Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt M.M. liukastui 18.3.2009 JK Oy:n pihalla olleeseen liukkaaseen kohtaan. Kaatuessaan M.M. satutti olkapäänsä.

M.M. haki korvausta kärsimästään henkilövahingosta JK Oy:ltä, joka teki asiassa vahinkoilmoitukseen vastuuvakuutusyhtiöllensä.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Korvauspäätös 7.7.2009

Yhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattavan vahingon ja totesi, että M.M:lle on korvattu kulut hänen esittämiensä kuittien perusteella. Päätöksessään vakuutusyhtiö pyysi M.M:sta toimittamaan asiassa lisäselvitystä ansionmenetyskorvauksen määrittämiseksi.

Korvauspäätös 7.9.2009

Yhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen, jossa se toteaa, että M.M. sai 18.3.2009 liukastumisvahingossa oikean olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämän, joka todettiin 19.3.2009. Päätöksen mukaan vakuutusyhtiö suorittaa M.M:lle korvausta tilapäisestä haitasta luokan 2 (lievät vammat) mukaan yhteensä 400 euroa.

Päätöksen mukaan olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämän hoito voi olla konservatiivinen tai kirurginen. Jos olkanivel on ollut kohtuullisen hyvin liikkuva ja hyvävoimainen ja olan kipeytymistä on edeltänyt selvä vamma eikä oleellisia vasta-aiheita leikkaukselle ole, on hyvän tuloksen saavuttamiseksi syytä korjata repeämä heti kun se on mahdollista eli 1-3 kuukauden kuluessa vammasta. Hoitotulos heikkenee oleellisesti, jos leikkaus viivästy yli 4-6 kuukautta. Lääkärinlausunnoista käy ilmi, ettei M.M. ole hakeutunut kirurgiseen hoitoon. Vahingonkärsineellä on vahingon minimoimisvelvollisuus. Tästä johtuen vahingonaiheuttaja ei vastaa niistä ylimääräisistä kuluista, jotka aiheutuvat vahingonkärsineen omista ratkaisuista tai hoidon viivästymisestä.

Asiakkaan muutoksenhaku 5.11.2009

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen tilapäisen haitan korvaamisesta ja kärsimänsä ansionmenetyksen korvaamisesta. M.M. esittää muutoksenhaussa laskelman, jonka mukaan hänelle tulee suorittaa korvaus ansionmenetyksestä siten, että päiväkorvaus on 116,12 euroa ja että korvausta suoritetaan yhteensä 7 kuukauden ja 13 päivän ajalta. Korvausta tilapäisestä haitasta hän vaatii haittaluokka 4-5 suuruisena.

Korvauspäätös 12.1.2010

Vakuutusyhtiö katsoo korvauspäätöksessään edelleen, että M.M:n työkyvyttömyys 31.7.2009 jälkeiseltä ajalta ei johdu 18.3.2009 sattuneesta liukastumisvahingosta. Yhtiön näkemyksen mukaan kaatumisen yhteydessä 18.3.2009 saatu vamma on aiheuttanut sairausperäisen tilan pahentumisen eli oireiden pitkittyminen on ollut rappeumasairausperäistä. Lisäksi yhtiö katsoo edelleen, että vastaavanlaiset olkanivelen kiertäjäkalvosimen leikkaus tulisi suorittaa hyvän tuloksen saavuttamiseksi heti kun se on mahdollista eli 1-3 kuukauden kuluessa vammasta. Hoitotulos heikkenee oleellisesti, jos leikkaus viivästy yli 4-6 kuukautta. Päätöksen mukaan M.M. oli sekä huhtikuussa 2009 että toukokuussa 2009 kieltäytynyt leikkaushoitovaihtoehdosta. Sittemmin lääkärinlausunnon 26.10.2009 mukaan kirurginen hoito ei ollut enää ole mahdollinen, koska supraspinatus-infraspinatusjänteet ovat vetäytyneet varsin pitkälle.

Yhtiö toteaa, että vahingonkärsineellä on vahingon minimoimisvelvollisuus, mikä tässä tapauksessa tarkoittaa sitä, että vahingonkärsineen olisi tullut suostua kirurgisesti suoritettavaan vamman korjaavaan hoitoon. Repeämän korjauksen jälkeen särky yleensä häviää ja käden toiminta normalisoituu. Pitkäaikaisen työkyvyttömyyden estämiseksi leikkaushoito olisi ollut välttämätöntä. Päätöksen mukaan vahingonaiheuttaja ei ole vastuussa työkyvyttömyyden pitkittymisestä, joka on johtunut vahingonkärsijän omista valinnoista ja hoidosta kieltäytymisestä.

Yhtiö uudistaa myös lausumansa korvattavan ansionmenetyksen määrästä. Päätöksen mukaan ansionmenetyksenä korvattavaksi tulee todellinen vahingosta aiheutunut ansionmenetys. Tulojen, menettämisen korvaamisen osalta pääperiaatteena on se, että korvausmäärän laskemisen perusteeksi asetetaan menetys, jonka vahingonkärsijä näyttää toteen. Päätöksen mukaan M.M. ei ole osoittanut sellaisia urakoita, jotka olisi vahinkotapahtuman vuoksi jäänyt yritykseltä saamatta. Toiseksi vakuutusyhtiö katsoo, että jos yritys olisi saanut tehtäväkseen jonkin urakan, olisi se yrityksen toiminta huomioon ottaen s ollut hoidettavissa siten, että M.M:n työtehtäviä olisi hoitanut sijainen. Vahingonkärsineen minimoimisvelvoitteen vuoksi sijaisjärjestelyyn olisi tullut ryhtyä. Näillä perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, ettei ansionmenetyksen määrää voida laskea M.M:n vaatimalla tavalla. Sen sijaan vakuutusyhtiö on arvioinut tosiasiallisen ansionmenetyksen 25.000 euron vuosittaisen liikevoiton perusteella siten, että päivittäinen ansionmenetys on 68,49 euroa. Ansionmenetys ajalta 19.3.–31.7.2009 on näin ollen 135 päivää x 68,49 euroa eli yhteensä 9.246,15 euroa. Tästä määrästä vähennetään M.M:n saama sairauspäiväraha 106 arkipäivältä ä 61,86 euroa eli 6.557,16 euroa. Vastuuvakuutuksesta maksettava ansionmenetyskorvaus on näin ollen 9.246,15 euroa - 6.557,16 euroa eli 2.688,99 euroa.

M.M:lle kivusta ja särystä maksettavaan korvaukseen vakuutusyhtiö sen sijaan katsoo asianmukaiseksi 400 euron korotuksen siten, että korvauksen kokonaismääräksi tulee 800 euroa.

Asiakkaan valitus 23.11.2010

M.M. oli edelleen tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen työkyvyttömyyden keston, ansiomenetyksen määrän sekä tilapäisen haitan haitta-asteen arvioinnissa.

Valituksen mukaan M.M:n työkyvyttömyyden kestoon ei olisi vaikuttanut leikkaushoitoon hakeutuminen, kun otetaan huomioon julkisen sektorin pitkät leikkausjonot. Lisäksi M.M. toteaa hoidon viivästyneen osittain myös sen seurauksena, ettei vakuutusyhtiö ole antanut maksusitoumusta MRI-tutkimukseen ajoissa. M.M. vaatii edelleen työkyvyttömyyttä korvattavaksi 31.10.2009 asti.

M.M. toistaa vaatimuksensa myös maksettavan ansionmenetyskorvauksen määrästä, koska tarjousten laskemisessa on jouduttu ottamaan huomioon M.M:n oma alentunut työkyky. Näin ollen tarjouksia ei ole voitu laskea niin tiukalle, että hyödyntämällä M.M:n omaa työpanosta olisi urakka saatu kannattavaksi.

M.M. toteaa myös, että sijaisen palkkaaminen olisi ollut käytännössä mahdotonta. Ammattitaitoista sijaista yrittäjälle tilanteessa, jossa sijaisuuden kestoaika on epävarma koska toipumisen pituutta ei voi ennakoida, ei ole saatavilla. Sijaisen palkkaamisesta olisi aiheutunut myös ylimääräisiä kuluja, jotka olisivat korottaneet korvausmäärää. Vakuutuskäytännön mukaanhan sijaisen palkkaus sivukuluineen olisi ansionmenetyksenä korvattavaa vahinkoa. Tämäkin osoittaa, että korvauksen määrä on ollut liian pieni. Lisäksi tilanteessa, jossa omalla työpanoksellaan toimiva yrittäjä joutuisi tarjouslaskennan perustamaan sijaisen käyttöön, tarjoushinta muodostuisi normaalia korkeammaksi. Tällöin urakkasopimusta ei saataisi korkeammasta hinnasta johtuen.

Tilapäisen haitan haitta-asteen osalta M.M. viittaa 26.10.2009 päivättyyn lääkärinlausuntoon. M.M. vaatii, että korvaus tulee suorittaa luokan 4 (vaikeat vammat) mukaisena.

Vakuutusyhtiön vastaus muutoksenhakuun 10.1.2011

Vakuutusyhtiö viittaa 10.1.2011 päivätyssä vastauksessaan 12.1.2010 annettuun korvauspäätökseen ja toistaa siinä lausutun kaikkien M.M:n esittämien vaatimusten osalta.

Vakuutusyhtiö toteaa vielä, ettei M.M. ole edelleenkään esittänyt mitään sellaista konkreettista urakkasopimusta, joka häneltä olisi olkapäävamman vuoksi jäänyt saamatta. Niin ikään hän ei ole esittänyt 30.6.2009 päättyneeltä tilikaudelta lopullista tuloslaskelmaa. Vakuutusyhtiö katsoo siis edelleen, ettei M.M. ole osoittanut hänelle aiheutuneen kohtuulliseksi arvioitua ansionmenetyskorvausta suurempaa ansionmenetystä.

Muutoksenhakuun annetun vastineen mukaan myöskään sillä, ettei M.M:lle ole annettu maksusitoumusta leikkaukseen yksityisellä klinikalla ei ole merkitystä vaadittujen korvausten suhteen. Yhtiö toteaa, että vahingonaiheuttajan korvausvelvollisuus ulottuu ainoastaan julkisen terveydenhuollon kulujen määrään saakka.

Lopuksi vakuutusyhtiö viittaa sille toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei asiassa ole aihetta muuttaa myöskään kivusta ja särystä maksettavan korvauksen määrää.

Valitus

Vahingonkärsinyt M.M. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valitus on saapunut lautakuntaan 11.1.2013.

Valituksessaan M.M. toistaa vaatimuksensa ansionmenetyskorvauksesta ja tilapäisen haitan korvauksesta. Lisäksi M.M. pyytää lautakuntaa lausumaan vakuutussopimuslain 74 §:n kanneajan katkeamisesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot sekä toistaa korvauspäätöksissä 7.9.2009 ja 12.1.2010 sekä M.M:n muutoksenhakuun annetussa vastineessa 10.1.2011 lausutun.

Vastineessaan yhtiö toteaa, että se on sinällään vakiintuneen korvauskäytännön mukaisesti katsonut, että M.M:lla todettu kiertäjäkalvosinvaurio on syy-yhteydessä hänelle 18.3.2009 sattuneeseen liukastumisvahinkoon. Vastineen mukaan M.M:lla epäiltiin laaja-alaista kiertäjäkalvosimen repeämää heti vahinkotapahtuman jälkeen 26.3.2009. Tämän jälkeen kirurgian poliklinikalla 30.4. ja 29.5.2009 selvitettiin mahdollisuutta leikkaushoitoon, johon M.M. oli kuitenkin ollut haluton. Sinänsä kiertäjäkalvosimen repeämän hoito voi olla joko konservatiivinen tai operatiivinen. Kun kuitenkaan konservatiivinen hoito ei 1 - 2 kuukauden kuluessa tuota tulosta, eli on huonot liikkeet ja voimat sekä kipua, on paras hoitokeino leikkaus. Olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämän oikea-aikainen asianmukainen leikkaushoito saa aikaan yleensä hyvän tuloksen. Leikkaushoito tulee parhaiten onnistuakseen suorittaa 1 - 3 kuukauden kuluttua vammasta. Jos leikkaus viivästyy 6 - 12 kuukautta, hoitotulos heikkenee oleellisesti tai leikkaushoito käy mahdottomaksi.

M.M.on hakeutunut hoitoon 2.7.2009 yksityiselle sektorille, josta on pyydetty maksusitoumusta MRI-tutkimukseen. Vakuutusyhtiö on evännyt maksusitoumuksen sillä perusteella, että vastaava hoito olisi ollut mahdollista saada myös julkisten terveydenhuoltopalveluiden kautta ja vahingonkärsineen vahingon minimoimisvelvollisuuden vuoksi korvaukset maksetaan vain julkisen terveydenhuollon kustannusten mukaisina. Asiakirjatietojen mukaan MRI on tehty sittemmin 7.9.2009, mutta sitä koskevaa lausuntoa ei ole toimitettu vakuutusyhtiölle. Ortopedin lausunnon 26.10.2009 mukaan MRI:ssä todettiin oikeassa olkapäässä laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä, joka käsitti lähinnä supraspinatus-infraspinatusjänteet, jotka olivat vetäytyneet varsin pitkälle eikä minkäänlaista operatiivista korjausta ollut enää mahdollista suorittaa. Subacromiaalitila oli madaltunut kokonaan. Lausunnon 26.10.2009 mukaan liikettä oli tullut lisää, mutta voimat puuttuivat edelleen.

Ansionmenetyksen korvaaminen 31.7.2009 asti perustuu siihen, että M.M:lla oli olkapäässään sairausperäistä vammaa, joka hidasti vamman paranemista ja että M.M. on leikkaushoidosta kieltäytyessään itse vaikuttanut työkyvyttömyysaikansa pidentymiseen. Leikkaus olisi tullut suorittaa mielellään 1-3 kuukauden kuluessa vamman syntymisestä. Vastineen mukaan M.M. ei myöskään ole osoittanut, etteikö leikkausta olisi hänen halutessaan voitu toteuttaa tässä aikataulussa. Tämän lisäksi vakuutusyhtiö toteaa edelleen, ettei M.M. ole kyennyt osoittamaan hänelle aiheutuneen ansionmenetyksen määrän olevan korkeampi kuin vakuutusyhtiön arvioima 25.000 euron vuosityöansio.

Vastineessaan yhtiö toteaa myös M.M:lle maksetun korvauksen kivusta ja särystä olevan vakiintuneen korvauskäytännön mukainen.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuksenottajana olleella JK Oy:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajanmäki kertaa lausunnossaan asian tapahtumatiedot ja M.M:lle annetun ensihoidon merkinnät. Asiantuntijalausunnon mukaan oikean olkapään röntgenkuvauksessa 19.3.2009 ei tullut esiin tapaturmaperäisiä luumuutoksia. Radiologin lausunnon mukaan kulumaan sopivaa reunat reunaterävöitymää on ollut todettavissa olkaluun nivelpinnan reunassa. Olkalisäkesolisluunivelessä on todettu nivelrikkokehitykseen (artroosi) liittyvä muutokset. Ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnittymisalueella on todettu kalkkeumaa, joka viittaa kalkkeutuvaan jännetulehdukseen.

Oikeaa olkapäähän mainitaan tehdyn 16.4.2009 varjoainekuvaus, jos­sa on tullut esiin viitettä kiertäjäkalvosimen repeämästä. Sit­temmin olkapäähän on sairauskertomusmerkinnän mukaan tehty mag­neettikuvaus, jossa on tullut esiin oikeassa olkapäässä laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä. Repeämä on käsittänyt lähinnä ylemmän lapalihaksen ja alemman lapalihaksen jänteet, joiden mainitaan vetäy­tyneen varsin pitkälle (sairauskertomusmerkintä 28.10.2009). Kyseisestä magneettikuvauksesta ei ole oheistettu radiologin lausuntoa käytettävistä oleviin asiakirjoihin, joten erityisen tarkkaa kuvaa magneet­tikuvauksen löydöksistä ei käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla ole mahdollista muodostaa. Hoitava ortopedi on arvioinut, että minkään­laista 1eikkaushoidollista korjausta (ei kiertäjä­kalvosimen repeämän suhteen ole mahdollista suorittaa (sairauskerto­musmerkintä 28.10.2009).

Pihlajamäki viittaa lausunnossaan kivun, säryn ja muun tilapäisen haitan arvioimiseen käytettäviin liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin. Pihlajamäki toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa edellä kuvatun mukaisesti magneettikuvaus on vii­tannut laaja-alaiseksi arvioituun kiertäjäkalvosimen repeämään oikeassa ol­kapäässä. Olkapään röntgenkuvauksessa on todettu radiologin lausunnon mukaan myös sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutok­sia, kuten kalkkeutuvaan jännetulehdukseen viittaavaa muutosta sekä olka­lisäkesolisluunivelen ja olkanivelen nivelrikkokehitykseen viittaavaa.

Pihlajanmäki toteaa kuitenkin, että ottaen huomioon sen, että vakuutusyhtiö on hyväksynyt M.M:lla todetun kiertäjäkalvosinrepeämän vahinkotapahtumasta johtuvaksi, on M.M:n tapauksessa perusteita korvata tilapäinen haitta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 alakolmanneksen mukaisena.

Asiakkaan lisäkirjelmä

M.M. toimitti Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän asiantuntijalausunnon johdosta.

Ensinnäkin M.M. toteaa, että vahingonjälkeinen toiminnallinen toipuminen on tapahtunut hiljalleen 2-3 vuoden kuluessa. Tästä huolimatta olkapää kipeytyy vieläkin suuremman rasituksen jälkeen.

Tämän lisäksi M.M. viittaa vakuutusyhtiön vastineeseen ja esittää sen johdosta erinäisiä kommentteja. Hän katsoo valinneensa nopeimman ja varmimman hoitovaihtoehdon, eli konservatiivisen hoidon, koska operatiivisen hoidon onnistumisesta ei ollut täyttä varmuutta.

Tilapäisen haitan luokan osalta M.M. katsoo haittaluokan 3 olevan lähempänä oikeaa kuin haittaluokka 2.

Lopuksi M.M. selventää vielä ansionmenetyksen korvaamista koskevia vaatimuksiaan ja toistaa ne sekä perusteeltaan että määrältään. Hän toteaa, että tapaturman sattumisen jälkeen on yrityksessä vuoden 2009 tulos huonontunut 31.6.2009 päättyneellä tilikaudella. Sairasloma-ajalta 1.7.2009 hänellä ei ole ollut työtuloa, eikä myöskään kesäkuulta 2009, taikka tapa­turma sattumisajan jälkeiseltä ajalta. Kirjelmän mukaan, jos tällöin on kirjattu jotain maksuja, ovat ne ennen tapaturmaa tehdyistä urakoista tai takuusummien palautuksia. Kelan korvauspäätös 13.5.2009 perustuu vuoden 2007 YEL- mukaiseen eläkevakuutukseen, jonka urakoitsija on aikoinaan maksanut, samoin on määräytynyt sairauspäiväraha 61,86 euroa, joka ei ole enää työtulon mukainen.

M.M. kertoo että vahinkotapahtuman 18.3.2009 jälkeen olisi hänelle ollut töitä tarjolla, mutta tapaturman jälkeen hän joutui nostamaan urakkahintoja tapaturman aiheuttaman lisäkustannusten vuoksi. Tämän tilanteen johdosta hän ei enää ollut yhtä kilpailukykyinen kuin aiemmin. M.M:n näkemyksen mukaan työkyvyttömyys olisi leikkaushoidosta huolimatta jatkunut pitempään kuin 31.7.2009

Vakuutusyhtiön lisävastine

Antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö kiistää edelleenkin M.M:n korvauspäätöstä 12.10.2010 koskevat vaatimukset.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, ettei korvusta tule suosittaa maksettavaksi ensisijaisesti siitä syystä, että M.M:n mahdollinen saaminen on vanhentunut. Vakuutussopimuslain 74 §:n perusteella kanne on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja kanneajasta. Muussa tapauksessa asianosainen menettää oikeutensa. Vaikka velan vanhentumisesta annetun lain 11 §:n nojalla asian saattaminen vakuutuslautakuntaan katkaisee kanneajan kulumisen, ei se tässä tapauksessa ole katkennut, koska vakuutussopimuslain 1.11.2010 voimaan tulleen muutoksen voimaantulosäännöksen mukaan vakuutussopimuslain muutettua 74 §:ää sovelletaan vain, kun vakuutuksenantajan päätös on tehty kyseisen lain voimaantulon jälkeen eli 1.11.2010 jälkeen.

Vakuutusyhtiö toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa korvauspäätös on annettu 12.1.2010 ja M.M. on saanut päätöksestä tiedon 19.1.2013. Näin ollen yhtiö katsoo, että M.M:n olisi tullut nostaa kanne tuomioistuimessa viimeistään 19.1.2013 ja kun näin ei ole tapahtunut, on M.M. menettänyt oikeutensa korvaukseen.

Toissijaisesti yhtiö viittaa lautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että M.M:n olkapäässä todettavissa selkeät rappeumamuutokset, jotka ovat olennaisesti myötävaikuttaneet kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn. Terveen kiertäjäkalvosimen ei tiedetä repeävän tilanteissa, joissa ihminen kaatuu olkapään päälle. Vamman syntymiseen on siis olennaisesti vaikuttaneet olkapään degeneraatiomuutokset. Toisaalta asiassa tulee ottaa huomioon, että kiertäjäkalvosimen repeämä voi syntyä myös vähitellen lähes itsestään tai käden poikkeuksellisen kovan rasituksen yhteydessä. Näin ollen on hyvin mahdollista, että kiertäjäkalvosin oli jo ennen kaatumista ainakin osittain repeytynyt. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei asiassa ole syytä korottaa jo maksettua 800 euron korvausta.

Työkyvyttömyyden keston osalta yhtiö toteaa edelleenkin, että M.M:n leikkauksesta kieltäytyminen ja konservatiivisen hoidon valitseminen on pidentänyt hänen kuntoutumistaan työkykyiseksi verrattuna kiireellisesti tehtyyn leikkaushoitoon. Lisäksi toipumisen pitkittymiseen konservatiivisen hoidon aikana on olennaisesti vaikuttanut olkapäässä jo entuudestaan olleet degeneraatiomuutokset. Edellä lausuttu huomioon ottaen ansionmenetyksen korvaaminen vain 31.7.2009 saakka on perusteltua.

Ansionmenetyksen määrän osalta vakuutusyhtiö toteaa, että M.M:n olisi sairausloma-aikanaan tullut vahingon minimoimisvelvollisuutensa nojalla tullut jäljellä olevallaan työkyvyllä sekä sijaisten palkkaamisella rajoittaa hänelle aiheutuvan ansionmenetyksen määrää.

Yhtiö toteaa myös, että M.M:n esittämän selvityksen mukaan M.M:n yrityksellä ei ollut urakkaa kesken vahingon tapahtuessa. Näin ollen urakkaa ei siis olisi ollut, vaikka liukastumista ei olisi tapahtunut. M.M:n selvityksen mukaan hänen sairauslomansa aikana on kuitenkin jätetty kaksi urakkatarjousta, joita ei kuitenkaan hyväksytty. Lisäksi M.M. on 9.11.2009 päivätyssä lomakkeessa ilmoittanut, ettei silloinkaan ollut työkohteita saatavilla. Jos yritykselle ei siten olisi ollut tarjolla urakoita tai jos yritys niitä ei kovassa kilpailutilanteessa ole onnistunut saamaan, ei M.M:lle ole aiheutunut ansionmenetystä olkapäävammasta. Hän ei ole voinut menettää sellaista ansiota, jota ei olisi urakoiden puuttumisen vuoksi ollut muutenkaan. Yhtiön näkemyksen mukaan myöskään sillä, että M.M. olisi joutunut palkkaamaan itsensä tilalle sijaisen, ei voida katsoa olevan vaikutusta urakan kokonaishintaan, koska tarjouksessa olisi joka tapauksessa tullut huomioida M.M:n oman työn arvo.

Lopuksi vakuutusyhtiö toteaa, että koska aiheutuneen ansionmenetyksen määrä ei ole voitu osoittaa, on se ansionmenetyskorvausta maksettaessa arvioitu. Yhtiö on hyväksynyt, että myös tapaturma on aiheuttanut ansionmenetystä. Yhtiö on arvioinut tapaturmasta aiheutuneen ansionmenetyksen perusteeksi vuositasolla 25.000 euroa, josta sitten jakamalla on laskettu ansionmenetys 18.3.–31.7.2009 väliselle ajalle. Yhtiön näkemyksen mukaan M.M:n lisäkirjelmässä ei sen enempää ole osoitettu aiheutuneen ansionmenetyksen määrää. Näin ollen yhtiö pitää arvioitua korvausta asianmukaisena. M.M:llä ei myöskään ole oikeutta ansionmenetyskorvaukseen siltä osin, kuin hän on saanut sairauspäivärahaa tai muita ansionmenetyskorvauksia.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11 §:ssä.

Lain voimaantulosäännöksen mukaan 74 §:ää sovelletaan, jos vakuutuksenantajan päätös on tehty lain voimaantulon jälkeen.

Velan vanhentumisesta annetun lain 11 §:n mukaan velan vanhentuminen katkeaa niin kuin 2 momentissa säädetään, jos:

1) velkoja panee vireille saatavaa koskevan kanteen velallista vastaan tai esittää saatavaa koskevan vaatimuksen tuomioistuimessa, kuluttajariitalautakunnassa tai laissa säädetyssä muussa toimielimessä tai menettelyssä, jossa voidaan antaa ratkaisu tai ratkaisusuositus, taikka toimielimessä, joka on merkitty Euroopan komission pitämään tietokantaan kuluttajariitoja ratkaisevista elimistä;

2) velkoja ilmoittaa saatavan velallista koskevan julkisen haasteen johdosta taikka velallisen konkurssissa tai muussa maksukyvyttömyysmenettelyssä tai kun velka muutoin otetaan huomioon menettelyn yhteydessä;

3) velkoja panee vireille ulosottoasian tai jos velka muutoin otetaan huomioon ulosottomenettelyssä; tai

4) saatava otetaan käsiteltäväksi tuomioistuinsovittelussa tai sellaisessa sovittelumenettelyssä, jossa tehty sovinto voidaan vahvistaa täytäntöönpanokelpoiseksi siten kuin riita-asioiden sovittelusta ja sovinnon vahvistamisesta yleisissä tuomioistuimissa annetussa laissa (394/2011) säädetään.

Kun 1 momentin 1 tai 3 kohdassa tarkoitettu asia tulee vireille, kun tehdään päätös 2 kohdassa tarkoitetun menettelyn aloittamisesta tai kyseistä velkaa koskevasta väliaikaisesta kiellosta taikka kun tehdään päätös tai sopimus 4 kohdassa tarkoitetun sovittelun aloittamisesta, vanhentuminen keskeytyy menettelyn ajaksi. Vanhentuminen katsotaan katkenneeksi sinä päivänä, jona lainvoimaiseksi tullut tuomio on annettu tai asian käsittely on muutoin päättynyt.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 2c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste ja vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Ratkaisusuositus

Riitakysymykset

Käsillä olevassa tapauksessa on ensinnäkin riitaa siitä onko vahingonkärsijä M.M. menettänyt asiassaan muutoksenhakuoikeutensa vastuuvakuutuskorvausta koskevassa asiassaan. Toissijaisesti asiassa on riitaa M.M:lle maksettavan ansiomenetyskorvauksen määrästä, työkyvyttömyyden kestoajasta sekä tilapäisestä haitasta maksetun korvauksen määrästä.

Vanhentuminen

Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Säännöksessä todetaan lisäksi, että vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain 11 §:ssä. Säännöksen mukaan velan vanhentuminen katkeaa muun muassa silloin kun velkoja esittää saatavaa koskevan vaatimuksen tuomioistuimessa, kuluttajariitalautakunnassa tai laissa säädetyssä muussa toimielimessä tai menettelyssä, jossa voidaan antaa ratkaisu tai ratkaisusuositus, taikka toimielimessä, joka on merkitty Euroopan komission pitämään tietokantaan kuluttajariitoja ratkaisevista elimistä. Vakuutussopimuslain 74 § tällaisena koskee sellaisia vakuutuksenantajan päätöksiä, jotka on tehty lain voimaantulon 1.11.2010 jälkeen. Ennen säännöksen voimaantuloa asian saattaminen Vakuutuslautakunnan käsiteltäväksi ei katkaissut kanneaikaa vaan asia tuli saattaa nimenomaan tuomioistuimen tai kuluttajariitalautakunnan ratkaistavaksi.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että se käsityksensä mukaan ei ole antanut 12.1.2010 jälkeen M.M:lle uutta korvauspäätöstä 18.3.2009 sattuneesta vahingosta. Näin ollen M.M. on yhtiön mukaan menettänyt vakuutussopimuslain 74 §:n mukaisen kanneaikansa ja sen myötä mahdollisen oikeutensa enempään korvaukseen kun asiaa ei ole saatettu tuomioistuimen ratkaistavaksi. Tällöin päätös olisi myös annettu ennen edellä mainittua 1.11.2010 voimaatullutta vakuutussopimuslain 74 §:n muutosta, joten myöskään asian saattaminen vireille Vakuutuslautakunnassa ei olisi katkaissut kanneaikaa.

Lautakunta toteaa, että mikäli vakuutuksenantajan korvaushakemuksen johdosta tekemä päätös on osittain tai kokonaan kielteinen, tapahtuu käytännössä usein niin, että vakuutettu lähettää vakuutuksenantajalle uutta korvausvaatimustaan tukevaa selvitystä pyytäen vakuutuksenantajaa käsittelemään asian uudelleen. Tämä voi samassa vahinkoasiassa toistua useita kertoja. Jos vakuutuksenantaja ei vakuutetun vaatimuksen johdosta muuta alkuperäistä ratkaisuaan, on vakuutussopimuslain perusteella tulkinnanvaraista, missä tilanteissa vakuutuksenantajan jatkovastauksia on pidettävä lain 74 §:ssä tarkoitettuina päätöksinä, joista alkaisi uusi 74 §:n mukainen kanneaika.

Sitä, milloin vakuutusyhtiön korvauksenhakijalle antamia vastauksia on pidettävä lain tarkoittamina päätöksinä, ei lautakunnan käsityksen mukaan voida ratkaista yksin sen perusteella, mitä nimitystä vakuutuksenantaja on toimenpiteestä käyttänyt, tai vain senkään perusteella, että vakuutuksenantaja ei ole muuttanut aikaisempaa päätöstään. Hyvän vakuutustavan mukaan vakuutusyhtiön on annettava asiasta uusi päätös aina silloin, kun se saa korvauksen hakijalta uuden selvityksen, joka ei ole ilmeisen aiheeton.

Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöllä on kuitenkin oltava tosiasiallisesti oikeus olla ottamatta korvausasiaa uudelleenkäsittelyyn, etenkin jos asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, joka vaikuttaisi asian lopputulokseen. Vakuutuslautakunta on ratkaisusuosituksessaan VKL 200/06 esimerkiksi katsonut, ettei uudelleenkäsittelypyynnön jälkeistä yhtiön vastausta ollut pidettävä uutena korvauspäätöksenä, koska vakuutusyhtiö oli vastauksessaan nimenomaisesi esittänyt, ettei se anna asiassa uutta korvauspäätöstä. Vakuutuslautakunta katsoo, että sen arvioimisessa, onko vakuutuksenantajan vastausta pidettävä uutena korvausta koskevana päätöksenä, on otettava huomioon korvauksenhakijan esittämän selvityksen laadun lisäksi myös vakuutuksenantajan vastauksen laatu ja perusteellisuus.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan M.M. on laatinut 12.1.2010 päätöksen jälkeen asiassa muutoksenhakukirjeen asiamiehen avustuksella. Kyseinen muutoksenhaku on päivätty 23.11.2010. Kirjeessään M.M. toistaa vaatimuksensa perusteineen. Vakuutusyhtiö on vastannut muutoksenhakuun 10.1.2011 päivätyllä kirjeellä, jonka yhtiö on nimennyt vastineeksi muutoksenhakuun. 23.11.2010 muutoksenhaussa ei sinänsä ole esitetty mitään uutta selvitystä asian käsittelyyn liittyen. M.M. on kuitenkin esittänyt uutena väitteenä, että hän olisi suostunut leikkaukseen, mikäli hän olisi siihen saanut vakuutusyhtiöltä maksusitoumuksen. Muutoksenhaussa on myös nimenomaisesti pyydetty yhtiöltä kannanottoa siihen, onko yhtiö vielä valmis tarkastamaan aikaisemmin antamaansa korvausratkaisua. Vastauksessaan 10.1.2011 yhtiö käy seikkaperäisesti läpi muutoksenhaussa esitetyt vaatimuksen ja toteaa jokaisen kohdalla erikseen, ettei se katso aiheelliseksi muuttaa 12.1.2010 annettua korvauspäätöstään.

Lautakunnan näkemyksen mukaan 10.1.2011 päivättyä uudelleenkäsittelypyynnön jälkeen annettua yhtiön vastausta on tässä tapauksessa nimenomaan sen sisältö huomioon ottaen ja sitä kokonaisuutena arvioiden pidettävä uudelleenkäsittelyn jälkeen annettuna korvauspäätöksenä, josta on alkanut kulua uusi vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kanneaika, joka päättyisi tammikuussa 2014. Kyseinen päätös on myös annettu 1.11.2010 jälkeen, mikä merkitsee sitä, että sen osalta asian saattaminen vireille Vakuutuslautakunnassa keskeyttää kanneajan kulumisen. Lautakunta toteaa, että M.M:n valitus on saapunut lautakunnalle 11.1.2013. Näin ollen asian vireilletulo lautakunnassa on keskeyttänyt kanneajan kulumisen, eikä M.M. ole siten lautakunnan näkemyksen mukaan menettänyt oikeuttaan hakea asiassa muutosta.

Työkyvyttömyyden kesto

Käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on katsonut M.M. työkyvyttömyyden johtuneen 18.3.2009 sattuneesta tapaturmasta 31.7.2009 asti. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan tämän jälkeen M.M:n työkyvyttömyyden ei enää voida katsoa olevan syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Ansionmenetyksen korvaaminen 31.7.2009 asti perustuu yhtiön mukaan siihen, että M.M:lla oli olkapäässään sairausperäistä vammaa, joka hidasti vamman paranemista ja että M.M. on leikkaushoidosta kieltäytyessään itse vaikuttanut työkyvyttömyysaikansa pidentymiseen. M.M. vaatii, että hänelle suoritetaan korvausta ansionmenetyksestä koko työkyvyttömyysajalta, eli 31.10.2009 asti. M.M. on itse siinä käsityksessä, että hän on ikänsä huomioon ottaen valinnut varmimman ja nopeimman hoitomuodon.

Lautakunta toteaa, että ansionmenetyksen korvattavuutta arvioitaessa otetaan huomioon se, onko ansionmenetys syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatujen tapahtumatietojen kanssa.

M.M. kaatui 18.3.2009 liukkaalla pihalla sillä seurauksella, että hän loukkasi olkapäänsä. Asiassa esitetyn selvityksen mukaan M.M:lle tehtiin 16.4.2009 varjoainekuvaus, jos­sa on tullut esiin viitettä kiertäjäkalvosimen repeämästä. Sit­temmin olkapäähän on sairauskertomusmerkinnän mukaan tehty mag­neettikuvaus, jossa on tullut esiin oikeassa olkapäässä laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä. Repeämä on käsittänyt lähinnä ylemmän lapalihaksen ja alemman lapalihaksen jänteet, joiden mainitaan vetäy­tyneen varsin pitkälle.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri professori Harri Pihlajamäki on todennut lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa, että tapauksessa edellä kuvatun mukaisesti magneettikuvaus on vii­tannut laaja-alaiseksi arvioituun kiertäjäkalvosimen repeämään oikeassa ol­kapäässä. Olkapään röntgenkuvauksessa on todettu radiologin lausunnon mukaan myös sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutok­sia, kuten kalkkeutuvaan jännetulehdukseen viittaavaa muutosta sekä olka­lisäkesolisluunivelen ja olkanivelen nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta. Pihlajamäen mukaan näillä tiedoilla arvioiden kiertäjäkalvosimen repeämän kehitykseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet myös sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvät muutokset olkapäässä.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että M.M:llä magneettitutkimuksessa todettu laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeytymä johtuu lähinnä rappeutumamuutoksista. Kaatuminen on kuitenkin todennäköisesti pahentanut oireita, minkä vuoksi pahentumisen osuus tulee korvata vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön arvion mukaan M.M:n työkyvyttömyys 31.7.2009 jälkeiseltä ajalta johtuu vahinkotapahtumasta riippumattomista syistä ja siitä, ettei M.M. suostunut olkapään tähystykseen. Lautakunta pitää kuitenkin epätodennäköisenä, että M.M. olisi kuntoutunut työkykyiseksi noin neljässä kuukaudessa, vaikka hänen olkapäänsä olisi operoitu, ottaen huomioon M.M:n ikä sekä hänen työnsä laatu. Näin ollen lautakunta katsoo, että kaatumisen aiheuttaman pahentumisen osuutena tulee korvata M.M:n työkyvyttömyys 31.10.2009 asti 18.8.2009 päivätyn E-lausunnon perusteella. Tämän jälkeisten oireiden on katsottava johtuvan vahinkotapahtumasta riippumattomasta olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeutumasta.

Ansionmenetyksen määrä

M.M. on myös ollut tyytymätön hänelle maksetun ansionmenetyskorvauksen määrään. M.M:n mukaan korvausta tulisi maksaa 41.803,64 euron vuosiansion mukaan eli 116,12 euroa päivältä. Vakuutusyhtiö on arvioinut vuosiansioksi 25.000 euroa, jolloin päivittäinen ansionmenetys on 68,49 euroa.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus saada korvausta mm. tulojen tai elatuksen vähentymisestä. Ansionmenetyskorvauksen suuruus määräytyy yksittäisessä tapauksessa toimitetun selvityksen perusteella. Selvityksen ollessa riittämätön voidaan korvaus joutua arvioimaan tiedossa olevien seikkojen ja olosuhteiden perusteella kohtuuden mukaan.

Korvauksia määriteltäessä lähtökohtana käytetään ns. täyden korvauksen periaatetta, jonka mukaan vahingonkärsinyt tulee saattaa siihen tilaan, jossa hän olisi, jos vahinkoa ei olisi sattunut. Sillä, joka korvausta vaatii, on kuitenkin näyttötaakka vahingon suuruuden osalta. Yrittäjän ja ammatinharjoittajan ansionmenetyksen määritteleminen on usein hankalaa, erityisesti, jos hänen tulonsa vaihtelevat huomattavasti vuosittain. Mikäli vahingonkärsinyt voi esittää selvityksen menetetyistä työtilaisuuksista, tätä selvitystä voidaan pitää lähtökohtana ansionmenetystä arvioitaessa.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, ettei M.M:lla ollut urakkaa kesken vahinkohetkellä. M.M. on kertonut sairauslomansa aikana tehneen kaksi urakkatarjousta, joita ei kuitenkaan ole hyväksytty. M.M:n oman näkemyksen mukaan tämä johtui siitä, ettei urakoiden hinta ollut enää kilpailukykyinen, koska ylimääräiset työvoimakustannukset nostivat urakan hintaa hänen sairauslomansa vuoksi.

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään tietoja M.M:n omistaman X Ky:n tilikausien voitoista vuodesta 2005 alkaen. Niiden perusteella voidaan todeta, että yrityksen liikevaihto ja tulos ovat vaihdelleet vuosittain. Liikevaihto on vaihdellut vuodesta 2005 alkaen seuraavasti: 392,143,08 euroa, 491.932,73 euroa, 222.285,14 euroa, 359.928,25 euroa ja 193.639,53 euroa: Tilikausien voitot ovat vuodesta 2005 alkaen seuraavat: 26.554,62 euroa, 58.944,46 euroa, 21.068,10 euroa, 56.636,25 euroa ja 32.999,40 euroa.

Käytettävissä olevan selvityksen perusteella ei voida todeta, että M.M:n sairausloman aikana yrityksen tulos tai toimeksiantojen määrä huomattavasti poikkeaisivat siitä, mitä ne ovat muulloin olleet. Asiakirjoista ei myöskään ilmene, että yrityksen palkkamenot olisivat olleet M.M:n sairausloman aikana normaalia suuremmat. Käsillä olevassa tapauksessa ansionmenetyskorvaus perustuu esitettyyn selvitykseen, eli nimenomaan yhtiön tilikausien voittoon. Tapauksessa ei ole esitetty selvitystä mahdollisista palkkatuloista. Ottaen huomioon kuitenkin tilikausien tuloksen kehitys, on Vakuutuslautakunnan arvion mukaan asianmukaisena keskimääräisenä ansionmenetyskorvauksen perusteena pidettävä ilmoitettujen tilikausien voittojen laskennallista keskiarvoa.

Vakuutusyhtiö voi vastuuvakuutuksen perusteella maksamistaan ansionmenetyskorvauksista vähentää, mitä M.M. on saanut ansionmenetyskorvauksena muiden järjestelmien kautta.

Tilapäinen haitta

Arvioidessaan vamman vahingonkärsijälle aiheuttamaa kipua ja särkyä sekä muuta tilapäistä haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Vakuutusyhtiö on katsonut M.M:lle aiheutuneen tilapäisen haitan kuuluvan vammaluokkaan 2, lievät vammat ja yhtiö on tässä luokassa korvannut M.M:lle 800 euroa. Vammaluokkaan 2 kuuluvat mm. ruhjevammat, yksinkertaiset viilto- tai repimähaavat, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, sijoiltaanmeno, yksinkertainen luunmurtuma, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus, sekä kaularangan retkahdusvamma, johon ei ole kuvantamismenetelmin todettu liittyvän kudosvaurioita. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Vammaluokkaan 3, lievää vaikeammat vammat, kuuluvat mm. pitkien luiden murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, kylkiluiden monimurtumat ja veririnta, johon ei liity keuhkovammaa eikä hengitystoiminnan pitkäaikaista vajausta, leikkaushoitoa vaatinut, komplikaatioitta parantunut vatsaontelon elinten vamma, lievä aivovamma sekä kaularangan retkahdusvamma, johon liittyy useita kuukausia jatkunut toiminnallinen haitta. Lievää vaikeammille vammoille ominaista on, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1–3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3–7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Tilapäisestä haitasta maksettavan korvauksen määrä perustuu henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen sekä edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan perusteella tehtyyn objektiiviseen kokonaisharkintaan. Vahinkoa kärsineen subjektiivisilla tuntemuksilla ei ole pääsääntöisesti merkitystä korvausta määrättäessä. Normeja sovellettaessa ei yhden yksittäisen kriteerin täyttyminen ratkaise henkilövahingon sijoittumista tiettyyn luokkaan tai tiettyyn kohtaan luokan sisällä. Ratkaisu on tehtävä kokonaisharkinnan perusteella.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri Harri Pihlajamäki on antamassaan lausunnossa arvioinut, että tapauksessa esitetty asiakirjaselvitys huomioiden on M.M:n tapauksessa perusteita korvata tilapäinen haitta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 alakolmanneksen mukaisena.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella myös lautakunta katsoo M.M:lle aiheutuneen tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen luokkaan 3 sijoittuen luokan sisällä sen alakolmannekseen. Lautakunta katsoo, että vakiintuneen korvauskäytännön mukainen korvaus M.M.lle aiheutuneesta kivusta ja särystä ja muusta tilapäisestä haitasta on 1 200 euroa. Tästä summasta voidaan vähentää vakuutusyhtiön jo maksama korvaus nimellisarvostaan.

Johtopäätökset

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan M.M:lle korvausta työkyvyttömyydestä 31.10.2009 asti käyttäen määrittelyperusteena vakiintunutta ansiotasoa, joka lasketaan M.M:n yrityksen vuosien 2005–2009 tilikausien voittojen keskiarvon mukaan. Lisäksi lautakunta suosittaa suorittamaan korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 1.200 euroa.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA