Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1936) kaatui 10.12.2011 liukkaalla piha-alueella. Kaatuessaan A loukkasi oikean lonkkansa. Korvauksia haettiin asunto-osakeyhtiön vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Yhtiön mukaan vahinkotapahtumasta on aiheutunut A:lle oikean lonkan venähdysvamma. Yhtiö on suorittanut kivusta ja särystä korvausta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan 400 euroa (luokka 2, alaraja). Pysyvää haittaa yhtiö ei katso A:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneen.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksen mukaan yhtiön suorittama korvaus sekä tilapäisestä että pysyvästä haitasta ei vastaa A:n todellisuudessa kärsimää haittaa. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin. A toteaa, että 10.12.2011 vahinkotapahtumassa syntyneen vamman aiheuttamien liikerajoitteiden ja kipujen vuoksi A:lle suoritettiin 22.3.2012 lonkan operaatio, jonka johdosta hän oli sairaalahoidossa 21.3.2012–26.3.2012 välisen ajan ja sittemmin kuntoutuksessa kuuden viikon ajan.

Valituksessaan A kertoo kärsineensä vahinkotapahtuman jälkeen merkittävistä kiputiloista, mikä ilmenee myös lääkärinlausunnoista. Hän on joutunut tukeutumaan esineisiin liikkuessaan sisällä ja ulkona liikkuminen on onnistunut osittain kyynärsauvojen kanssa. Myös rapuissa kulkeminen sekä istuma-asennosta nouseminen on vaikeutunut. Kipu on säteillyt myös lonkan päältä alaselkään ja oikean reiden sivuosaan. Luonnollisesti leikkauksen jälkeen liikerajoitteet ovat olleet mittavat toipumisen ajan. Muun muassa tyypilliset, normaalin alaraajan käyttöön kuuluvat liikeradat ovat olleet pitkälti kiellettyjä vähintään kahdeksan viikon ajan.

A katsoo, että vakuutusyhtiön suorittama korvaussumma kivusta ja särystä sekä pysyvästä haitasta on liian alhainen, etenkin ottaen huomioon leikkaushoidon ja pitkään jatkuneen kuntoutuksen tarpeen. Vamman aiheuttamat haitat A:n elämään ovat edelleen merkittävät, eikä lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n nykytilanteessa ole tapahtunut merkittävää muutosta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä A toistaa vaatimuksensa perusteineen sekä viittaa vielä lisäselvityksenä hankkimaansa ortopedin lausuntoon koskien A:n lonkan tilannetta sekä haitta-astetta suhteessa aiempiin lonkan operaatioihin ja ennen kaikkea 10.12.2011 vahinkotapahtumaan. Lausunnon mukaan lihaksen irtoaminen tapahtuu yleensä melko pian leikkauksen jälkeen. A:n aiempi leikkaus on kuitenkin ollut onnistunut, eikä se ole aiheuttanut nykyisen kaltaista haittaa ennen 10.12.2011 vahinkotapahtumaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö viittaa sille toimitettuihin lääkärinlausuntoihin, joiden perusteella arvioiden on korvaukseen oikeuttavaksi vammaksi katsottava oikean lonkan venähdys. Leikkaushoidon 22.3.2012 tarve on seurausta vastuuvahingosta riippumattomasta keskimmäisen pakaralihaksen kiinnityksen irtoamisesta, jonka oireilu on alkanut jo ennen 10.12.2011 vastuuvahinkoa.

Vastineessaan yhtiö katsoo edelleen, että sen asiassa antama korvauspäätös on vakiintuneen korvauskäytännön sekä voimassa olevan oikeuden mukainen sekä kivun ja säryn että pysyvän haitan korvauksien osalta.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella asunto-osakeyhtiöllä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella, että vahinkotapahtuman yhteydessä ei voida todeta tapahtuneen A:lla todettua lihaskiinnityksen irtaumaa. Lonkan tekonivelleikkaus on tehty Hardingen avauksesta ja keskimmäisen pakaralihaksen kiinnitys on irrotettu luukappaleen kera ja sen uudelleenkiinnittyminen ei ole tapahtunut. Lausunnon mukaan lonkan oireilua on ilmennyt jo 2008 ja tilan mainitaan huonontuneen 10.12.2011 kaatumisen jälkeen. Leikkauksessa 22.3.2012 lihaskiinnitys tehtiin uudelleen. Alaraajan ulkokiertotaipumusta ja heiluttamista kävellessä ei kuvata ilmenevän, alaraajan sisäkiertoa ja kohotusta makuulla ei ole testattu eikä niissä ole muutenkaan todettu vajeita. Näillä perusteilla Karjalaisen mukaan lihaskiinnityksen voidaan todeta onnistuneen kontrollien sekä 17.6.2014 tilankuvauksen perusteella.

Asiantuntijalausunnon mukaan kyseisen lihaskiinnityksen irrottamisen jälkeinen vajaa kiinnittyminen ja pettäminen ovat yleistä eikä sen syynä voida pitää 2008 tai 2011 kaatumisia vaan se tapahtuu usein epätäydellisesti leikkauksen jälkeen johtaen vähittäin oireilun ilmestymisen pitkän ajan kuluessa siten kun tapauksessa on esitetty. Mikäli lihaskiinnitys pettää vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheuttaa se välittömästi kovan kivun ja toiminnan menetyksen, niin ikään siihen liittyy usein nivelen sijoiltaanmeno. Tila johtaa varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee siten hyvin havaituksi.

Edellä selostetuilla perusteilla Karjalainen katsoo, ettei kyseisen vahingon jälkitilasta voida arvioida aiheutuvan korvattavaa pysyvää haittaa. Tilapäisen haitan osalta Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneen lonkan venähdysvamman osalta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan kaksi alakolmannekseen sijoittuvaa korvausta on pidettävä asianmukaisena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys kivun, säryn ja muun tilapäisen haitan sekä pysyvän haitan korvausten määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 mukaan vakuutus korvaa vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Käsillä olevassa tapauksessa vahingonkärsinyt A on tyytymätön vahinkotapahtuman johdosta hänelle suoritettuihin haittakorvauksiin. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 400 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 (lievät vammat) alakolmannesta. Pysyvää haittaa vakuutusyhtiö ei ole katsonut A:lle vahinkotapahtuman johdosta jääneen.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.

Vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokan 2 alakolmannekseen. Normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa 200-1000 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vastuuvahingon 10.12.2011 johdosta aiheutunut lonkan venähdysvamma. Asiantuntijalausunnon mukaan lonkan operaatio 22.3.2012 ei ole johtunut vahinkotapahtumassa syntyneistä vammoista vaan lihaskiinnityksen pettämisestä, joka ei ole ollut seurausta vahingosta. Asiantuntijalausunnon mukaan lonkan venähdyksen johdosta liikennevahinkolautakunnan luokan 2 alakolmanneksen mukaista korvausta on pidettävä riittävänä.

Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2, lievät vammat ja luokan sisällä sen alakolmannekseen, mikä vastaa vakuutusyhtiön maksamaa korvausta. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön maksama korvaus tilapäisestä haitasta on asianmukainen myös henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten valossa.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt apunaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Asetuksen luokitusta tulee haitan arvioinnissa soveltaa myös liikennevahinkolautakunnan ohjeiden mukaan. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu ja vaikeusaste, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Vahinkoa kärsineen ikä vahinkohetkellä vaikuttaa korvauksen suuruuteen.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on katsonut A:lle aiheutuneen vahinkotapahtuman yhteydessä ainoastaan lonkan ruhjevamman, josta ei ole jäänyt pysyvää haittaa. A on itse viitannut häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja katsoo haitan olevan merkittävä. Erityisesti A on viitannut lautakunnan asiantuntijalausunnon johdosta pyydettyyn lääkärinlausuntoon. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä ei voida todeta aiheutuneen lihaskiinnityksen repeämää. Lausunnon mukaan, mikäli lihaskiinnitys pettää vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheuttaa se välittömästi kovan kivun ja toiminnan menetyksen, niin ikään siihen liittyy usein nivelen sijoiltaanmeno. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa kyseisen vahingon jälkitilasta ei siten voida arvioida aiheutuneen korvattavaa pysyvää haittaa.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt 10.12.2011 vahinkotapahtumasta johtuvaa pysyvää haittaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen