikkulihasjänteen vamma). Vakuutetun mielestä nilkkaan on kasvimaalla täytynyt kohdistua epätasaisuus, jolloin jännetuppi on revennyt. Edestakainen liike ja voima epätasaisella alustalla saivat jänteen kiinnityksen repeämään. Nilkka oireilee vieläkin kivulla ja säryllä sekä päivittäisellä muljahtelulla. Vakuutettu vaatii tapahtumaa liittyvien kulujen korvaamista viivästyskorkoineen.
Ottaessaan kyseisen täysajan tapaturmavakuutuksen hän ymmärsi, että tapaturma on tapaturma. Englannin kielessä käsitteet ”accident” ja ”injury” ovat vastineet suomalaisille käsitteille onnettomuus ja tapaturma. Onnettomuus on käsitteenä laajempi. Tapaturmakäsitteeseen liittyy aina se, että ihmiselle aiheutuu tapaturmassa jonkinlainen vamma. Tapaturma voidaan määritellä odottamattomaksi ulkoisten tekijöiden aiheuttamaksi ja terveyttä vahingoittavaksi tapahtumaksi. Se on yksittäisten ja perättäisten tapahtumien sarja, joka johtaa vahingollisiin seurauksiin. Tapaturma on äkillinen ja tahaton tapahtuma, jossa joku esine, asia, henkilö tai säteily tai jonkun niistä aiheuttama vaikutus saa aikaan tapaturman tai tapaturman mahdollisuuden ihmiselle. Vakuutettu valittaa päätöksestä, koska hän on nyt huomannut, että vakuutuksen ja hänen käsityksensä tapaturmasta eivät ole samat.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esittämänsä seikat ja vetoaa vakuutuksesta korvattavista tapahtumista vakuutusehtojen kohdissa 1.1. ja 1.2 annettuihin määritelmiin, joiden mukaisesti vakuutustapahtuman korvattavuutta arvioidaan.
Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella suoritetaan korvausta vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellyistä tilanteista aiheutuneista vammoista vakuutussopimuksen ja sovellettavien ehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta siis edellyttää, että kyse on vakuutusehdoissa määritellystä tapaturmasta tai muusta korvattavasta vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vammautumisesta.
Vakuutusehtojen mukaan korvausoikeuden syntyminen edellyttää vamman aiheutumista äkillisestä tapahtumasta, joka johtuu ulkoisesta syystä, tai vamman aiheutumista äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta, joista korvataan vain lihaksen tai jänteen venähdysvammojen hoito enintään kuuden viikon ajalta, jos hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Äkillisellä tapahtumalla on ymmärrettävä vamman aiheutumista hetkellisestä, yhtäkkisestä vaikutuksesta. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset tai kipeytymiset eivät ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia eikä pelkkä vammautuminen ole peruste korvausten maksuun yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutetun antamien oikean nilkan kipeytymiseen liittyvien tapahtumatietojen ja 27.7.2011 laadittuun sairauskertomukseen kirjatun tapahtumatiedon perusteella vakuutetun oikean nilkan kipeytymisen/vammautumisen ei ole osoitettu aiheutuneen vakuutusehtojen mukaisen tapaturman tai tavanomaisesta poikkeavan voimaa vaativan ponnistuksen tai äkillisen liikkeen seurauksena.
Saatujen tietojen perusteella vakuutetun oikean nilkan kipeytyminen ja vammautuminen eivät siis ole olleet seurausta mistään yksittäisestä äkillisenä pidettävästä ja ulkoisen syyn aiheuttamasta tilanteesta tai seurausta jostakin yksittäisestä, tiettynä ja yksittäisenä hetkenä tapahtuneesta liikkeestä tai voimanponnistuksesta. Koska vakuutuksesta korvataan vain vakuutusehdoissa erikseen määritellyistä tilanteista aiheutuneiden vammojen hoito, jollaista vakuutetun oikean nilkan kipeytymisen/vammautumisen taustalla ei ole esitetty olevan, ei perusteita vakuutetun oikean nilkan hoidon korvausten maksuun yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ole.
Vakuutettu on lisäksi ilmoittanut ymmärtäneensä vakuutusta ottaessa tapaturman määritelmän eri tavalla kuin vakuutus ja ehdottanut muita määritelmiä tapaturman käsitteeksi. Vakuutetulle on myyntitilanteessa annettu vakuutusehdot, joissa on määritelty vakuutusturvan sisältö tapaturmamääritelmineen. Koska vakuutus on sopimus, tapaturma määritellään sopimusehtojen mukaisen tapaturmakäsitteen mukaan eikä vakuutetun ehdottamien muiden vaihtoehtoisten määritelmien (esim. onnettomuus) perusteella.
Lisäselvityksenä vakuutushakemuksen yhteydessä vakuutetulle annetuista tiedoista vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutetulle on vakuutushakemuksen yhteydessä annettu kyseisenä ajankohtana voimassa olleet vakuutusehdot (Henkilövakuutusehdot 1.1.2004 alkaen) ja tuoteseloste (voimassa 1.1.2004 alkaen). Vakuutukseen sovellettavat ehdot ovat uudistuneet 1.1.2010 ja 1.1.2011. Vakuutetulle on 16.2.2010 vakuutuskirjan ja sen saatteen liitteinä lähetetty kyseiset vakuutusehdot ja lisäksi tiedote, jossa on kerrottu tarkemmin vakuutusehtoihin tehdyistä muutoksista (Muutoksia henkilövakuutusten ehtoihin 1.1.2010). Lisäksi vakuutetulle on 15.2.2011 lähetetty vakuutuskirjan ja sen saatteen liitteenä 1.1.2011 voimaan tulleet vakuutusehdot. Kyseisissä vakuutusehdoissa tapaturman määritelmä vastaa 1.1.2004 voimaan tulleiden vakuutusehtojen tapaturman perusmääritelmää.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalle on annettu jäljennöksinä lääkärikeskuksen käyntimerkintä 27.7.2011 ortopedin vastaanotolta, loppuarvio ja leikkauskertomus 5.9.2011 sekä yliopistollisen sairaalan käyntimerkinnät 7.9.2011 ja 11.1.2012.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutukseen tapaturman sattumisaikaan sovellettujen 1.1.2011 päivättyjen vakuutusehtojen kohdan 1.1 ”Tapaturma” mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Kohdan 1.2 ”Muut korvattavat vakuutustapahtumat” mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys.
Lisäksi kohdan 1.2. mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan
- paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma
- äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Asian arviointi
Erimielisyys koskee sitä, onko vakuutetun oikean nilkan kipeytymistä 19.6.2011 pidettävä hänellä voimassa olleesta yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavana tapaturmana. Olennaista asian ratkaisemisen ja vakuutusyhtiön korvausvastuun syntymisen kannalta on, vastaako vakuutetun kuvaama vahingon sattumistapa nimenomaan nyt voimassa olleeseen yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa annettua määritelmää korvattavasta tapaturmasta. Sen sijaan sillä ei ole merkitystä, pidettäisiinkö kyseistä kipeytymistilannetta mahdollisesti joissakin muissa yhteyksissä tapaturmaisena vai ei.
Vakuutetun vakuutusyhtiölle 3.7.2011 antaman selostuksen mukaan hänen nilkkansa oli naksahtanut lapioidessa. Vakuutettu on kertonut, että nilkka ei taittunut eikä muutenkaan kiertynyt. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutettu oli myöhemmin puhelimessa kertonut lapioineensa multaa takanaan olleisiin kottikärryihin tehden edestakaista kääntöliikettä nilkalla. Vahingon sattuessa hän oli lapioinut jo jonkin aikaa. Ensimmäisessä lautakunnan käytettävissä olevassa hoitokertomusmerkinnässä 27.7.2011 on niin ikään vain kuvattu nilkan pamahtaneen ja kipeytyneen kasvimaalla epätasaisella alustalla. Myös viimeisimmässä lautakunnalle vahingosta antamassaan kuvauksessa vakuutettu on arvellut edestakaisen liikkeen ja voiman epätasaisella alustalla johtaneen vammaan.
Lautakunta toteaa, että edellä selostettujen vahinkokuvausten mukaan vakuutetun nilkan kipeytymiseen 19.6.2011 ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen kohdan 1.1 tapaturman määritelmän edellyttämää ulkoista syytä, vaan nilkka on napsahtanut vakuutetun lapioidessa. Vakuutusehtojen kohdassa 1.2 on määritelty korvattavaksi vakuutustapahtumaksi myös äkillisestä liikkeestä tai voiman-ponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Annettujen vahinkokuvausten mukaan nilkka on kuitenkin napsahtanut kesken normaalin työskentelyn eikä kuvauksista ilmene, että tilanteeseen olisi liittynyt mitään vakuutetun yksilöitävissä ollutta ja erotettavaa äkillistä liikesuoritusta tai erityistä ponnistusta. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, ettei vakuutetun oikean nilkan kipeytymisessä 19.6.2011 ole ollut kyse hänen yksityistapaturmavakuutukseensa sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.
Vakuutettu on todennut saaneensa vakuutusta ottaessaan erilaisen käsityksen siitä korvattavaksi tulevista tapaturmista. Tältä osin lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Lain 9 § 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Lautakunnalle annetusta vakuutetun 15.2.2005 allekirjoittaman yksityistapaturmavakuutusta koskevan hakemuksen jäljennöksestä ilmenee, että vakuutusyhtiö oli vakuutussopimusta tehtäessä antanut vakuutetulle vakuutuksen tuoteselosteen. Tuoteselosteen sivulla kaksi on kuvattu ne tapahtumat, jotka korvataan vakuutuksesta tapaturmina. Tuoteselosteessa on myös esimerkkinä kerrottu, että pelkästään juostessa tapahtuvaa polven sijoiltaan menoa ei korvattaisi tapaturmana, koska kyse on tavanomaisesta suorituksesta eikä äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta.
Lautakunta katsoo, että vakuutuksen tuoteselosteeseen normaalilla huolellisuudella perehtyessään vakuutettu on saanut vakuutusta ottaessaan asianmukaiset tiedot siitä, millaiset tapahtumat vakuutusyhtiö hyväksyy vakuutuksesta korvattaviksi tapaturmiksi. Näin ollen lautakunnan käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiö olisi vakuutussopimusta tehtäessä laiminlyönyt sille vakuutussopimuslain mukaan kuuluvaa tiedonantovelvollisuutta vakuutettua kohtaan, joten vakuutetulla ei ole oikeutta korvaukseen 19.6.2011 saamastaan nilkkavammasta tälläkään perusteella.
Lopputulos
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA