Tapahtumatiedot
A:lle (s. 1970) määrättiin 9.6.2010 Pravastatin-lääkitys veren kohonneen kolesterolipitoisuuden hoitoon. A hakeutui 21.8.2012 päivystykseen pahoinvoinnin, väsymyksen, suussa maistuneen pahan maun ja keltaisuuden takia. A:lla todettiin akuutti hepatiitti, jota pidettiin todennäköisesti statiinilääkityksestä aiheutuneena. Lääkevahinkoilmoituksella 12.11.2013 A haki hepatiitin johdosta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli korvattava lääkevahinko ja maksoi A:lle mm. korvausta kivusta, särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. A:n hakemus pysyvän haitan korvauksesta hylättiin.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että vakuutusyhtiön päätös hylätä korvausvaatimus pysyvästä haitasta on aiheeton ja kohtuuton.
A:n maksan toiminta on pysyvästi alentunut. Häneltä on lääkeainehepatiitin takia kielletty parasetamolin ja alkoholin käyttö edelleen ja hänen trombosyyttiarvonsa ovat viitearvojen alapuolella. Statiinilääkitystä A ei voi enää käyttää, ja hän pyrkii kontrolloimaan kolesteroliarvoja ruokavalion ja terveellisten elintapojen avulla. Maksan toiminnanvajauksen vuoksi esimerkiksi kipulääkityksen käyttö on ongelmallista. Monet luontaistuotteet ja kemikaalit ovat myös maksatoksisia ja A joutuu miettimään erityisen tarkkaan tällaisten aineiden käyttöä.
Tilanne on aiheuttanut A:lle myös psyykkistä haittaa huolena A:n omasta terveydestä. Sosiaalinen elämä on sairauden jälkeen supistunut, ystäväpiiri on kaventunut eikä kutsuja sosiaalisiin tapahtumiin tule entiseen malliin. Työelämään A ei ole pystynyt kunnolla palamaan; tällä hetkellä hän kouluttautuu uuteen ammattiin. Elämänlaatu on yleensäkin huonontunut, psyyke on ollut tapahtuneen vuoksi lujilla ja sairaus on tavallaan traumatisoinutkin A:ta. Myös A:n perhe on saanut oman osansa koettelemuksista.
A vaatii korvausta pysyvästä haitasta maksan toiminnanvajauksen perusteella ja katsoo, että myös vahingosta aiheutunut psyykkinen haitta tulee huomioida korvauksessa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on aiheutunut lääkevahingon seurauksena pysyvä maksan toimintahäiriö. Yhtiö toteaa, että maksan toimintakapasiteetti on suuri ja että terveen ihmisen maksasta voidaan poistaa jopa puolet ilman, että siitä aiheutuisi pysyvää terveydellistä haittaa. Maksan toimintahäiriön seurauksena A ei kuitenkaan voi käyttää tietynlaisia kipulääkkeitä tai alkoholia.
Yhtiö katsoo, ettei maksan toimintahäiriöstä A:n tapauksessa aiheudu lääkevahinkovakuutuksessa sovellettavan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua sellaista toiminnanvajausta, joka oikeuttaisi korvaukseen pysyvästä haitasta. Yhtiö pitää kielteistä korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus korvaukseen pysyvästä haitasta maksan toiminnanvajauksen ja vahingosta aiheutuneen psyykkisen kuormituksen perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat
Lääkevahinkovakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)
Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a–2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. (…)
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokuluista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 15 (Yleinen toiminnanvajaus) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–2, kun vahingoittunut joutuu välttämään tiettyjä aineita yliherkkyytensä vuoksi, joutuu käyttämään ruokajärjestystä sairauden hoitamiseksi, sairaudesta ei aiheudu merkittävää haittaa tavanomaisessa elämässä, mutta sen aiheuttamat rajoitukset tulee muistaa erityistilanteissa.
Asian arviointi
Lääkevahingon kärsineelle korvattavalla haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä ja hankaluutta, jota vahinko eri tavoin aiheuttaa. Pääsääntöisesti edellytetään, että haitta on lääketieteellisin keinoin todettavissa. Korvattavaa haittaa ovat esimerkiksi vahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet, samoin kuin vahingosta aiheutunut fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuva toiminnanvajavuus. Pysyvänä haittana korvataan sellaiset henkilövahingon seuraukset, joiden voidaan korvauksen määräämishetken tietämyksen perusteella arvioida vaikuttavan vahinkoa kärsineen elämänlaatuun heikentävästi hänen loppuelämänsä ajan. Arvio haitan pysyvyydestä tehdään pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Korvaus pysyvästä haitasta suoritetaan siitä ajankohdasta alkaen, jolloin vahinkoa kärsineen terveydentila vahingon jälkeen on vakiintunut.
Pysyvän toiminnallisen haitan haittaluokan arvioinnissa käytetään vakiintuneen korvauskäytännön mukaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain nojalla antamaa haittaluokitusta. Haittaluokitukseen viitataan myös liikennevahinkolautakunnan normeissa ja ohjeissa, joita sovelletaan soveltuvin osin lääkevahinkovakuutuksesta maksettavaa korvausta määritettäessä. A:n henkilövahingon ilmetessä on voimassa ollut haittaluokka-asetus 1649/2009.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on aiheutunut Pravastatin-lääkkeen käytön seurauksena akuutti lääkeainehepatiitti, joka on ollut raju, johon on liittynyt osittainen nekroosi ja jonka seurauksena hänelle on jäänyt pysyvä maksan toiminnanvajaus. Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen yleistä toiminnanvajausta koskevaan kohtaan ja toteaa, että A:lle jäänyt pysyvä maksan toiminnanvajaus vastaa asetuksessa tarkoitettua lievää toiminnanvajausta, jota vastaa haittaluokka 0–2. Vakuutuslautakunta arvioi A:lle jääneen pysyvän toiminnanvajauksen haittaluokaksi 1 ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tämän mukaisen korvauksen. Siltä osin, kuin A on vaatinut korvausta tapaturman psyykkisistä seurauksista, lautakunta toteaa, ettei lautakunnan käyttöön toimitetuista lääketieteellisistä selvityksistä ilmene, että A:lle olisi aiheutunut vahingon seurauksena objektiivisesti todettua psyykkisen terveydentilan häiriötä. Vahingosta aiheutunut huoli ja harmi eivät oikeuta korvaukseen. Lautakunta ei siten suosita korvausta tältä osin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle haittaluokkaa 1 vastaavan pysyvän haitan korvauksen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norio-Timonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Soinila