Haku

VKL 150/12

Tulosta

Asianumero: VKL 150/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 11.09.2013

Hoitokulujen ja työkyvyttömyyden korvaaminen Vasemman hartiaseudun lihasrevähdys Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1953) on 30.4.2011 ollut halkomassa polttopuita, kun oksainen puu on jäänyt koneeseen jumiin ja samalla repäissyt vakuutetun kättä. Repäisy on aiheuttanut vakuutetulle selkälihasten kipeytymisen vasemman lavan seudulta. Vakuutettu työskentelee maatalousyrittäjänä, joten hän ei ole kyennyt kaikkiin tilan raskaampiin töihin.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksellään 9.5.2011 vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 30.4.2011 – 16.5.2011, matkakulut 30.4.2011, 1.5.2011 ja 4.5.2011 sekä lääkeostot 1.5.2011.

Korvauspäätöksellään 12.7.2011 vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle lääkärinpalkkiot 16.5.2011 ja 4.7.2011. Lisäksi yhtiö on antanut 12.7.2011 korvauspäätöksen, jonka mukaan ohimenevästä työkyvyttömyydestä ei voida suorittaa korvausta enää 16.5.2011 jälkeen, koska lääketieteellisen kokemuksen mukaan revähdykset paranevat 2 – 5 viikon aikana.

Päätöksellä 6.3.2012 vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle työkyvyttömyysajan päivärahaa ajalta 17.5.2011 – 19.6.2011 ja sille viivästyskorkoa ajalta 24.9.2011 – 8.3.2011. Yhtiö totesi, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan revähdykset paranevat muutaman viikon aikana. Näin ollen yhtiö katsoi, että vakuutettu kykeni tapaturmavamman puolesta tavanomaisiin työtehtäviinsä 19.6.2011 jälkeen ja pitkittynyt työkyvyttömyys johtuu tapaturmasta riippumattomasta selkäsairaudesta. Lisäksi yhtiö totesi korvaavansa alkuperäisten tositteiden perusteella ne tapaturman aiheuttamat sairaanhoidon kustannukset, joita ei korvata jonkin lain nojalla. Tässä tapauksessa korvausta hoitokuluista suoritetaan ensisijaisesta maatalousyrittäjän tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 14.3.2012 tehnyt ennakonpidätyksen korjauksen ja suorittanut vakuutetulle korvauspäätöksessä 6.3.2012 liikaa perityn ennakonpidätyksen.

 

Valitus

Vakuutettu vaatii, että työkyvyttömyysajan päiväraha korvataan ajalta 20.6. – 8.8.2011, matkakulut lääkärikäynneiltä 20.6.2011, 4.7.2011 ja 25.7.2011 sekä lääkärikäynti 25.7.2011. Vakuutettu toteaa olleensa työkyvytön 100 %:sti 8.8.2011 saakka ja joutuneensa teettämään kaikki työnsä lomittajalla. Vakuutettu kuvailee tarkasti vammamekanismia ja toteaa kyseessä olleen yksiselitteisesti tapaturma. Vamma oli usean määrittämättömän sijoiltaanmenon, nyrjähdyksen, revähdyksen ja venähdyksen yhdistelmä, joka ei parane kuudessa viikossa. Hänellä ei ole todettu mitään muuta selkäsairautta.

Lisäksi vakuutettu kiinnittää huomiota siihen, että sairaanhoitokuluja ei ole korvattu minkään lain nojalla, koska maatalousyrittäjien eläkelaitoksesta (Mela) otettu vakuutus on täysin vapaa-ehtoinen eikä perustu mihinkään lakiin.  Vakuutetun näkemyksen mukaan yhtiö on Melan kanssa tasavertainen korvaamaan vapaa-ajalla tapahtuneen tapaturman hoitokuluja. Näin ollen Mela ei ole mikään ensisijainen korvausten maksaja.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö huomauttaa, että vakuutettu on saanut matkakuluista 30.4.2011 ja 4.5.2011 korvauksen myös Melasta vapaaehtoisen vapaa-ajan vakuutuksensa perusteella. Yhtiö toteaa korvanneensa päivärahaa ajalla 30.4. – 19.6.2011 sekä hoitokuluja 4.7.2011 saakka. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan selän revähdysvammat paranevat muutamissa viikoissa. Vakuutettu on ollut työkyvytön yli kolme kuukautta. Huomioon ottaen selän revähdyksen tavanomainen paranemisaika yhtiö katsoo, että vamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 19.6.2011 mennessä eli kuudessa viikossa.

Yhtiön mukaan pitkittyneen oireilun taustalla 19.6.2011 jälkeen on todennäköisemmin sairausperäinen tai muu oireilu. Arvioinnissa on huomioitu myös se, että pyynnöstä huolimatta saadut lääketieteelliset selvitykset ovat erittäin niukat eikä niissä ole kattavia tilakuvauksia. Hoitokulua 4.7.2011 ei olisi edellä mainituin perustein pitänyt enää korvata, vaan se on maksettu virheellisesti.

 

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomustiedot 4.5.2011, 16.5.2011, 31.5.2011, 20.6.2011, 4.7.2011 ja 25.7.2011 sekä A-lääkärilausunnot 30.4.2011, 4.5.2011, 16.5.2011, 31.5.2011, 20.6.2011, 4.7.2011 ja 25.7.2011.

Sairauskertomusmerkinnän 4.5.2011 mukaan statuksessa nähdään selkeä revähdyksen jälkeinen turvotus, kuumotustakin jonkin verran. Diagnoosiksi on asetettu usean määrittämättömän sijoiltaanmenon, nyrjähdyksen, revähdyksen ja venähdyksen yhdistelmä.

 

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäki on todennut, että vakuutetun tapauksessa 30.4.2011 sattuneeksi ilmoitettu vahinkotapahtuma on kuvattu korvaushakemuksessa 2.5.2011 seuraavasti: "Sirkkelillä polttopuita tehdessä oksainen puu takertui ruuvihalkaisijaan. Jolloin se tempaisi voimakkaasti vasenta kättäni. Aiheuttaen voimakkaan kivun tunteen vasemmassa kädessäni.". Vahingon tapahtuma-ajaksi on mainittu 30.4.2011 ja käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella ensimmäinen lääkärin vastaanotolla käynti tämän jälkeen on toteutunut 30.4.2011 terveyskeskuksessa. Kyseisestä lääkärikäynnistä ei ole oheistettu käytettävissä oleviin asiakirjoihin sairauskertomuskopiota tai muuta lääkärin laatimaa lääkärinlausuntoa tai selvitystä.

Käytettävissä olevissa asiakirjoissa varhaisin lääkärin vastaanotolla käyntiä koskeva sairauskertomusmerkintä on päivämäärältä 4.5.2011. Erityisen tarkkaa kuvaa vahinkotapahtuman jälkeisen ensimmäisen lääkärikontaktin merkinnöistä ei näillä tiedoilla ole mahdollista muodostaa. Sairauskertomusmerkinnässä 4.5.2011 on vahinkotapahtuma kuvattu seuraavasti: "30.4.2011 halkoi polttopuita, jolloin oksainen puu jäi halkomakoneeseen jumiin, jolloin selkälihakset revähtivät lavan mediaalipuolelta vasemmalta." Hoitava lääkäri on todennut 4.5.2011 sairauskertomusmerkinnän mukaan selkeän revähdyksen jälkeisen turvotuksen ja kuumotuksen. Työkyvyttömyysaikaa on jatkettu A -todistuksella ja vakuutetulle on kirjoitettu tulehduskipulääkekuuri sairauskertomusmerkinnän 4.5.2011 mukaan. Liikeradan vajetta ei sairauskertomusmerkintöjen mukaan oikean olkanivelen liikeradoissa ole tullut esiin ajanjaksolla 4.5. - 25.7.2011.

Vakuutettu on lääkärintodistus A- kopioiden mukaan arvioitu työkyvyttömäksi 30.4.2011 – 8.8.2011. Ensimmäisestä lääkärikontaktista 30.4.2011 on käytettävissä lääkärintodistus A. Kyseisessä lääkärintodistus A -lomakkeessa on "Merkittävin työkykyä alentava sairaus tai vamma" -kohtaan merkitty diagnoosi "M54.9 Dorsalgia thoracis NAS", joka tarkoittaa sairausperäistä selkäkipua rintarangan tasolla. Kyseisessä lääkärintodistus A:ssa ei ole tehty merkintää kohtaan, jossa määritellään, että kyseessä on tapaturma. Kyseistä kohtaa ei muissakaan käytettävissä olevissa lääkärintodistuksissa ole merkitty, mutta näissä on käytetty "Merkittävin työkykyä alentava sairaus tai vamma" -kohdassa tapaturmaan viittaavaa diagnoosia. Lääkärintodistus A -lomakkeeseen 20.6.2011, 4.7.2011 ja 25.7.2011 on merkitty, että vakuutettu on ohjattu kuntoutukseen hierojan vastaanotolle.

Edellä kuvatuilta osin puutteellisilla asiakirjatiedoilla arvioiden vakuutettu on vahinkotapahtumassa 30.4.2011 saanut lähinnä venähdys-, nyrjähdys- tai revähdystasoisen tapaturmavamman yläselkään lavan sisemmälle puolelle vasemmalle. Tilankuvaukset eivät viittaa vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan, sillä muun muassa liikeradan vajetta vasemman yläraajan toiminnassa olkanivelen suhteen ei ole todettu.

Sittemmin sairauskertomusmerkinnöissä suositeltu fysioterapia ja lääkärintodistus A- lomakkeissa suositeltu hierojan antama hoito viittaavat sairausperäiseen syyhyn pitkittyneen oireilun taustalla. Fysioterapia tai hierojan antama hierontahoito ei ole tarpeen tuoreiden, kuvatunkaltaisten nyrjähdys-, venähdys- tai revähdysvammojen hoidossa. Kyseisten hoitojen suosittelu pitkittyneen oireilun hoitoon viittaa sairausperäiseen syyhyn pitkittyneen oireilun taustalla. Lievään tapaturmavammaan viittaa myös se, että hoitavat lääkärit eivät ole pitäneet kuvantamistutkimuksia tarpeellisina, eikä asiakirjoissa ole viitettä, että tällaisia olisi suunniteltu tehtäväksi.

Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella on mahdollista, että kuvatunkaltainen vammamekanismi 30.4.2011 saattaa aiheuttaa mainitun tyyppisen tapaturmavamman kyseisen lapaluun seutuun yläselässä. Asiakirjatietojen perusteella erityisen vaikea-asteisesta tapaturmavammasta ei siis ollut kyse. Tapaturmavamman 30.4.2011 osuus oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksessa huomioiman ajanjakson aikana jo sivuutettua. Sairausperäisen syyn olennaiseen myötävaikutukseen pitkittyneen oireilun taustalla viittaavat fysioterapian suunnittelu jatkohoidoksi (sairauskertomusmerkintä 4.7.2011 ja 25.7.2011) sekä hierojan hoitojen suunnittelu jatkoon (lääkärintodistus A -merkintä 20.6.2011, 4.7.2011 ja 25.7.2011).

 

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutetun lisäkirjelmän mukaan terveyskeskuksen hoitava lääkäri ei ollut varma diagnoosistaan, koska käytti NAS-diagnoosia. Myöhemmät lääkärikeskuksen lääkäreiden tekemät diagnoosit ovat oikein. Vakuutettu toteaa, että hän ei ole voinut sille mitään, että rastit vamman tapaturmaperäisyydestä puuttuvat, vaikka hän on kertonut kaikille lääkäreille kyseessä olevan tapaturma. Fysioterapia- ja hierontahoitoja ei ole ehdotettu tuoreessa vaiheessa, vaan vasta myöhemmin. Kyseisistä hoidoista ei edes olisi hyötyä sairausperäisten vaivojen hoidossa, joten niitä on suositeltu hänelle tapaturmavamman hoitoon. Hän on myös keskustellut kuvantamistutkimuksista lääkärin kanssa, mutta niitä ei päätetty tehdä maksusitoumuksen saamisen vaikeuden takia.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1. mukaan tapaturmana on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.

Tapaturmana korvataan myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei makseta korvausta. Korvausta maksetaan vain, jos lääkärinhoito on aloitettu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitukimusta tai leikkaustoimenpiteitä.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.1.1 mukaan yhtiö korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella ne tapaturman aiheuttamat sairaanhoidon kustannukset, joita ei korvata jonkin lain nojalla.

Vakuutusehtojen kohdan 5.4.1 mukaan vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä. Vakuutettu on täysin työkyvytön, jos hän on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään ja osittain työkyvytön, jos hän on osittain kykenemätön tekemään näitä tehtäviä.

Vakuutusehtojen kohdan 5.4.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutettu ollut tapaturman 30.4.2011 perusteella oikeutettu työkyvyttömyysajan päivärahaan ja matkakorvauksiin 19.6.2011 jälkeen sekä hoitokuluihin 4.7.2011 jälkeen.

Vakuutettu on hakeutunut lääkärinhoitoon samana päivänä ja uudelleen neljän päivän kuluttua tapaturman sattumisesta. Lääkärikäynnillä 4.5.2011 on todettu selkeä revähdyksen jälkeinen turvotus. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on arvioitu, että vakuutettu on vahinkotapahtumassa 30.4.2011 saanut lähinnä venähdys-, nyrjähdys- tai revähdystasoisen tapaturmavamman yläselkään lavan sisemmälle puolelle vasemmalle.

Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan kyseessä on ollut revähdystyyppinen vamma, josta vakuutettu on kuntoutunut täysin. Kuten asiantuntijalausunnossa todetaan, käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella ei ole ollut kyse vaikeasta tapaturmavammasta. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatunkaltainen revähdysvamma paranee muutamien viikkojen kuluessa ja lautakunta katsoo, että tapaturmasta aiheutunut vamma on tullut riittävästi korvatuksi 19.6.2011 mennessä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia