Vakuutusyhtiö on 15.1.2007 ja 13.2.2007 antamillaan päätöksillä ilmoittanut, että saatujen selvitysten perusteella korvausta ei voida suorittaa yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen kohtaan 4.1, jonka mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit: äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton ja vakuutetun tahtomatta sattuva. Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan korvattavaksi katsotaan enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei suoriteta korvausta. Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.

 

Saatujen selvitysten perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä ei ole tapaturma, koska ulkoinen tekijä puuttuu. Kyseessä ei myöskään ole lihaksen tai jänteen venähdysvamma. Lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä on ollut oikean olkapään jänteen rappeumasta eli sairaudesta johtuva kipu. Terve olkapää kestää normaaliliikkeen, joka syntyy sivupunnerruksessa. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei ole voinut myöntää korvausta tämän vahingon perusteella.

 

Vakuutettu vaatii vapaa-ajan tapaturman korvaamista. Hän ei ole hakeutunut hoitoon välittömästi, koska terveydenhoitajan ammattiinsa liittyen hän tietää olkapääoireiden kestävän pitkään. Vasta kun oireet eivät helpottuneet, hän on hakeutunut hoitoon. Kyseessä on aerobicissa sattunut tapaturma, jossa hänen oikea kätensä on livennyt aerobicalustalta ja siinä tilanteessa oikea olkapää on työntynyt eteen, siitä on kuulunut rusahdus ja sen jälkeen on tullut kipu, joka jatkuu edelleen.

 

Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauskäytännössä korvattavalle kiertäjäkalvosimen repeämälle asetetut kriteerit eivät täyty. Kuvattu vahinkotapahtuma ei ole luonteeltaan ja voimaltaan riittävä aiheuttamaan terveeseen kiertäjäkalvosimeen repeämää. Lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö toteaa katsoneensa, että kyseessä on rappeumaperäinen oikean olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä. Vakuutusyhtiö esittää muutoshakemuksen hylkäämistä.

 

 

Vakuutettu pysyy kannassaan, että oikea olkapäävamma on tapaturman aiheuttama. Ulkoisena tekijänä hän näkee käden lipeämisen alustalla sivupunnerruksessa oman painon alla. Oikea olkapää on leikattu 1.6.2007 ja leikanneen lääkärin mukaan kiertäjäkalvosimessa ei ollut havaittavissa minkäänlaisia rappeutuman merkkejä ja hänen mielestään vamma on aiheutunut kyseisestä tapaturmasta.

 

 

Oikean olkanivelen ultraäänitutkimusta 8.12.2006 koskevan lausunnon mukaan siinä on todettu kiertäjäkalvosimen alueella ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityskohdassa repeämä.

 

22.12.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on tammikuussa 2006 aerobic-jumpassa sivupunnerrusliikkeessä kuullut oikeasta olkanivelestään rusahduksen ja olkaniveleen on tullut välitön kipu ja käden voima on pettänyt. Lääkäriin hän on hakeutunut toukokuussa 2006.

 

15.1.2007 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on 12.1.2006 aerobicissa sivupunnerruksessa horjahtanut ja oikea olkapää on vääntynyt ja rusahtanut. Siitä lähtien oikeassa olkapäässä on ollut rasitusperäistä kipua.

 

1.6.2007 päivätyn toimenpidekertomuksen mukaan oikean olkapään tähystyksessä ja leikkauksessa on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteessä sen kiinnitysalueella selkeä repeämä, joka on korjattu. Lisäksi on tehty olkalisäkkeen muovaustoimenpide.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vammamekanismina oli 60-vuotiaan naisen olkapään kipeytyminen aerobicin sivupunnerruksessa, jossa olkapää rusahti käden livetessä ja tuli heti kipeäksi. Vakuutettu kääntyi lääkärin puoleen viiden kuukauden kuluttua odoteltuaan, että olkapää paranisi itsestään. Kliinisessä tutkimuksessa 11 kuukauden kuluttua tapaturmasta olkanivelen liikkeet yläalueella ovat kivuliaat ja olkapää on särkyinen. Ultraäänitutkimuksessa todettu 12 x 12 millimetrin repeytymä korjataan leikkauksella 17 kuukauden kuluttua tapaturmasta.

 

Vastauksina lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin Niinimäki toteaa, että tutkimuksissa todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä on todennäköisesti syntynyt 12.1.2006 sattuneessa vahinkotapahtumassa. Kuvattu vammamekanismi, aerobicissa sivupunnerrus ja tässä yhteydessä mahdollisesti horjahtaminen tai käden lipeäminen, ei ole voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämää. Tiedetään, ettei terve kiertäjäkalvosin repeä esimerkiksi äkillisessä liikkeessä tai vastaavassa, vaan tarvitaan huomattavasti voimakkaampi vamma, esimerkiksi sellainen, jossa olkanivel menee sijoiltaan. Näitä rappeutumamuutoksia nähdään lähes aina silloin, kun yli 50-vuotiaan kiertäjäkalvosin repeää (Kannus P. Jozsa L. Histopathological changes preceeding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg 73A:1507-25, 1991).

 

Tässä tapauksessa vammamekanismi oli lievä ja ulkopuolinen komponentti vähäinen. Eräissä oikeustapauksissa on tyypillisellä vammamekanismilla syntyneet repeytymät korvattu vakuutuksen perusteella siitä huolimatta, ettei olkapää ole mennyt sijoiltaan (Vastamäki M: Muutos olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämän korvauskäytäntöön SuomenLääkl 53: 3821, 1998). Päätökset ovat koskeneet henkilöitä, joiden ikä on ollut 56 vuotta tai vähemmän. Artikkelissa kuvatut kolme päätöstä sisältävät huomattavan voimakkaan vammamekanismin, kahdella putoamisen, yhdellä vääntyminen taakan kanssa taakse.

 

Nyt kuvattu mekanismi ei ole rinnastettavissa päätöksessä esiintyneisiin. Asiassa on pääteltävissä, että kysymyksessä on tästä vahinkotapahtumasta riippumaton kudosvaurio. Mikäli olkapää olisi ennen tapaturmaa ollut rappeutumaton ja terve, olisi vammamekanismin perusteella erittäin todennäköistä, ettei kuvatussa tilanteessa olisi vammaa olkapäähän lainkaan tullut.

 

 

Vakuutettu pyytää huomioimaan, että leikkauksen suorittaneen lääkärin antaman leikkauskertomuksen perusteella oikeassa olkanivelessä ei todeta rappeumamuutoksia. Kuten asiantuntijalääkäri toteaa, 100 prosenttista varmuutta rappeumamuutoksesta ei ole yli 50-vuotiaankaan kohdalla. Hänen ikänsä 59 vuotta tapaturman sattuessa ei poikkea olennaisesti tilanteista, joissa vamma on oikeustapausten mukaisesti korvattu. Oikeustapaus 19.02.1998, taltio 570, on täysin rinnastettavissa hänen tilanteeseensa, jossa olkapää vääntyi tapaturman seurauksena eteen taakan (oma paino) kanssa. Leikkaava lääkäri on tässä tilanteessa se, joka on todellisuudessa nähnyt olkapään kunnon ja todennut, ettei rappeutumaa ole ollut. Tällä perusteella ja edellä olevaan viitaten vakuutettu katsoo, että kiertäjäkalvosimen repeämä on tapaturman yhteydessä aiheutunut ja se tulee vakuutusyhtiön korvata.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit: äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton ja vakuutetun tahtomatta sattuva.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan korvattavaksi katsotaan enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma siltä osin kuin se ei johdu muusta sellaisesta viasta, vammasta tai sairaudesta, josta näiden vakuutusehtojen perusteella ei suoriteta korvausta.

 

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.

 

Vakuutettu on 12.1.2006 tehnyt aerobicissa sivupunnerrusta ja tässä yhteydessä on tapahtunut oikean käden lipeäminen ja horjahtaminen. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että tällainen vammamekanismi ei ole lääketieteellisen tietämyksen mukaan voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan olkapäähän terveen kiertäjäkalvosimen repeämää, vaan siihen tarvittaisiin huomattavasti voimakkaampi vamma.

 

Vaikka vakuutetulla todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä onkin todennäköisesti syntynyt tässä tapahtumassa, lääketieteellisen tietämyksen mukaan vammaan ovat todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttaneet tästä tapahtumasta riippumattomat kiertäjäkalvosimen rappeutumamuutokset, jotka ovat yleisiä yli 50-vuotiailla. Näitä rappeutumamuutoksia myös vakuutetun oikeassa olkapäässä todennäköisesti on, vaikka leikkaavan lääkärin toimenpidekertomuksessa niistä ei nimenomaista mainintaa olekaan. Mikäli olkapää olisi ennen tapahtumaa ollut rappeutumaton ja terve, kuvatussa tilanteessa ei todennäköisesti olisi vammaa olkapäähän tullut lainkaan. Näin ollen vakuutetulla todettua oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää ei voida pitää kuvatun vahinkotapahtuman aiheuttamana, vaan kysymyksessä on todennäköisesti pääasiassa rappeumaperäinen kudosvaurio.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä olla suorittamatta korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina.