Tapahtumatiedot

A (s. 2012) on vakuutettuna henkilövakuutuksesta, josta maksettavista hoitokuluista on 84 euron sairauskohtainen omavastuu. A:ta on vuosina 2013–2016 hoidettu useita kertoja välikorvaoireiden johdosta.

A kävi korvien oireiden johdosta lääkärissä 28.6.2013. Vakuutusyhtiö on vähentänyt tämän käynnin korvauksesta sairauskohtaisen omavastuun.

A kävi lääkärissä 23.1.2014 yskä- ja nuhaoireiden pahentuessa. Hänellä todettiin kuumeinen rs-virusinfektio. Vakuutusyhtiö on vähentänyt tämän käynnin korvauksesta sairauskohtaisen omavastuun.

A kävi lääkärissä korvatulehduksen takia 3.10.2014 ja oireiden jatkuessa 15.10.2014. Hänellä todettiin korvatulehdus 14.11.2014 ja hän kävi 29.11.2014 jälkitarkastuksessa. Vakuutusyhtiö on vähentänyt näiden käyntien ja lääkekustannusten korvauksista sairauskohtaisen omavastuun.

A kävi lääkärissä korvatulehduksen takia 20.4.2015, 9.5.2015 ja 25.5.2015. Hänen korvansa putkitettiin 27.5.2015 ja hän kävi putkituksen jälkitarkastuksissa 15.6.2015 ja 28.2.2016. Lisäksi A, jolla oli ollut kovaa kuumetta yskää ja rintakipua, kävi lääkärissä 20.1.2016. Vakuutusyhtiö on vähentänyt näiden käyntien ja lääkekustannusten korvauksista sairauskohtaisen omavastuun.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja vaatii, että omavastuu palautetaan. Vakuutusta otettaessa yhtiö kertoi, että omavastuuosuus menee yhden kerran sairautta kohden. Vakuutusyhtiö on kuitenkin ilmoittanut perivänsä uuden omavastuun, kun edellisestä korvatulehduksesta on kulunut yli kolme kuukautta. Tämä seikka ei ilmene vakuutusehdoista. Vakuutuksenottaja katsoo, että vakuutuksen sisältö ei vastaa sovittua. Lisäksi hän esittää, että A:n sairausvakuutus tulisi muuttaa ilman terveysselvitystä vakuutukseksi, jossa peritään yksi omavastuu kalenterivuodessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että omavastuu vähennetään vakuutusehtojen mukaan kerran saman sairauden perusteella maksettavasta korvauksesta. Tämä tarkoittaa sitä, että esimerkiksi kroonisten sairauksien osalta omavastuu peritään kerran vakuutuksen voimassaolon aikana. Kroonisia sairauksia ovat esimerkiksi astma ja reuma. Infektiosairauksissa yleiseksi käytännöksi korvauskäsittelyssä on vakiintunut kolmen kuukauden aikaväli. Mikäli infektiosairaus uusiutuu kolmen kuukauden sisällä edellisen kulun syntymisestä, katsotaan uusi infektio samaksi sairaudeksi. Mikäli infektioiden välillä on kuitenkin yli kolme kuukautta, katsotaan, että kyseessä on uusi sairaus. Tulkinnan mukaan infektiosairaudet eivät ole pysyviä sairauksia, vaan ne parantuvat. Tämän vuoksi esimerkiksi vuoden välein toistuvaa flunssaa ei voida pitää kroonisena sairautena, vaan tällaisessa tapauksessa flunssat käsiteltäisiin omina sairauksinaan. Korvatulehdus on infektiosairaus, jonka tulkinnassa käytetään edellä mainittua ns. kolmen kuukauden sääntöä.

Vakuutusyhtiön mukaan korvatulehdukset ovat pääsääntöisesti yksittäisiä tulehdussairauksia, joista peritään kustakin omavastuu. Yhtiö kertoo, että sen vakiintuneen korvauskäytännön mukaan kyseessä voidaan kuitenkin katsoa olevan sama sairaus, jos kahden korvatulehduksen lääkärikäyntien väli on alle kolme kuukautta tai korvissa on putkihoito. Korvien putkitusta käytetään toistuvien korvatulehdusten hoidossa. Mikäli lapselle on tehty korvien putkitus, voidaan korvatulehdukset tulkita samaksi sairaudeksi niin kauan kuin lapsella on ilmastointiputket korvissa, maksimissaan noin kaksi vuotta.

A:n tapauksessa syksyn 2014 korvatulehdukseen liittyvän viimeisen lääkärikäynnin ja kevään 2015 korvatulehduksen ensimmäisen käynnin välillä on vajaan viiden kuukauden aika. Tästä syystä on peritty erilliset omavastuut. Kun A:n korvat on putkitettu, ei vuoden 2016 korvatulehduksesta ole tehty omavastuuvähennystä.

Lisäksi vakuutusyhtiö kertoo edellyttävänsä aina terveysselvitystä sairauskuluvakuutusta myönnettäessä. Ratkaisu vakuutuksen myöntämisestä ja mahdollisista yksilöllisistä rajoitusehdoista tehdään vakuutushakemuksen ja terveysselvityksen perusteella. Vakuutusta ei voida vaihtaa toiseen vastaavaan tuotteeseen ilman uutta terveysselvitystä.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunto 25.5.2015 ja sairauskertomusmerkintä 27.5.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään A:n huoltajan tekemä sairauspäiväkirja ajalta 25.6.2013–28.2.2016.

E-lääkärinlausunnon 25.5.2015 mukaan A:lla oli ollut seitsemän välikorvatulehdusta vajaan vuoden aikana. Hänelle oli kehittynyt liimakorva ja hän kuorsasi. Hoitosuunnitelmana oli korvien putkitus ja tarvittaessa kitarisaleikkaus. A:n korvat putkitettiin 27.5.2015.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka monta omavastuuta vakuutusyhtiöllä on oikeus periä A:lla vuosina 2013–2016 olleiden korvaoireiden hoitokulujen johdosta. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko vakuutuksenottajalla oikeus vaihtaa A:n sairausvakuutuksen omavastuu kalenterivuosittain perittäväksi.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.1.5 mukaan korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään vakuutuskirjaan merkitty omavastuu. Omavastuu vähennetään kerran saman sairauden perusteella maksettavasta korvauksesta.

Asian arviointi

A:n vakuutuksen vakuutuskirjan mukaan hoitokulujen omavastuu on sairauskohtainen. Vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen osalta omavastuu vähennetään kerran saman sairauden perusteella.

Ohimenevien sairauksien, kuten nuhakuumeen, kohdalla arvio siitä, onko kysymyksessä sama sairaus, tehdään yleensä sairausoireiden yhtenäisyyden perusteella. Vakuutussopimuksen sisällöstä tai valituksessa kuvatusta markkinointitiedosta (”omavastuuosuus menee yhden kerran sairautta kohdin”) ei voi jäädä perustellusti siihen käsitykseen, että tapauksissa, joissa vakuutettua kohtaa eri aikoina samanniminen sairaus, omavastuu vähennettäisiin aina vain ensimmäisen tämän nimisen sairauden kohdalla.

Teoksen Infektiosairaudet osiosta Ylähengitystieinfektiot ja otiitti (Ruuskanen ja Heikkinen, Duodecim, 2011) ilmenee, että välikorvatulehdus (otiitti) on tautikokonaisuus, joka käsittää erilaisia vaiheita akuutista krooniseen. Äkillisellä välikorvatulehduksella tarkoitetaan äkillisesti alkanutta, kliinisesti todennettavissa olevaa tulehdusta välikorvassa. Akuuttien infektio-oireiden hävittyä välikorvaan jää usein nestettä viikkojen tai jopa kuukausien ajaksi. Tällöin puhutaan sekretorisesta otiitista tai – etenkin tilanteen huomattaessa pitkittyessä – liimakorvasta. Äkillinen välikorvatulehdus liittyy yleensä hengitysteiden virusinfektioihin ja sen kohdalla bakteeritaudinaiheuttajia voidaan osoittaa jopa 90 prosentissa tapauksista ja PCR-tekniikoilla viruksia on löydetty 70 prosentissa tapauksista lasten välikorvaeritteestä.

Mainitun teoksen mukaan eritteen häviäminen välikorvasta on hidas tapahtuma. Lähes puolella lapsista on normaalin paranemisen yhteydessä eritettä välikorvassa vielä kuukauden kuluttua ja noin 10 prosentilla vielä kolmen kuukauden kuluttua. Sekretorisella otiitilla tarkoitetaan tilaa, jossa oireettomalla potilaalla on eritettä välikorvassa. Tämä tilanne on yleisin äkillisen välikorvatulehduksen infektio-oireiden hävittyä, mutta ajoittain sekretorinen välikorvatulehdus voi ilmaantua myös ilman todettua akuuttia infektiota. Osa sektorista otiittia sairastavista lapsista tuodaan vastaanotolle pelkästään siksi, että vanhemmat ovat huomanneet lapsen kuulon selkeästi heikentyneen.

Edellä todettu huomioiden välikorvatulehdusten kohdalla arvio siitä, onko kysymyksessä saman sairauden perusteella maksettava korvaus vai ei, tulee tehdä taudin laadun sekä oireilun yhtenäisyyden tai läheisyyden perusteella. Äkillinen välikorvatulehdus on tyypillisesti infektioperäinen. Tämän huomioiden lautakunta ei pidä perusteltuna, että ensimmäisen äkillisen välikorvatulehduksen jälkeisiä myöhempiä äkillisiä välikorvatulehduksia pidettäisiin joka tapauksessa samana sairautena. Äkillisissä välikorvatulehduksissa on kysymys erillisistä sairauksista silloin, kun niiden välillä ei ole todettavissa oireilusta tai muusta syystä johtuvaa yhteyttä. Se seikka, että jollakin henkilöllä voi olla alttius saada äkillisiä välikorvatulehduksia, ei itsessään ole osoitus tällaisesta yhteydestä ja siitä, että kysymyksessä olisi sama sairaus.

Tässä tapauksessa A kävi korvien oireiden johdosta lääkärissä 28.6.2013. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella kysymyksessä on ollut äkillinen välikorvatulehdus. Hän kävi lääkärissä seuraavan kerran 23.1.2014, kuumeisen rs-virusinfektion johdosta. Näiden lääkärissäkäyntien välillä on yli kuuden kuukauden aika eikä selvityksestä ilmene, että A:lla olisi ollut tänä aikana käyntien aiheita yhdistävää oireilua tai että kysymyksessä olisi ollut pitkäaikainen välikorvatauti. Kysymyksessä ovat erilliset sairaudet. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus tehdä erillinen omavastuuvähennys molempien käyntien perusteella.

A kävi lääkärissä korvatulehduksen takia 3.10.2014 ja oireiden jatkuessa uudelleen 15.10.2014. A kävi lääkärissä korvatulehduksen takia 14.11.2014 ja 29.11.2014 korvatulehdusta koskevassa jälkitarkastuksessa. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella kysymyksessä ovat olleet äkilliset välikorvatulehdukset. A:n käyntiä 3.10.2014 edeltävä lääkärissäkäynti on ollut yli kahdeksan kuukautta aikaisemmin eikä selvityksestä ilmene, että A:lla olisi ollut näiden käyntien välillä sairaudet yhdistävää oireilua tai että A:lle olisi ennen tätä korvatulehduskierrettä muodostunut pitkäaikainen välikorvatauti. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus tehdä yksi omavastuuvähennys lääkärissäkäyntien 3.10.2014, 15.10.2014, 14.11.2014 ja 29.11.2014 sekä näihin liittyvien lääkehankintojen jälkeen.

A kävi lääkärissä korvatulehduksen takia 20.4.2015, 9.5.2015 ja 25.5.2015. Hänen korvansa putkitettiin 27.5.2015 ja hän kävi putkituksen jälkitarkastuksissa 15.6.2015 ja 28.2.2016. Lisäksi A, jolla oli ollut kovaa kuumetta yskää ja rintakipua, kävi lääkärissä 20.1.2016. E-lääkärinlausunnon 25.5.2015 mukaan A:lla oli ollut seitsemän välikorvatulehdusta vajaan vuoden aikana ja hänelle oli kehittynyt liimakorva. Liimakorvataudissa on kysymys pidempiaikaisesta välikorvataudista, jossa henkilöllä on eritettä välikorvassa mutta ei oireita. A:lla ei ole kuvattu olleen oireita jälkitarkastuksen 29.11.2014 ja lääkärikäynnin 20.4.2015 välillä, mistä seikasta ei voi tehdä päätelmää siitä, kuinka kauan A on kärsinyt liimakorvataudista. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei kuitenkaan ilmene, että A:lle olisi muodostunut liimakorvaa ennen 25.5.2015.

Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:n liimakorvatauti olisi seurausta hänellä loppuvuodesta 2014 olleesta korvatulehduskierteestä. Selvittämättä jää, että A:n 20.4.2015 alkanut korvatulehduskierre sekä liimakorvatauti ja näihin liittyvä hoidontarve olisivat aiheutuneet samasta sairaudesta kuin loppuvuodesta 2014 ollut korvatulehduskierre. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus tehdä uusi omavastuuvähennys 20.4.2015 ja sen jälkeen syntyneiden hoitokulujen perusteella.

Vakuutuksenottajalle ei ole lakiin tai vakuutussopimukseen perustuvaa yksipuolista oikeutta vaihtaa vakuutustuotetta tai vakuutussopimuksen omavastuuehtoa toiseen saman vakuutusyhtiön vakuutustuotteeseen tai muuttaa vakuutussopimuksen omavastuuehtoa. Vakuutuksenantajalla on oikeus tällaisessa tapauksessa edellyttää asiakkaalta uuden terveysselvityksen antamista ja ottaa sen perusteella mahdollisesti myönnettävään vakuutukseen rajoituksia noudattamansa vastuunvalintakäytännön mukaisesti. Vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta muuttaa ilman terveysselvityksen antamista A:n vakuutusta vakuutukseksi, jossa peritään yksi omavastuu kalenterivuodessa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta myöntää A:lle ilman terveysselvitysmenettelyä sairausvakuutusta, jossa peritään yksi omavastuu kalenterivuodessa.     

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov