Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (syntynyt vuonna 1944) oli lomamatkalla Floridassa 23.12.2014-2.1.2015. A hakeutui lääkärinhoitoon 29.1.2015 silmän näön heikentymisen ja näköhäiriöiden vuoksi. Aluksi diagnoosina oli kuiva ikärappeuma mutta myöhemmin diagnoosiksi varmistui silmänpohjan kostea ikärappeuma. Silmään aloitettiin pistoshoito 6.3.2015.

A on hakenut korvausta sairauden tutkimus- ja hoitokuluista matkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on katsonut 28.4.2015 päivätyssä korvauspäätöksessä, ettei rappeumasairaus ole voinut alkaa tammikuun alussa loppuneen matkan aikana, koska sairauskertomusmerkintöjen mukaan ensioireet olivat alkaneet helmikuun lopulla lähes kaksi kuukautta matkan jälkeen. Näin ollen silmäsairauden hoitokuluja ei voida korvata matkasairautena.

Asiakkaan valitus

A on kertonut hakeutuneensa 29.8.2014 silmälääkärin hoitoon silmälasien hankkimista varten. Hän oli aikaisemmin käyttänyt silmälaseja, joiden hankkimiseen ei tarvitse optikon tai silmälääkärin määräystä. A on kertonut ihmetelleensä tammikuussa 2015 näkökenttäänsä ilmestyneitä ”sähikäisiä”, välkehtiviä monimuotoisia pikkukuvioita ja sitä, että suorat linjat vaikuttivat olevan vinon ja väärentyneen näköisiä. Hän arveli näköhäiriöiden poistuvan 15.12.2014 tilattujen silmälasien saapumisen myötä. A:n tammikuussa saamat lasit eivät soveltuneet hänelle, ja näköhäiriöiden syyksi paljastui myöhemmin silmänpohjan rappeumasairaus. A on lausunut valituksessaan, että ilmanpaineen vaihtelu paineistamattomassa pienkoneessa Floridassa matkustettaessa on saattanut provosoida sairauden puhkeamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut 31.5.2016 päivätyssä vastineessaan, että kostean rappeuman oireet eivät olleet alkaneet matkan aikana eikä kyseisen sairauden voida myöskään yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan katsoa saaneen alkunsa matkan aikana. Silmänpohjan ikärappeuma on sairaus, joka kehittyy vähitellen kuukausien kuluessa. Lääketieteellisesti ei ole mahdollista määritellä yhtä hetkeä, jolloin sairaus on alkanut.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa silmätautiopin professori emerita Leila Laatikaiselta.

Silmänpohjan kostean ikärappeuman kehitys alkaa verkkokalvon tai sen alla olevan pigmenttiepiteelin alaisena uudisverisuonten kasvuna ja siihen liittyvänä verkkokalvon turvotuksena ja vähitellen seuraavana sidekudoskasvuna. Tämä prosessi edeltää näön heikkenemistä. Siksi on todennäköistä, että ikärappeuma oli tässä tapauksessa alkanut jo ennen optikon tutkimusta 15.12.2014, jossa näönheikentyminen todettiin. Koska joulukuussa 2014 ei tehty silmänpohjatutkimusta, rappeuman etenemistä ei voitu havaita. Muita A:n kuvaamia oireita, kuvan pienenemistä ja vääristymistä, tauti aiheutti vasta kun uudissuonikalvo oli kohtalaisen paksu ja se aiheutti verkkokalvon turvotusta ja kohoumaa tarkan näkemisen alueella.

4.2.2015 otetussa silmän valokerroskuvauksessa vasemman makulan keskipisteen näköhermonpuoleisella alueella verkkokalvon alla olevaan paksuun kalvorakenteeseen liittyi verkkokalvon paksuuntumista ja kohoamista. Tämä kohouma selittää vasemman silmän näkemän kuvan pienentymisen ja vääristymisen. Verkkokalvon paksuus oli tällä alueella noin 30 prosenttia suurempi kuin vastaavalla alueella oikeassa silmässä. Tässä valokerroskuvassa ei vielä näkynyt mainittavaa verkkokalvon alaista tai sisäistä yhtenäistä nestekertymää, jollainen kehittyi 4.2.2015 tehdyn tutkimuksen jälkeen.

Silmänpohjan kostea ikärappeuma aiheuttaa näköoireita vasta itse tautiprosessin edetessä kun sen aiheuttamat muutokset ulottuvat tarkan näkemisen alueelle. Koska A:n vasemman silmän näöntarkkuudessa todettiin alenemaa oikeaan silmään verrattuna jo 15.12.2014 ja A oli itsekin havainnut matkan aikana ongelmia pientä tekstiä lukiessaan, on Laatikaisen mukaan todennäköistä, että vasemman silmän ikärappeuman kehitys oli alkanut ennen Floridan matkaa.

Vasemman silmän kuvan pieneneminen ja vääristymä pian matkan jälkeen olivat seurausta rappeumakalvon merkittävästä paksuuntumisesta ja sen aiheuttamasta verkkokalvon turvotuksesta. Verkkokalvon alainen laajempi yhtenäinen nestekertymä ja verkkokalvon sisäinen rakkulainen turvotus kehittyivät vasta helmikuun 2015 aikana.

Laatikaisen mukaan on epätodennäköistä, että A:n kuvaamat ulkoiset tekijät kuten lentokoneiden paineiden vaihtelu ja vilustuminen olisivat edistäneet rappeuman etenemistä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä korvausvelvollisuus silmänpohjan kostean ikärappeumasairauden tutkimus- ja hoitokuluista matkavakuutuksen perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen 100.14 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Asian arviointi

Asiassa on riitaa siitä, oliko silmänpohjan rappeumasairaus alkanut matkan aikana 23.12.2014-2.1.2015. A on vedonnut näköongelmiin matkan aikana. Vakuutusyhtiön mukaan silmänpohjan kuiva ikärappeuma on muuttunut kosteaksi ikärappeumaksi ja tämän sairauden selviä oireita oli ilmennyt vasta matkata palaamisen jälkeen. Vakuutuslautakunta toteaa, että olennaista arvioinnissa on oireiden ilmeneminen tai sairauden alkunsa saamisen hetki, ei se, milloin oikea diagnoosi on asetettu. Sairauden alkamisen toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon kyseistä sairaudesta. Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään sairauteen liittyvät lääkärinkertomusmerkinnät ja lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa silmätautiopin professori emerita Leila Laatikaiselta.

Laatikainen on todennut lausunnossaan, että silmänpohjan kostean ikärappeuman kehitys alkaa verkkokalvon tai sen alla olevana pigmenttiepiteelin alaisena uudisverisuonten kasvuna ja siihen liittyvänä verkkokalvon turvotuksena ja vähitellen seuraavana sidekudoskasvuna. Tämä prosessi edeltää näön heikkenemistä.

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan A:n vasemman silmän näkö oli heikentynyt jo ennen matkalle lähtöä. Silmälääkärin 29.8.2014 tekemässä tutkimuksessa molempien silmien näöntarkkuus oli lähes sama (oikeassa 1,0, vasemmassa 1,0 osittain). Optikon 15.12.2014 tekemien merkintöjen mukaan vasemman silmän näöntarkkuus (0,9) oli kaksi näkötaulun riviä heikompi kuin oikean (1,2).

4.2.2015 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan silmälasien toimimattomuus oli alkanut elokuussa 2014. Vasemman silmän kuva oli pienentynyt ja näöntarkkuus oli heikentynyt edeltävien kuukausien aikana. Vakuutettu oli joutunut hakemaan kirjaimia yksitellen. Diagnoosina oli H35.31, makulan nesteinen vanhuudenrappeuma. 4.3.2015 otetussa valokerroskuvauksessa kostea ikärappeuma-diagnoosi varmistui ja taudin hoito aloitettiin yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukaisella verisuonten kasvutekijän estäjällä.

Vakuutusehtojen mukaiseen korvaukseen matkasairaudesta oikeuttaa sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai joka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Silmänpohjan kostean ikärappeuman oire, näön heikkeneminen, oli todettu 15.12.2014. Näin ollen sairauden ensimmäiset selvät oireet eivät olleet alkaneet matkan aikana eikä vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta hoito- ja tutkimuskuluista matkavakuutuksen perusteella.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi