Yhtiö ei ole maksanut korvausta sillan uusimisesta. Yhtiö viittaa vakuutusehtoihin 70.2 ja 71.2, joiden mukaan hammashoito on rajattu korvausturvan ulkopuolelle. Vakuutetulle tehtyä hammashoitoa ei voida pitää myöskään yleissairauden (diabetes) parantamiseksi välttämättömänä hammashoitona. Kyseessä ei ole ollut diabeteksen hoitoon vaikuttava hampaiden tai sen vieruskudosten tulehduspesäkkeiden hoito.

 

Yleissairautta parantavalla hammashoidolla tarkoitetaan hammasytimen ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairauksia sekä hampaan vieruskudosten eli ikenen sairauksien hoitoa. Paikkaushoito korvataan vain juuren hoidon yhteydessä. Proteettista- tai oikomishoitoa ei korvata.

 

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Tapauksessa on kyse hammashoidon erityistilanteesta. Hoito on ollut hampaiden pelastamiseksi tarpeen, ja erityisesti tämänkaltaisella hammashoidolla on selvä vaikutus vakavan yleissairauden eli diabeteksen hoitoon. Vakuutusehdoista ei saada tukea vakuutusyhtiön esittämälle tulkinnalle ehtojen sisällöstä.

 

Yhtiö kiistää korvausvaatimuksen. Yhtiö ei kiellä, etteikö siltaproteesin uusiminen olisi ollut tarpeellista hampaiden pelastamiseksi, mutta koska kysymyksessä ei ollut yleissairauden eli diabeteksen parantamiseksi välttämätön hammashoito, vaan enemmänkin 1990-luvun alkupuolella asetetun proteesin normaaliin kulumiseen liittyvää hammashoitoa ja hammassairauden ennaltaehkäisyä, ei korvausta vakuutusehtojen mukaan voitu maksaa.

 

Proteettinen hoito saattaa tulla maksettavaksi vain silloin, jos hammasproteesi rikkoutuu tapaturman yhteydessä. Siltaproteesin uusiminen olisi tullut ajankohtaiseksi riippumatta siitä, sairastaako vakuutettu diabetesta tai ei. Kysymyksessä on ollut normaali hammashoito. Näin ollen korvauspäätöksiä ei edelleenkään muuteta.

 

Vakuutettu on esittänyt vakuutusyhtiön vastineen vuoksi vastaselityksensä, jossa hän on todennut seuraavan:

 

Vakuutusyhtiö myöntää siltaproteesin uusimisen olleen tarpeellista hampaiden pelastamiseksi. Lääketieteellinen osa asiassa on siis riidatonta. Lääketieteessä ei tunneta hoitoa, joka voisi parantaa ykköstyypin diabeteksen. Proteesi oli poistettaessa täysin ehjä ja virheetön, ja sillä olisi ollut käyttöikää runsaasti jäljellä. Silta ei edes rikkoutunut irrotettaessa, joten se olisi voitu kiinnittää takaisin, ellei karies olisi vahingoittanut toista tukihammasta. Uudelleenkiinnitys olisikin tehty jos se olisi ollut mahdollista. Kiinteä kullasta valmistettu silta ei vakuutetun oletuksen mukaan normaalikäytössä edes kulu sillä tavoin, että sitä jouduttaisiin korjaamaan. Jos kulumaa tulisi, silloin voisi korjata siltaa kokonaan uusimatta.

 

Vakuutetulle toteutettu siltaproteesin uusiminen ei olisi ollut ajankohtaista sillan kulumisen tai minkään tavanomaisen syyn johdosta. Uusiminen aiheutui yllättäen sillan alle pesiytyneestä karieksesta. Myös diabetesta sairastamaton henkilö olisi vastaavassa erityistilanteessa joutunut uusimaan sillan, jos olisi halunnut säilyttää hampaansa.

 

Diabeetikolla hoitamaton karies aiheuttaa totaalisesti erilaatuisia seuraamuksia, kun terveellä verrokilla. Tähän perustuu diabeteshoidossa annettu hampaiden tiukka hoitosuositus sekä myös vakuutusehtoihin sisällytetty poikkeus. Kyse oli olemassa olevan sairauden parantamisesta eikä tulevien hammassairauksien ennaltaehkäisystä.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissään seuraava lääketieteellinen selvitys:

-         työterveyslääkärin lausunto 6.10.2005

-         HLL:n laatima lausunto 19.12.2005 siltaproteesin uusimisesta.

Muuna selvityksenä lautakunnan käytettävissä on ollut vakuutetun toimittamaa diabetesta koskevaa materiaalia.

 

 

Vakuutusehdon 70.1 mukaan vakuutuksesta korvataan ne vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet kohdassa 70.2 mainitut vakuutetun sairaudesta tai vammasta Suomessa syntyneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla.

 

Kohdan 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

 

Tällaisiksi sairauskuluiksi katsotaan mm. kustannukset tapaturman aiheuttaman hammasvamman hoidosta sekä kustannukset elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta. Esimerkkeinä mainittakoon nivelreuma ja sokeritauti.

 

Kohdan 71.2 mukaan korvattavia eivät ole hampaiden tai purentaelinten hoito (vaikka hammas tai purentaelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa).

 

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutetulle tehty siltaproteesin uusiminen korvata sairauskuluvakuutuksesta. Vakuutusehdon 70.2 mukaan korvattavaksi katsotaan yleissairauden parantamiseksi välttämätön hammashoito. Vakuutetulla on perussairautenaan diabetes, jota voidaan pitää vakuutusehdossa tarkoitettuna yleissairautena.

 

Riidatonta on, ettei diabetekseen tunneta parantavaa hoitoa. Hammashoidolla voidaan vain estää diabeteksesta johtuvien poikkeuksellisten infektioriskien realisoitumista eli pyrkiä vaikuttamaan sairauden oireita ennalta ehkäisevästi tai niitä poistaen. Infektioita joudutaan joskus hoitamaan myös operatiivisesti eli puhdistusleikkauksin.

 

Vaikka lääketieteellisesti onkin selvää, ettei diabetekseen ole parantavaa hoitoa, nyt tarkasteltavassa vakuutusehdossa 70.2 on kuitenkin hammashoidon korvattavuudesta lausutun yhteydessä mainittu diabetes sellaisena yleissairautena, joka parantamiseksi tarpeellinen hammashoito korvataan. Ehtoa on näin ollen tulkittava siten, että diabeetikon hammashoito korvataan myös siltä osin kuin hoito on ollut perusteltua diabeteksen oireiden, kuten infektioiden, parantamiseksi.

 

Ehdon 71.2 mukaan korvattavaa ei kuitenkaan ole ennalta ehkäisevä hoito. Näin ollen on katsottava, ettei diabeteksen infektio-oireiden ennalta ehkäisemiseksi tarpeellinen hammashoito, kuten sillan uusiminen, ole vakuutuksesta korvattavaa.

 

Vakuutetulle on tehty hammassillan uusiminen hänen omankin kertomuksensa mukaan siitä syystä, että sillan alle oli pesiytynyt kariesta, joka olisi voinut aiheuttaa infektion. Kertynyt selvitys ei osoita, eikä sellaista ole edes väitetty, että karies olisi infektoitunut tai aiheuttanut muutakaan vakuutetun yleissairauteen eli diabetekseen kuuluvaa oireilua. Kyse on siten muusta kuin ehtojen 70.2 ja 71.2 perusteella korvattavasta hammashoidosta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksen lopputulosta asianmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti varapuheenjohtaja Helle, jäsenet Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA