Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1995) joutui 12.8.2011 mopedilla liikenneonnettomuuteen. Eteen kääntynyt auto törmäsi A:n mopediin, jolloin A lensi lähes 10 metrin pituisen matkan ja hänelle aiheutui pään, niskan, oikean polven ja vasemman nilkan ja kantapään vammat. Korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta haettiin lapsen sairausvakuutukseen sisältyvästä tapaturmaisen pysyvän haitan turvasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt pysyvää haittaa polvivamman ja aivovamman osalta. Polvivamma vastasi yhtiön näkemyksen mukaan haittaluokkaa 1 ja aivovamma haittaluokkaa 8. Yhtiö maksoi A:lle haittaluokan 9 mukaisen pysyvän haitan korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A:n polvivammaa hoitanut ortopedi on katsonut, että polvivammasta aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokka on 4. A:lla on oikean polven vamman seurauksena rasituskipua ja ajoittaista lepokipua. Lisäksi A:lle on aiheutunut vahingon seurauksena vasemman kantaluun pirstaleinen murtuma. Alaraajojen pysyvän haitan haittaluokka on E-lausunnon 9.11.2015 mukaan 5.

Aivovamman osalta A toteaa, ettei tapaturman jälkeisestä tajuttomuudesta ole varmaa tietoa. A:n ensimmäiset, hatarat muistikuvat tapahtuneesta ovat noin puolen tunnin kuluttua vahingosta. Onnettomuuspaikalle ensimmäisenä tulleet henkilöt ovat kertoneet A:n olleen sekava. Alkuvaiheen kirjaukset vaikeasta aivovammasta puuttuvat. Myöhemmissä lääkärinlausunnoissa onkin todettu, että aivovamman tunnistaminen jäi alkuvaiheessa muiden, näkyvien ja vaikeiden fyysisten vammojen varjoon. Vahinkohetkellä 16-vuotiasta A:ta hoidettiin onnettomuuden jälkeen aikuisten kirurgisella osastolla, jossa keskityttiin kirurgisiin vammoihin.

A:n vanhemmat havaitsivat sairaalassa A:n sekavuuden; hän vastaili kysymyksiin hyvin epäloogisesti, oli poissaoleva, pahoinvoiva, unelias ja nukkui paljon. Lääkärit olettivat oireilun johtuvan lääkityksistä ja kivuliaista jalkojen vammoista, jonka vuoksi vanhemmat eivät osanneet epäillä aivovammaa. Pään magneettikuvaus tehtiin vasta kuusi viikkoa onnettomuuden jälkeen ja kaularangan kuvaus 7 viikkoa onnettomuudesta. Traktografiakuvausta ei tehty lainkaan. A:n muistiaukon pituudeksi on kirjattu yhteneväisesti useissa eri lääkärinlausunnoissa yli 1 kk. Muistiaukko on läiskittäinen ja perheessä on huomattu, että A:n muistista on pyyhkiytynyt tärkeitä asioita myös usean vuoden ajalta ennen onnettomuutta. Onnettomuuden jälkeen hän ei muista käytännössä oikeastaan mitään tapahtumia moneen kuukauteen. A:n lukio-opinnot on vamman vuoksi jouduttu mukauttamaan neljässä vuodessa suoritettaviksi ja opintojen aikana on tarvittu runsaasti erityisjärjestelyjä. Opiskelu on ollut hyvin kuormittavaa eikä voimavaroja ole jäänyt mihinkään muihin arjen aktiviteetteihin.

A viittaa häntä tutkineiden ja hoitaneiden lääkärien lausuntoihin haittaluokasta ja pyytää Vakuutuslautakuntaa antamaan ratkaisusuosituksen haittaluokasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle on lääketieteellisten selvitysten perusteella aiheutunut oikean polven moninivelsidevaurio, jonka on kuvattu toipuneen hyvin. Selvitysten mukaan polveen ei ole jäänyt epävakautta, liikelaajuudet ovat lähes täydet ja voimanpuutos on lieventynyt. Arvio polvivamman aiheuttamasta haittaluokasta perustuu haittaluokituksen kohtaan 2, alaraajavammat ja siinä kohtaan epävakaa polvi, oirehtiva nivelsidevamma. Lisäksi on huomioitu kohta 2.2, alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajaus. Näiden perusteella on päädytty arvioon lievästä haitasta vastaten haittaluokkaa 1.

Tapaturmasta kuvataan jääneen A:lle keskivaikea aivovamman jälkitila. A:lla ei ole ilmennyt tajuttomuutta eikä poikkeavaa kuvantamistutkimuslöydöstä. Välitöntä muistiaukkoa ei ole kirjattu alkuvaiheessa tietoihin. Vasta myöhemmin on kirjattu läiskittäiseksi kuvattu muistiaukko, jonka kestoa on näin ollen vaikea arvioida. Tarkempien tietojen puuttuessa kuvantamistutkimukselle on annettava erityinen painoarvo ja todettava, että alkuvaihe ei viittaa keskivaikeata pahempaan aivovammaan. Myös aivovamman jälkitila kuvastuu keskivaikeana. Keskeisenä oireena on neuropsykologinen oireisto, joka ei kuitenkaan estä koulunkäyntiä ja muita arjen aktiviteetteja. Keskisenä aivovamman oireena on neuropsykologinen oirekuva, väsyvyys, päänsärky sekä lihasjännitysoireet. A on kyennyt palaamaan mukautettuun opiskeluun ja osin harrasteisiinsa. Esitetyissä vaikean aivovamman haittaluokissa neuropsykologisten oireiden haittatason tulisi estää mukautettukin opiskelu tai merkittävästi rajoittaa muuta sosiaalista toimintakykyä. Vakuutusyhtiö pitää haittaluokkaa 8 oikein määriteltynä.

Siltä osin, kun Vakuutuslautakunnan hankkimassa professori Juha Öhmanin asiantuntijalausunnossa on viitattu kaularankavammaan, vakuutusyhtiö toteaa lautakunnalle toimittamassaan lisävastineessa, ettei kaularangassa ole todettu murtumia tai nivelsidevaurioita. Nivelsidevaurion osalta nojataan ns. funktionaaliseen kaularangan magneettitutkimukseen, joka ei edusta yleisesti hyväksyttyä tekniikkaa ja arviointia. Yhtiö katsoo, ettei objektiivista näyttöä kaularangan nivelsidevauriosta tai muusta kudosvauriosta ole. Niskaoireisto ja päänsärky ovat osa tyypillistä aivovammaoireistoa ja ne on huomioitu yhtiön haitta-arviossa. Öhmanin asiantuntijalausunnossa esitetylle haittaluokan 6 mukaiselle haitalle kaularangan osalta ei kirjauksista löydy perustetta. Säteilyoireistoa yläraajoihin ei ole ja liikerajoitukset kuvataan lievinä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 12.6.2012, 4.3.2013, 15.7.2013, 9.8.2013, 13.12.2013, 5.8.2014 ja 9.11.2015, B-lausunto 22.5.2015  sekä sairauskertomustekstejä, kuntoutusselosteita ja muita lausuntoja ajalta 13.8.2011–11.12.2015.

Ortopediset vammat

Keskussairaalan kirurgian poliklinikan hoitojaksoa 12.–19.8.2011 koskevan loppuarvion 19.8.2011 mukaan A on ollut mopolla liikkeellä, kun auto on ajanut suojatiellä päälle. A on lyönyt tapaturman yhteydessä jalkojaan. Keskussairaalan päivystyksessä on todettu vasemman nilkan alueen kipua ja oikeassa polvessa reilu verenkertymä nivelontelossa. Tehdyssä polven magneettitutkimuksessa on todettu takaristisiteen repeämä ja sisemmän pidäkesiteen ja sisemmän sivusiteen osittaiset repeämät. Vasemman jalan kantaluussa on todettu murtuma. Molempien vammojen osalta on päädytty konservatiiviseen hoitoon; kantaluun murtuma on hoidettu kipsisaappaalla ja polvivamma takalastalla. A on kotiutunut 19.8.2011, jolloin pyörätuoli on ollut tarpeen liikkumisessa. Kontrollikäynnillä 10.11.2011 polvinivelessä ei ole todettu nestelisää, eturistiside on ollut vakaa ja sisempi sivuside parantunut ja jämäkkä. Polvessa on todettu lievä takaristisiteen periksianto, jonka hoidoksi on määrätty fysioterapiaa. Kantaluun on arvioitu olevan kohtuullisesti parantumassa.

Leikkauskertomuksen 3.8.2012 mukaan A:n polvi on tullut hankalammaksi, kun sitä on yritetty kuntouttaa. Polvi on lonksunut juostessa ja estänyt juoksun ja liikkumisen. Magneettikuvassa on nähty takaristisidevammaan ja sisemmän nivelkierukan kiinnityksen vaurioon viittaavat löydökset. Toimenpiteessä 3.8.2012 on korjattu takaristiside jännesiirteenä ja korjattu sisemmän nivelkierukan kiinnitys. Kontrollikäyntiä 15.7.2013 koskevan E-lausunnon mukaan polvessa ei ole ollut nestelisää, se on koukistunut 130 asteeseen ja ollut sivuttain tukeva ja vetolaatikkotesti on ollut negatiivinen. E-lausunnon 13.12.2013 mukaan polvessa ei ole ollut nestelisää eikä turvotusta, se on koukistunut melko hyvin ja mennyt suoraksi. Polvi on kuitenkin syksyn aikana kipeytynyt ja siinä on ollut jonkinlaista hakautumisen ja napsumisen tunnetta, minkä vuoksi on esitetty uutta magneettitutkimusta. Magneettitutkimuslausunnon 30.12.2013 mukaan takaristisiteen jännesiirre on ollut ehjä ja sijoillaan ja nivelkierukat ehyet.

Leikanneen ortopedin kontrollikäyntiä 5.8.2014 koskevan E-lausunnon mukaan polvinivelessä ei ole todettu nestelisää, turvotusta taikka kuumotusta ja polvi on mennyt suoraksi ja aika hyvin koukkuun. Takaristisiteessä on ollut lievää joustoa. Kiertoihin liittyvää epävakautta ei ole todettu, yhden jalan kyykky on onnistunut vaakatasoon molemmilla jaloilla ja takareisissä ei ole todettu aiemman käynnin mukaista voimaeroa. A:lle on ohjeistettu lihastoimintojen vahvistamista. Toisen ortopedin E-lausunnon 9.11.2015 mukaan polvi kipeytyy rasituksessa ja siinä on ajoittain leposärkyä sekä jonkinlaista pettämisen tunnetta. A:lla on käytössä polvituki. Lisäksi kantapäässä on rasituskipua ja nilkassa napsumista ja A:lla on tukipohjalliset käytössä. Molemmissa alaraajoissa on jonkinlaista tunto-ongelmaa, kylmäämistuntemusta. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu vasemman kantaluun olevan hieman normaalia enemmän uloskääntynyt. Vasemmassa jalassa on todettu lievä pes planus -ryhti eli latuskajalkaisuus. Yhdellä jalalla varvistus ei ole kunnolla onnistunut. Tunnustellen on todettu kantaluussa aristusta. Nilkka on ollut rauhallinen, nivelsiteet vakaat ja pohjejänteet rauhalliset. Oikeassa polvessa ojennusliike on ollut täysi ja koukistus jäänyt noin 20 astetta vajaaksi. Polvilumpio-reisiluunivelessä on todettu napsahtelua ja kipua ja nivelraot ovat olleet rauhalliset. Polvi on ollut vakaa vetolaatikkotestissä ja sivuttain. Nivelkierukkatestauksessa on todettu kipua, mutta ei napsetta. Ortopedi on arvioinut alaraajavammojen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 5.

Aivo- ja kaularankaoireisto

Keskussairaalan neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 29.9.2011 mukaan A on tullut tutkittavaksi moottoripyöräonnettomuuden jälkeisen päänsäryn vuoksi. A:n muistikuvat tapaturmasta ovat olleet heikot. Hän on jo kirurgian osastolla valittanut päänsärkyä; tuolloin hänellä on ollut kovat kipulääkkeet käytössä ja jalkavaivat päällimmäisenä. Kotiin pääsyn jälkeen on jatkunut yläniskasta alkava päänsärky, joka on provosoitunut ajatustyötä tehdessä. A ei ole pystynyt keskittymään esimerkiksi koulutöihin. Fysioterapeutti on äskettäisellä ensikäynnillä todennut syvissä niskalihaksissa turvotusta, minkä johdosta on otettu tukikauluri käyttöön ja suositeltu niskan kuvausta. A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu mitään tapaturmaiseen vammaan viittaavaa. Sairauskertomustekstin 30.9.2011 mukaan A:lle on tehty kaularangan magneettitutkimus. A:ta tutkinut neurologian erikoislääkäri on katsonut kuvat ja arvioinut, että kaularangan ylänikamat ovat jotenkin ”blokissa” ja poissa linjasta, mutta tämä saattaa olla normaalikin rakenne. Nikamaluhistumia ei ole todettu ja selkäydinkanava on ollut vapaa. Myöskään poikkeavaa signaalia selkäytimessä ei ole näkynyt. Niskaranka on kuitenkin tutkittaessa ollut hyvin kevyen tutkimisen ja painelun jälkeen erittäin kipeä. Neurologi on arvioinut, että kyseessä saattaa olla whiplash-tyyppinen kaularangan vamma. A:lle on ohjeistettu tukikaulurin käyttö niin kauan aikaa, kuin kaularanka oireilee. A on kertonut kognitiivisista oireista: tekstiviestiä näpytellessä virheitä on tullut normaalia huomattavasti enemmän, minkä lisäksi muistissa on ollut huonontumista. A ei ole esimerkiksi muistanut käyneensä edellisellä viikolla nilkan magneettikuvassa. Tältä osin on päädytty ohjaamaan A neuropsykologiseen tutkimukseen sen jälkeen, kun jalan ja niskan vaivat hieman helpottavat.

Osastokuntoutusjaksoa 5. ̶ 9.3.2012 koskevan epikriisin esitietojen mukaan A:lle on tehty kaularangan funktionaalinen magneettikuvaus, jossa on löytynyt rotaatiodysfunktio yläniskasta sekä alakaularangassa poikkeava nikamien muoto, joka on herättänyt epäilyn murtumien jälkitilasta. Alakaularangassa on kyfoosi (virheasento, kaarevuus taakse). Autonomisen hermoston toimintahäiriön merkkinä A:lla on ollut kohtauksittain hikoilua ja tykyttelyä. Oppimiskyky on heikentynyt ja kokeisiin lukeminen lisännyt päänsärkyä ja niska-hartiakipua. Matematiikassa ja kielissä arvosanat ovat tippuneet 2 ̶ 3 numeroa ja lukion opetussuunnitelma on vaihdettu kolmevuotisesta nelivuotiseksi. A:lla on ollut käytössä kipulääkkeitä ja hän on ollut OMT-fysioterapiassa, josta on hyötynyt selvästi. Entisiin aktiivisiin liikuntaharrastuksiinsa A ei ole kyennyt palaamaan. Osastokuntoutusjaksolla tehdyssä kaularangan kliinisessä tutkimuksessa A on taivutusliikkeessä saanut leuan rintalastaan kivun kohdistuessa keskikaularangan alueelle. Samaan kohtaan kipua on tullut myös ojennusliikkeessä, jossa A on kuitenkin saanut kasvot kohti kattoa. Ojennuksen aikana tehdyt kiertoliikkeet eivät ole aiheuttaneet huimausta. Kaularangan kokonaiskiertoliike on ollut symmetrinen ad 75/75 ja ylärintanikamien myötäjousto on ollut selvästi korostuneempi pään kierrossa vasempaan. Kaularangan tukilihasten voima on ollut kohtuullinen kaikissa liikesuunnissa, niskaan on tullut vähäistä kipua. Lievää paikallista arkuutta on todettu kaularangan alaosaa tukevien scalenus- eli kylkiluunkannattajalihasten ja pienen rintalihaksen alueella. Päänsäryn tai yläraajaoireiden provosoitumista ei ole todettu. Kaularanka on sietänyt suoran kompression ja yläraajaoireita ei ole tässä tullut. Osastokuntoutusjakson aikana A on ollut neuropsykologin arvioitavana. Testien, haastattelun ja omaisten kuulemisen perusteella on arvioitu, että A:lle on tapaturmassa aiheutunut merkittävä aivovamma. Tapaturma on ollut korkeaenerginen ja tapaturman jälkeistä muistiaukkoa on jatkunut jopa 6 ̶ 7 viikkoa. Vamman seurauksena A:lta puuttuu oiretiedostus, keskittymiskyky on voimakkaasti alentunut, muistitoiminnot ovat heikentyneet, sanojen löytäminen on vaikeutunut ja kuormittavissa tilanteissa tapahtuu lukkiutumista. Lisäksi A:lla on todettu orgaanista väsymystä, joka ei ole riippuvaista kivusta. Autonomisen hermoston toimintamittauksessa on todettu selkeä insuffisienssilöydös sympaattisessa vasokonstriktiojärjestelmässä (verisuonten supistumista säätelevä järjestelmä). Tämän on arvioitu viittaavan ensisijaisesti tapaturman yhteydessä syntyneeseen ratavaurioon.

Laitoskuntoutusjaksoa 2. ̶ 29.5.2012 koskevan, neurologin laatiman E-lausunnon 12.6.2012 esitietojen mukaan A:lle on tehty neuropsykologinen tutkimus ensimmäisen kerran 15.12.2011 (lausunto ei lautakunnan käytössä). Tässä tutkimuksessa on todettu laaja-alaiset aivovamman löydökset sisältäen tarkkaavuuden vaikeudet, kielellisen muistin vaikeudet, poikkeava kuormittuvuus, sanojen löytämisen vaikeudet, visuomotorinen hitaus ja väsyvyys. Kuntoutusjaksolla tehdyissä tutkimuksissa pään ja niskan särky on tutkimushetkellä ollut VAS-asteikolla 5/10 (A on pahimmillaan kuvannut sen olevan 10/10); kaularangan ongelmien kuvataan vaikeuttaneen mm. liikunnassa juoksua ja hyppimistä.

Kuntoutusjaksolla tehdyssä laajassa neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa on todettu kokonaisuudessaan vahva-asteinen neuropsykologinen oirekuva. Muistissa on todettu psykometrisesti ja kliinisesti kokonaisuutena vahva-asteinen häiriö. Opittu unohtuu päivän, muutaman viiveellä varsin vahvasti. A ja hänen äitinsä ovat kuvanneet haittaavaa vaikeutta muistaa seuraavana päivänä edellisenä päivänä sovittuja asioita. Kodin arjessa muistihäiriö aiheuttaa säännöllisesti muistuttamisen tarpeen. Opinnoissa se vaikeuttaa opiskelua varsin vahvasti ja uuden oppimisen vaikeus kuormittaa vahvasti, koska A joutuu ponnistelemaan niin paljon oppiakseen. Muistikyselyssä A on raportoinut vahvat, useita kertoja päivässä tai päivittäin toimintakykyä vaikeuttavat muistiongelmat. Vireyden säätelyhäiriö on todettu vahvaksi: A:lla on liikaunisuutta (jopa 12 tuntia yössä), minkä lisäksi päivälevot/päiväunet. Ajoittain A nukkuu jopa 15 tuntia yössä, mikäli mahdollista. Runsaista unista huolimatta A:lla on laitoskuntoutusjakson aikana ollut päiväaikaista, säännöllistä väsymistä ja haukottelua. Vahva väsyvyys rajoittaa jo yksittäisenäkin tekijänä vahvasti opiskelua ja toimintakykyä. A:n jaksaminen on rajallista ja hänet on ohjattava lepäämään; väsymyksen kasautuessa korostuvat myös nukahtamisvaikeudet. Väsyneenä mm. muistin ja tarkkaavuuden ongelmat ovat erittäin vahvat ja A mm. ärtyy herkästi. Frontaalioirekuva (otsalohkovaurio-oirekuva) on vahva-asteinen: tarkkaavuuden säätelyssä on todettu psykometrisesti ja kliinisesti vahvat häiriöt, itsenäinen aloitekyky on merkittävästi heikentynyt aiheuttaen kodin arjessakin toisen henkilön avustamisen tarpeen, kun toimintoja on ulkoisesti käynnistettävä ja ohjattava. Standardiälykkyystutkimuksessa on todettu, että mekaaninen intelligenssi on matemaattisesti, kielellis-käsitteellisesti ja visuaalisesti hyvää keskitasoa ja osin lahjakkaan tasoa; A on suoriutunut selvästi paremmin kuin aiemmin joulukuussa 2011 tehdyssä tutkimuksessa. Frontaalioirekuvasta johtuen ongelmanratkaisussa ja asiakokonaisuuden hallinnassa on todettu vaikeutuneisuutta: ongelmanratkaisussa on hidastuneisuutta, asiakokonaisuuksien hallinta on vaikeutunutta ja hidastunutta, minkä A on itse kuvannut koulun tilanteissa selvästi haittaavaksi. A:n käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyssä on todettu frontaalioirekuvaan liittyneenä muutoksia, reagointi on joustamattomampaa ja herkästi ärtyvää erityisesti väsyneenä. Foneeminen sanafluenssitehtävä on ollut erittäin vahvasti hidas. Emotionaalisesti A on ollut tasapainoinen; A:n äiti on kuvannut A:lla olleen vammautumisen jälkeen masennusta liittyen heikentyneeseen suoriutumiseen. Oireiden tunnistaminen ja tiedostaminen on ollut asiallista, mutta lepäämiseen A:ta on ulkoisesti ohjattava. Kuntoutusjaksolla tehdyssä kattavassa logopedisessä tutkimuksessa on todettu, että A:lla ei ole erillistä kielellistä häiriötä tai primaaria lukihäiriötä, vaan aivovamman jälkitilaan liittyvät kielellisten toimintojen sekä kommunikaatio- ja vuorovaikutustaitojen muutokset osana laajempaa neuropsykologista oirekuvaa.

Lausunnon yhteenvedossa todetaan, että A:lle liikennetapaturmassa tullut aivovamma on alkutilanteesta selvitettyjen tietojen perusteella ollut vähintään vaikea-asteinen  ̶  erittäin vaikea-asteinen, ja sen ajankohtainen jälkitila on vähintään vaikea-asteinen. Aivovamman ajankohtaisen jälkitilan keskeisiä oireita ovat vahva-asteinen muistihäiriö, väsyvyys ja vireyden säätelyn häiriö, tarkkaavuuden jakamisen vaikeus ja toiminnanohjauksessa aloittamisen ja loppuunsaattamisen vaikeudet sekä joustamattomuus, sekä sensomotoriikassa oikean käden hitaus. Aivovamman aiheuttaman laaja-alaisen neuropsykologisen oireiston osana on todettu kielellisen prosessoinnin hidastuneisuuteen ja häiriöherkkyyteen liittyviä oireita.  Lukio-opiskelu on tässä vaiheessa tarkoitettu toimintakykyä kuntouttavaksi toiminnaksi. A tarvitsee aivovamman jälkitilan johdosta pitkäaikaista moniammatillista kuntoutusta toimintakyvyn ylläpitämiseksi ja parantamiseksi.

Viimeisimmän Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun, laitoskuntoutusjaksoa 22.4. ̶ 12.5.2015 koskevan, neurologin laatiman kuntoutusyhteenvedon mukaan A on ollut useilla laitoskuntoutusjaksoilla ja saanut lisäksi yksilöllistä neuropsykologista kuntoutusta, fysioterapiaa ja OMT-fysioterapiaa. Lisäksi on toteutettu lääkehoitoa unihäiriöön ja kipuihin. A asuu perheensä kanssa. Hän on suurin ponnisteluin saanut keväällä 2015 suoritettua lukion loppuun. Hän on tarvinnut vanhemmiltaan päivittäistä apua omista asioista huolehtimiseen ja muistamiseen. Toimintakykykuvauksen mukaan A:lla on aivovamman jälkitilan vaikea-asteinen ja laaja-alainen neuropsykologinen oirekuva, jonka keskeiset osa-alueet ovat erittäin vahva-asteinen aivoperäinen vireydensäätelyn häiriö, erittäin vahva-asteinen muistin ja uuden oppimisen vaikeus sekä vahva-asteiset aivojen etuosien vaurioihin liittyvät vaikeudet toiminnanohjauksessa ja käyttäytymisen säätelyssä. Tiedonkäsittely on vahvasti hidastunutta. A tarvitsee pääsääntöisesti vähintään 12 tuntia yöunta ja lisäksi päivällä lepoa tai unta. Muistisuoriutuminen on testitasollakin erittäin vahvasti heikentynyttä. A:lla on niin vaikeat uuden oppimisen ja muistamisen vaikeudet, että hän ei saa edellisenkään päivän luennoista tai tapaamisista spontaanisti palautettua yksityiskohtia mieleensä. Runsaasti kerrattuja asioita hän pystyy tunnistamaan tutuksi. Otsalohkovaurio-ongelmaan liittyen keskeistä on erittäin vahvat tarkkaavuuden säätelyn häiriöt sekä laaja-alainen ja vahva-asteinen jähmeys. Oma kyky suunnitella tai käynnistää toimintaa on erittäin vahvasti heikentynyttä, ideointi ja kekseliäisyys hyvin niukkaa tai jopa olematonta, ja A tarvitsee toisen ihmisen tukevan käynnistyksen ja ohjauksen. Kyky mukautua joustavasti muutoksiin ja paineensietokyky ovat vahva-asteisesti heikentyneet. Käyttäytymisen säätelyssä ja tunne-elämässä on huomattava muutos toisaalta latistuneeseen, toisaalta ärtyvään suuntaan. Oman oirekuvan tunnistamisessa on kuitenkin alkuvaiheeseen nähden tapahtunut merkittävää edistymistä. Neurologi on arvioinut, että aivovamman A:lle aiheuttama pysyvä toimintakyvyn haitta vastaa haittaluokkaa 14.

Keskussairaalan neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 11.12.2015 mukaan A:n terapiat jatkuvat ja uutta laitoskuntoutusjaksoa on suunniteltu. Lukion jälkeisen vuoden keskeisenä tavoitteena on voimavarojen kokoaminen jatkoa varten. Seuraavalla laitoskuntoutusjaksolla on tarkoituksena päivittää jatkosuunnitelmia eli sitä, missä vaiheessa tulee ajankohtaiseksi lähteä suunnittelemaan omatoimisuuden lisäämistä ja kokeilla mahdollista yksin asumista. Vasta tämän jälkeen tulevat ajankohtaisiksi jatkokoulutussuunnitelmat.

Asiantuntijalausunnot

Alaraajavammat

Vakuutuslautakunta on pyytänyt alaraajavammojen osalta asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen viittaa E-lääkärinlausunnon 9.11.2015 tilankuvaukseen ja katsoo, että A:lle polvivamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaista alaraajojen lievää toiminnanvajausta. Lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 ̶ 5 on kyseessä, kun vahingoittuneen kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. A:n kohdalla haitta asettuu asteikon alaosaan ja vastaa haittaluokkaa 2.

Aivo- ja kaularankavamma

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa professori Juha Öhmanilta. Öhman viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että A on esitettyjen selvitysten mukaan törmäyksen jälkeen lentänyt noin 10 metrin matkan, minkä jälkeen hänen muistikuvansa olivat törmäyksestä sekä sen jälkeen noin puolen tunnin kuluttua siitä, kun poliisi puhallutti A:n. Päävamman lisäksi A:lla oli oikean polven vaikea-asteinen kierukka- ja ristisidevamma sekä vasemman kantaluun murtuma. Lisäksi A aristi voimakkaasti niskaansa. Kuten usein tällaisissa tapauksissa, päähuomio kiinnitettiin A:n alaraajoihin, jotka hoidettiin asianmukaisesti. Missään vaiheessa A:n muistiaukkoa ei testattu, vaikka onnettomuuspaikalle ensimmäisenä tulleet henkilöt olivat kertoneet A:n olleen sekava. Sairaalassa ollessaan A oli kovin unelias ja vastaili kysymyksiin epäloogisesti sekä nukkui huomattavia määriä.

Keskussairaalan neurologisella poliklinikalla käynnin 29.9.2011 yhteydessä tehdyssä pään magneettikuvauksessa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. Kuvaus on tehty niin myöhään, 6 viikon kuluttua tapaturmasta, että ei ole oletettavissakaan, että mitään erityistä näkyisi. Varsinaiset aivovammaan viittaavat löydökset ovat A:n kognitiivisissa toiminnoissa. Kaikissa selvityksissä todetaan seuraavat oireet: vireyden säätelyn häiriö, muistitoimintojen häiriö, voimakas väsyvyys, tarkkaavuuden säätelyn häiriö sekä aloitekyvyn häiriö. A:n luonne on myös muuttunut, hän on joustamattomampi, ärtyvämpi ja juuttuu toiminnanohjauksessa. On ymmärrettävää, että aivovamma on peittynyt raajavammojen alle, koska se ei näy päällepäin. Tämän vuoksi vammautuneen ja hänen ympäristönsä on vaikea tulkita ja ymmärtää oireita. Oireet kuitenkin haittaavat merkittävästi selviytymistä päivittäisissä toiminnoissa; tässäkin A joutui suorittamaan lukion huomattavasti kevennetyllä ohjelmalla alun perin suunniteltuun nähden. Vammautuneen oma käsitys oireistaan eroaa selvästi omaisten ja ammattilaisten käsityksistä.

Öhman katsoo, että A:n oireet tapaturman jälkeen täyttävät selkeästi aivovammalle tyypillisten oireiden kriteerit. Aluksi A:lla on ollut huonovointisuutta ja päänsärkyä sekä kaularankavammasta johtuen niskakipua. Oireisto on jatkunut ja sitä ovat dominoineet paitsi niskakipu, myös sittemmin ilmaantuneet psyykkiset oireet. A:n kuntoutuminen ei ole edistynyt oletetulla tavalla, vaan tilanne on pysähtynyt paikalleen. Motorisesti A on toipunut, mutta hän on jäänyt kognitiivisilta toiminnoiltaan vaikeasti vammautuneeksi. Viimeisten merkintöjen mukaan oireisto on pääosin muistin toimintonopeuden ja tarkkaavaisuuden häiriöitä ja pysyvä, hankala väsymys, päänsärkytaipumus, aloitekyvyttömyys sekä käyttäytymisen ja kielelliset muutokset. Oireistot sopivat hyvin aivovamman aiheuttamiksi ja niiden esiintyvyys täyttää myös aivovamman kriteerit. Öhman pitää vammaenergian ja A:n kognitiivisen tilan muutosten perusteella selvänä, että A:lle on tapaturman seurauksena syntynyt diffuusi aksonivaurio. Aikaisemmin terveen, nuoren henkilön aiempi normaali terveydentila sekä normaaliksi luokiteltava toimintakyky sulkevat pois tai tekevät ainakin hyvin epätodennäköiseksi monet aivovammalle tyypillisen oireiston vaihtoehdoista. Näitä ovat psykiatriset häiriöt, hermoston kehityshäiriöt ja neuropsykiatriset häiriöt, kuten esim. ADHD. Ottaen huomioon A:n aiemman terveyden ja toimintakyvyn Öhman pitää äärimmäisen epätodennäköisenä, että A:lla olisi ollut jokin piilevä psykiatrinen tai muu keskushermoston sairaus, joka olisi tapaturman yhteydessä aktivoitunut. A:n oireistoa on kokonaisuudessaan pidettävä vamman jälkitilasta johtuvana. Öhman arvioi, että A:n aivovamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaista vaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 15.

Kaularangan osalta A:lle on tehty sekä tavallinen kaularangan kuvaus että funktionaalinen kaularangan magneetti. A:lla on todettu kaularangan rotatorinen dysfunktio, joka saattaa sopia alarialigamentin venyttymään. Lisäksi A:lla on ollut huomattavan voimakkaat oireet niskasta; jopa hellä palpaatio on aiheuttanut pitkäaikaisen säteilevän niskakivun. Kaularankavammasta on jäänyt pysyvä haitta, kyse on keskivaikeasta toiminnanvajavuudesta: kohtalaiset liikerajoitukset, voi pukeutua ja riisuutua, yläraajojen koholla pito on vaikeutunut, lieviä neurologisia oireita yläraajoissa. Öhman katsoo, että haittaluokka kaularangan osalta on 6.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 12.8.2011 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Lapsen sairausvakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 270.5.2.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 270.5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta (invaliditeettikorvaus)) alakohdan 270.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Alakohdan 270.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 ̶ 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 ̶ 5, kun vahingoittuneen kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun todetaan ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Haittaluokkataulukon kohdan 3 (Kaularanka) mukaan kyseessä on kaularangan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun vahingoittuneella todetaan lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia ja lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4 ̶ 6, kun vahingoittuneella todetaan kohtalaiset ja kivuliaat kaularangan liikerajoitukset, kohtalaisia neurologisia oireita yläraajoissa ja kohtalaiset tunto-, motoriikka- ja hienomotoriikkalöydökset.

Haittaluokkataulukon kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasiaa tai epilepsiaa.

Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6 ̶ 10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11 ̶ 15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa ja sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Asian arviointi

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellistä yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. A:n tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaisesti.

Alaraajavammat

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on tapaturman jälkeen todettu vasemman kantaluun murtuma ja oikean polven takaristisiteen repeämä sekä osittaiset repeämät sisemmässä pidäkesiteessä ja sisemmässä sivusiteessä. Myöhemmin polvessa on lisäksi todettu sisemmän nivelkierukan irtoama kiinnityksestään (MLI-vaurio). Murtuma on hoidettu kipsisaappaalla; polvivamma aluksi takalastalla ja myöhemmin 3.8.2012 on tehty leikkaustoimenpide, jossa takaristiside on korjattu jännesiirteellä ja nivelkierukan kiinnitys korjattu. Leikanneen ortopedin kontrollissa 5.8.2014 A on saanut polven suoraksi ja melko hyvin koukkuun; polvessa on todettu lievä takaristisiteen antama jousto. Kiertoihin liittyvää epävakautta ei ole todettu. Toisen ortopedin kontrollissa 9.11.2015 on todettu polvessa täysi ojennus ja 20 astetta vajaa taivutus. Polvilumpio-reisiluunivelessä on kuvattu napsahtelua ja kipua; nivelraot ovat olleet rauhalliset. Nivelkierukkatestauksessa on todettu diffuusisti kipua, ei napsetta. A on kertonut polven kipeytyvän rasituksessa, ajoittain on leposärkyä ja jonkinlaista pettämisen tunnetta. A käyttää polvitukea. Vasemmassa kantapäässä on rasituskipua ja A käyttää tukipohjallisia. Kontrollissa on todettu vasemmassa jalassa lievä pes planus -ryhti eli latuskajalkaisuus; yhdellä jalalla varvistus ei ole kunnolla onnistunut.

Vakuutuslautakunta viittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 alaraajoja kokonaisuutena koskevaan kohtaan ja katsoo, että A:lle on alaraajojen osalta jäänyt asetuksessa tarkoitettu alaraajojen lievä toiminnanvajavuus. Ottaen huomioon haittaluokka-asetuksessa sanotun, A:ta koskevista lääkärinlausunnoista ilmenevän toimintakyvyn kuvauksen ja erikoislääkäri Matti Karjalaiselta hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta arvioi, että A:n alaraajojen toiminnanvajavuus asettuu lievää toiminnanvajavuutta koskevan asteikon alaosaan ja vastaa haittaluokkaa 2.

Aivovamma ja kaularankavamma

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin. A:ta ei heti tapaturman satuttua ole tutkittu tai hoidettu päävamman osalta, koska alaraajavammat ovat vieneet päähuomion tapauksessa. A on 29.9.2011 ollut keskussairaalan neurologian poliklinikalla tutkittavana onnettomuuden jälkeisen päänsäryn takia, jolloin tehdyssä pään magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Kaularanka on ollut kliinisessä tutkimuksessa kipeä ja aristava. Sittemmin tehdyssä kaularangan funktionaalisessa magneettikuvauksessa on todettu rotatorinen dysfunktio. A:n kognitiivisen tilan on tapaturman jälkeen kuvattu huomattavasti muuttuneen. Neuropsykologisissa tutkimuksissa A:lla on todettu oirekuva, jonka keskeiset osa-alueet ovat erittäin vahva-asteinen aivoperäinen vireydensäätelyn häiriö, erittäin vahva-asteinen muistin ja uuden oppimisen vaikeus sekä vahva-asteiset aivojen etuosien vaurioihin liittyvät vaikeudet toiminnanohjauksessa ja käyttäytymisen säätelyssä. Tiedonkäsittely on vahvasti hidastunutta. A asuu vanhempiensa luona ja tarvitsee päivittäisessä omista asioistaan huolehtimisessa näiden apua. Ainakaan toistaiseksi A ei ole kyennyt hakeutumaan jatko-opintoihin. Seuraavan laitoskuntoutusjakson tavoitteeksi on ajateltu sen selvittäminen, missä vaiheessa olisi ajankohtaista ryhtyä lisäämään A:n omatoimisuutta ja kokeilla mahdollista yksinasumista.

Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 aivoja koskevaan osaan, A:n toimintakyvystä lääketieteellisissä selvityksissä lausuttuun sekä hankkimaansa, professori Juha Öhmanin antamaan asiantuntijalausuntoon. Ottaen huomioon A:n oirekokonaisuuden ja asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lle aivovamman osalta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua vaikeaa aivovamman jälkitilaa. Koska vaikeaksi aivovamman jälkitilaksi luokiteltuun tilaan voi sisältyä myös eriasteisia neurologisia puutosoireita tai epilepsiakohtauksia, joita A:lla ei ole kuvattu, Vakuutuslautakunta arvioi kuitenkin, ettei A:n tapauksessa ylletä asteikon yläosaan (haittaluokka 15). Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aivovammasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 13.

Kaularangan osalta Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen kaularankaa koskevaan kohtaan sekä A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin. Alin korvattava kaularankavammasta aiheutunut pysyvä haitta eli lievä toiminnanvajaus (haittaluokka 0 ̶ 3) edellyttää haittaluokka-asetuksen mukaan lieviä kivuliaita kaularangan liikerajoituksia sekä lieviä yläraajojen neurologisia oireita ja löydöksiä. Lääketieteellisten selvitysten perusteella A:lla on kaularangan kipuja, mutta liikerajoituksia tai yläraajojen neurologisia oireita ei ole todettu. Lautakunta katsoo, ettei A:n kaularankavammasta ole aiheutunut sellaista pysyvää haittaa, joka oikeuttaisi haittakorvaukseen. Näin ollen lautakunta ei suosita korvausta kaularankavamman osalta.

Yhteinen haitta

Edellä kerrotun mukaisesti Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on aiheutunut alaraajavammoista haittaluokan 2 ja aivovammasta haittaluokan 13 mukainen haitta. Haittaluokka-asetuksen 1649/2009 liitteenä olevan, haittaluokkien yhdistämistä kuvaavan taulukon mukaan näiden haittojen muodostama yhteinen haitta vastaa haittaluokkaa 14.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle aiheutunut kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 14 ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tämän mukaisen lisäkorvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov