Haku

VKL 148/14

Tulosta

Asianumero: VKL 148/14 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.12.2014

Vakuutusehtojen tulkinta. Silmävamma. Pysyvän haitan korvaus. Mahdolliset myöhemmin tehtävät leikkaustoimenpiteet. Oliko vakuutetulle silmävammasta aiheutunut haitta vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvä?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1994) oli 17.3.2006 koulussa teknisen työn tunnilla, kun käsiporan terä kimposi voimalla vasempaan silmään ja aiheutti sarveiskalvolle lävistävän vamman. Koulun oppilaille otetusta ryhmätapaturmavakuutuksesta haettiin korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.     

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle haittaluokan 4 mukaisen pysyvän haitan korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä maksettuun haittakorvaukseen. Hoitavat lääkärit ovat katsoneet, että haittaluokka on 7, mikä koostuu mykiöttömyyden ja kahtena näkemisen osuuksista. Uusia korjausleikkauksia ei ole tällä hetkellä suunnitelmissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että pysyvä haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 perusteella. Haittaa pidetään pysyvänä, kun vamman tai sairauden tila ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Yhtiö viittaa E-lausuntoon 11.4.2012 ja lääkärinlausuntoon 13.1.2014, joiden mukaan haittaluokka on 7, mutta se voi vielä muuttua myöhemmin tehtävien korjausleikkausten (linssin myöhäisasettaminen, ulkokarsastuksen korjaaminen) seurauksena. Yhtiö ilmoittaa maksaneensa riidattomana osuutena haittaluokan 4 mukaisen korvauksen ja määrittelevänsä lopullisen haitan, kun kaikki hoitotoimenpiteet on tehty. Riidaton osuus haittakorvauksesta on maksettu 31.7.2012 ja seuraavan kerran haittaa tullaan tarkistamaan 31.7.2015.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ja lääkärinlausuntoja ajalta 17.3.2006–13.1.2014.

Lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n vasempaan silmään on 17.3.2006 sattuneen tapaturman seurauksena tullut sarveiskalvon lävistänyt vamma. Sen seurauksena on todettu sarveiskalvon poikki pystysuunnassa ollut lävistävä, repaleinen haava, värikalvon vaurio, mykiön vaurio, mikä seurauksena on kehittynyt vammakaihi sekä lasiais- ja verkkokalvovaurio. Lisäksi vamman aiheuttama vasemman silmän näön voimakas heikentyminen on johtanut silmän ulospäinkarsastukseen.

Sarveiskalvon haava on aluksi ommeltu, mutta vamman aiheuttaman kudospuutoksen takia haavan sulku on aiheuttanut sarveiskalvon huomattavaa epämuotoisuutta ja siitä johtuvaa hajataitteisuutta. Tämän vuoksi 29.3.2006 tehtiin sarveiskalvon siirto. Jäljelle jäänyttä hajataitteisuutta on myöhemmin vuosina 2007 ja 2012 korjattu ns. relaksaatioviilloilla, mutta hajataitteisuutta on edelleen jäänyt noin 7 dioptriaa.

Värikalvon supistajalihaksen seutu mustuaisen reunassa on ollut repaleinen ja värikalvon tyvi on osittain irronnut kiinnityksestään kovakalvoon. Värikalvon vammoja on ommeltu 29.3.2006 tehdyssä leikkauksessa, mutta mustuainen on vammojen seurauksena jonkin verran epäkeskeinen.

Mykiön vaurion seurauksena mykiö on välittömästi samentunut eli siihen on kehittynyt vammakaihi. Kaihimassat on poistettu 29.3.2006 tehdyssä leikkauksessa. Tässä vaiheessa ei ole ollut mahdollista asettaa silmän sisään tekomykiötä. Mykiöttömyydestä aiheutuvaa suuriasteista taittovirhettä on yritetty korjata piilolinssillä yhdistettynä hajataitteisuutta korjaavaan sankalasiin, mutta lasikorjaus on aiheuttanut niin häiritsevän kaksoiskuvan, ettei A ole voinut näitä käyttää. Tekomykiön myöhäisasettamista on harkittu, mutta sitä ei toistaiseksi ole tehty.

29.3.2006 tehdyssä toimenpiteessä on todettu lasiaisessa verenvuotoa ja lasiainen on poistettu. Samalla verkkokalvossa näköhermon pään yläpuolella ollut vaurioalue on hoidettu laserilla. Laserarpea lukuun ottamatta silmänpohjan on nyttemmin todettu olevan terve.

Vasemman silmän näön voimakas heikkeneminen on johtanut ulospäinkarsastukseen, jonka seurauksena A näkee kahtena, kun näöntarkkuutta on yritetty korjata silmä- tai piilolaseilla. Karsastuksen korjaus ei ole onnistunut prismalaseilla. Ilman lasikorjausta vasemman silmän sumea kuva ei aiheuta häiritsevää kaksoiskuvaa. Karsastusleikkausta ei ole toistaiseksi tehty. Tilanne on verrattavissa siihen tilanteeseen, että toinen silmä joudutaan peittämään kahtena näkemisen takia.

E-lausunnossa 11.4.2012 A:n hoitava lääkäri on katsonut, että vammasta aiheutunut haitta vastaa lausunnon kirjoittamishetkellä haittaluokkaa 7. Tämä on laskettu kaavalla A + B - (A x B / 18) = 7, jossa A on mykiöttömyydestä aiheutuva haittaluokka 4 ja B on kahtena näkemisestä aiheutuva haittaluokka 4. Haittaluokka voi muuttua myöhemmin tehtävien korjausleikkausten (linssin myöhäisasettaminen, uloskarsastuksen korjaaminen) seurauksena. Vaikean silmän lävistävän vamman hoito on elinikäistä. Hoidon luonteeseen kuuluu portaittainen eteneminen. Uusia korjaavia kirurgisia ja muita toimenpiteitä voidaan suunnitella vasta, kun tilanne on edellisten toimenpiteiden osalta vakiintunut. Pysyvän haitta-asteen määrittäminen on tämän vuoksi mahdollista vasta useiden vuosien hoidon ja seurannan jälkeen. Lausunnon 13.1.2014 mukaan tilanne on hoitokäynnillä 10.6.2013 ollut edelleen sama kuin E-lausunnossa 11.4.2012 kuvattu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa silmätautiopin professori emerita Leila Laatikaiselta. Laatikainen käy lausunnossaan läpi A:lla vahingon jälkeen todetut vammat, tehdyt hoitotoimenpiteet ja silmiin hoitotoimenpiteiden jälkeen jääneet vammamuutokset. Laatikainen toteaa, että A:lle on vahingon seurauksena jäänyt linssittömyys eli mykiöttömyys, jossa lasikorjaus ei ole mahdollinen, sekä kaksoiskuvat, joiden vuoksi A on pelkästään oikean silmän varassa. Mykiöttömyyttä, johon lasikorjaus ei ole mahdollinen, vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksessä 1012/1986 haittaluokka 4. Kaksoiskuvat, joiden vuoksi toinen silmä on peitettävä, vastaavat samoin haittaluokkaa 4. Haittaluokituspäätöksen mukaan kahden haittaluokan yhdistäminen kaavalla A + B - (A x B/20) antaa haittaluokaksi 7.

Haitta ei kuitenkaan ole pysyvä, koska harkinnassa olleet lisätoimenpiteet eli tekomykiön myöhäisasettaminen ja karsastusleikkaus saattavat muuttaa haittaluokkaa. Sairauskertomusmerkinnän 16.5.2012 mukaan lisätoimenpiteitä ei kuitenkaan siinä vaiheessa ole suunniteltu. Jos tekomykiön ja silmälasien avulla päästäisiin näöntarkkuuteen 0,5 tai parempi, kuten tutkimuksissa 16.5.2012 ja 10.6.2013 on päästy, ja kaksoiskuva häviäisi karsastusleikkauksella, haittaluokka olisi 0, kun toinen silmä on terve. Keinomykiön asettamiseen vammasilmään, jossa on mm. sarveiskalvon siirrännäinen, liittyy kuitenkin riskejä, joten todennäköisesti haittaluokka tulisi jäämään tätä suuremmaksi. Myös vammasta mahdollisesti johtuvat muut myöhäisongelmat voivat vaikuttaa haittaluokkaan. Vaikean lävistävän silmävamman jälkeen voi myöhemmin kehittyä ongelmia myös sarveiskalvosiirrännäisen, glaukooman tai verkkokalvon osalta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle tapaturmasta 17.3.2006 aiheutunutta haittaa pidettävä pysyvänä ja jos, mikä on tämän haitan haittaluokka.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 6.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. (…) Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. (…)

Ehtojen kohdan 6.3.5 mukaan kertakorvaus maksetaan tai jatkuvan korvauksen maksaminen aloitetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi.

Ehtojen kohdan 6.3.6 mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään sen vamman tilan mukaan, jonka tapaturma on aiheuttanut kolmen vuoden kuluessa sattumisestaan lukien.

Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 1.2 §:n mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.

Päätöksen 2.1 §:n mukaan kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Tällöin arvioinnissa voidaan käyttää sekä sopivaa yleisempää nimikettä että yleisen toiminnanvajavuuden käsitettä (A. 16 Yleinen toiminnanvajavuus). Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta K = A + B - (A x B / 20). Kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat.

Päätöksen 3 §:n kohdan A. 10 (silmät ja näkökyky) mukaan yhden silmän afakia eli linssittömyys aiheuttaa haittaluokan 2–4 mukaisen haitan lasikorjauksen mahdollisuudesta riippuen. Kaksoiskuvat, jos toinen silmä on peitettävä, aiheuttavat haittaluokan 4 mukaisen haitan.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan vakuutettu A on tapaturmassa 17.3.2006 saanut vasemman silmän lävistävän vamman, jonka seurauksena mm. sarveiskalvo on korvattu siirrännäisellä ja silmän mykiö on menetetty. Mykiöttömyydestä johtuvan heikkonäköisyyden vuoksi vasempaan silmään on kehittynyt ulkokarsastus, jonka vuoksi korjattaessa vasemman silmän näköä laseilla A näkee kaksoiskuvia. E-lausunnon 11.4.2012, muiden käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten ja Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan mykiöttömyyden ja kaksoiskuvien aiheuttaman yhteisen haitan haittaluokka on 7.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään sen vamman tilan mukaan, jonka tapaturma on aiheuttanut kolmen vuoden kuluessa sattumisestaan lukien. Vakuutuslautakunta toteaa, että sen käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan vasemman silmän mykiö on menetetty tapaturman seurauksena ja vasempaan silmään on heikkonäköisyyden vuoksi kehittynyt ulkokarsastus, joka sekin on ollut havaittavissa jo ennen kuin tapaturmasta on kulunut kolme vuotta. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle vasemman silmän vammasta aiheutunut haitta on kolmen vuoden kuluttua vahingon sattumisesta vastannut haittaluokkaa 7. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvän haitan lisäkorvauksen viivästyskorkoineen tämän mukaisesti.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vahingosta jääneestä pysyvästä haitasta lisäkorvausta viivästyskorkoineen siten, että kokonaiskorvaus haitasta vastaa haittaluokkaa 7.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia