Tapahtumatiedot

Valittajalle (synt. 1984) oli myönnetty 31.1.2011 alkaen vakuutusyhtiöstä henkilövakuutus, johon sisältyi vakuutus hoitokulujen varalta sekä vakuutus tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta. A oli jättänyt terveysselvityksen 20.1.2011. Terveysselvityksessä oli kysytty viimeisen viiden vuoden aikaa koskien, onko A ollut lääkärin tutkimuksissa tai -hoidossa jonkin sairauden tai oireen vuoksi. A oli ilmoittanut sairastavansa migreeniä ja käyneensä lääkärillä flunssan vuoksi. Vakuutus oli myönnetty migreeniä koskevalla rajoitusehdolla varustettuna.

A haki korvauksia lanneselän kivun perusteella ajalta 15. – 17.8.2011.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut 3.11.2011 A:lle ilmoituksen, että hänen vakuutukseensa on lisätty rajoitusehto, joka koskee rintarangan alueen ja lanne- ja ristiselän kiputiloja ja sairauksia. Yhtiö on todennut, että sen korvauskäsittelyn yhteydessä saamasta sairauskertomuksesta 9.7.2009 ilmenee, että A:lla on ollut lanneselän ja rintarangan alaosassa kiputiloja, joiden johdosta hän on ollut lääkärin tutkimuksissa. 13.7.2009 on todettu, että vointi on mennyt parempaan suuntaan, mutta kipuja on edelleen. Sairauslomaa selkäkipujen johdosta oli kirjoitettu ajalle 13. – 17.7.2009.

A ei ole ilmoittanut selkäkivuistaan terveysselvityksessä, vaikka hänen olisi tullut niin tehdä. Vakuutusyhtiö olisi näiden tietojen valossa myöntänyt vakuutuksen, mutta lisännyt siihen rajoitusehdon rintarangan alueen ja lanne- ja ristiselän kiputiloja ja sairauksia koskien.

Vakuutusyhtiö on 4.11.2011 antanut korvauspäätöksen, jossa yhtiö on evännyt A:n korvaushakemuksen selkäkivun hoitokuluista sillä perusteella, että ne on rajattu vakuutuksen korvausturvan piirin ulkopuolelle. Yhtiö on todennut, että se on virheellisesti maksanut A:lle korvauksen 18.6.2011 tapahtuneesta lääkärikäynnistä ja lääkekuluista, mutta tätä korvausta ei peritä takaisin.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. Selkäkipu on lihasperäistä, joka ei ole peruste rajoitusehdon asettamiselle. A:lla ei ole ollut selän alueen kipuja tai sairauksia ennen henkilövakuutuksen voimassaoloa (muut kuin lihasperäiset selkäkivut).

A:lla on todettu magneettitutkimuksessa yhdessä välilevyssä välilevyn rappeutumaa. On selvää, etteivät A:n selän lihaskivut ja välilevyrappeuma ole sama asia. Näillä perusteilla A vaatii, että rajoitusehto, jonka yhtiö on 3.11.2011 vakuutukseen lisännyt, poistetaan ja A:lle maksetaan korvaukset, joita hän on hakenut välilevyn rappeutuman aiheuttamista selkäkivuista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen päätöksissään 3. ja 4.11.2011 esittämillään perusteilla. Yhtiö ei ole ollut eikä sen ole myöskään pitänyt olla tietoinen sellaisista A:n terveydentilaa koskevista seikoista, joista A ei ole terveysselvityksessä ilmoittanut. Yhtiöllä ei ole myöskään ollut erityistä syytä ryhtyä tällaisia tietoja hankkimaan oma-aloitteisesti.

Vakuutusyhtiö toteaa aikaisemmin esittämiensä perustelujen lisäksi, että A oli ennen vakuutuksen alkamista käynyt myös 2.8.2010 selkäkivun vuoksi lääkärin vastaanotolla. Tuolloin hänelle määrättiin kaksi viikkoa sairauslomaa sekä fysikaalista hoitoa sekä kipulääkkeitä. Tätä käyntiä ei ollut ilmoitettu terveysselvityksessä.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

• työterveyshuollon merkinnät 9.7. ja 13.7.2009
• terveysselvitys 20.1.2011
• sairauskertomuksia 1.4., 15.3. ja 17.4.2007, 4.11.2010 - 28.1.2011 ja 24.2.2011
• E-lausunto 21.7.2011
• Lääkäriaseman kertomukset 27.1.2010 – 12.12.2011
• Lääkäriaseman merkinnät 18.6.2011 – 16.8.2011.

9.7. ja 13.7.2009 päivätyistä työterveyshuollon merkinnöistä ilmenee, että A:lla on ollut selässä kipua, jonka johdosta hän on hakeutunut tutkimuksiin ja jonka johdosta hänelle on määrätty sairauslomaa. Sama seikka ilmenee lääkäriaseman kertomuksesta 2.8.2010, joka koskee 24.7.2010 tapahtunutta terveyskeskuspäivystyskäyntiä. Tuolloin A oli käynyt terveyskeskuksen päivystyksessä ja hänellä oli epäilty lievää pullistumaa ja lääkitykseksi oli määrätty Burana, Tramal ja Sirdalud.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, tai jos sanottu seikka on sen jälkeen menettänyt merkityksensä.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin.

Jos A on laiminlyönyt tämän velvollisuutensa, jatkokysymyksenä on, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus sen johdosta evätä korvaus välilevyrappeutuman hoitokuluista sekä lisätä vakuutukseen rintarangan alueen sekä lanne- ja ristiselän kiputiloja ja sairauksia koskeva rajoitus.

Tapauksen arviointi

Lautakunta toteaa, että terveysselvityksessä on kysytty viittä viimeistä vuotta kohden kaikki lääkärikäynnit. A ei ole ilmoittanut 9. ja 13.7.2009 sekä 24.7.2010 tapahtuneita lääkärikäyntejään, joissa hänellä on todettu selässä kiputilaa. A:n laiminlyöntiä kertoa näistä useista lääkärikäynneistään ei ole pidettävä vähäisenä.

Lautakunnan käsityksen mukaan, jos vakuutusyhtiöllä olisi ollut tieto A:lle lääkärin vastaanotolle hakeutumisen tarpeen aiheuttaneista selkäkivuista, yhtiö olisi jo vakuutusta alun perin myönnettäessä lisännyt siihen nyt riidanalaisen rajoitusehdon, jonka mukaan korvausta ei makseta mm. lanne- ja ristiselän kiputilojen johdosta.

Asiassa on riidatonta, että korvausta on nyt haettu lanneselän kiputiloista. Rajoitusehdon sisällön ja sen soveltaminen kannalta ei ole merkitystä sillä, mistä yksityiskohtaisemmista anatomisista muutoksista lanneselän alueella A:n kiputilat ovat aiheutuneet. Merkitystä ei siis ole sillä, ovatko rajoitusehdossa määritellylle alueelle eli lanneselkään kohdistuvat kivut mahdollisesti lihasperäisiä vai aiheutuvatko ne välilevyihin liittyvistä rappeutumista.

Koska A on laiminlyönyt hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, on vakuutusyhtiön vastuu rajautunut siihen, millaiseksi se olisi muodostunut, jos A olisi antanut yhtiölle oikeat tiedot terveysselvityksessä. Tästä seuraa myös, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaukset lanneselän kivuista ja lisätä vakuutukseen jälkikäteen asianomainen rajoitusehto.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä vakuutussopimuslain mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA