Haku

VKL 142/15

Tulosta

Asianumero: VKL 142/15 (2016)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 17.08.2016

Hoitokulujen korvaaminen. Olivatko vakuutetun hoitokulut aiheutuneet eri sairauksista? Omavastuu.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 2008) oli käynyt 7.5.2014 lääkärin vastaanotolla allergisen nuhan vuoksi sekä 10.6.2014 astmaoireiden vuoksi.

Lausunnonpyytäjänä oleva vakuutetun huoltaja oli hakenut korvausta mainituista lääkärin vastaanottokäynneistä aiheutuneista hoitokuluista.

Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokulut, mutta katsonut korvauspäätöksissään 30.6.2014 ja 16.10.2014, että lääkärissä käynneillä 7.5.2014 ja 10.6.2014 oli ollut kysymys eri sairauksista. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö on vähentänyt omavastuun myös allergisesta astmasta maksamastaan korvauksesta.

Asiakkaan valitus

Lausunnonpyytäjä vaatii, että vakuutusyhtiö palauttaa uudesta hoitoketjusta perityn omavastuun 70 euroa ja korvaa asian hoitamisesta aiheutuneista puhelinkuluista 10 euroa.

Vakuutetulla oli 28.5.2012 todettu voimakas koivuallergia. Tuolloin allergian hoitoketjusta oli maksettu omavastuu, joka on voimassa niin kauan kuin vakuutuskin on voimassa. Uutta omavastuuta saman sairauden vuoksi ei peritä. Tästä lähtien vakuutettu on tarvinnut koivun siitepölykaudella allergialääkityksen. Lääkitys oli käyty uusimassa 7.5.2014, mutta koivun siitepölykausi oli kyseisenä vuonna niin voimakas, että lääkitys ei ollut riittänyt ja vakuutettu oli hakeutunut uudelleen lääkärin vastaanotolle 10.6.2014 lääkityksen muuttamiseksi. Lääkäri olikin määrännyt aikaisempien lääkkeiden lisäksi Ventoline-  ja Flixotide -lääkkeet ja tilanne oli helpottunut. Koivukauden loputtua vakuutettu ei ole tarvinnut mitään allergiaan liittyvää lääkitystä.

Lausunnonpyytäjä oli hakenut vakuutusyhtiöltä korvausta viimeisimmästä allergiaan liittyvästä käynnistä, jolloin vakuutusyhtiö oli todennut, että vakuutetulla on allerginen astma, joka ei liity allergian hoitoketjuun, minkä vuoksi yhtiö oli vähentänyt korvauksesta omavastuuna 70 euroa. Vakuutusyhtiö oli perustellut kantaansa sillä, että lääkäri oli merkinnyt käynneille eri diagnoosinumerot ja tällä perusteella kysymys oli eri sairauksista.

Lausunnonpyytäjä toteaa, että vakuutetun perussairaus on allergia, jota voidaan hoitaa monella eri diagnoosilla. Vakuutusyhtiö onkin aiemmin korvannut 28.5.2012 alkaneesta hoitoketjusta eri diagnoosinumeroilla aiheutuneita allergian hoitokuluja. Eri lääkäreillä on myös tapana kirjata asioita eri tavalla.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään mainitsemansa seikat. Yhtiö toteaa lisäksi, että allerginen nuha ja allerginen astma eivät ole samaa sairautta, vaikka laukaiseva tekijä voi olla sama, ja molemmat diagnoosit esiintyvätkin usein samalla henkilöllä. Sairauksille on olemassa kansainvälisen tautiluokituksen mukaan erilliset diagnoosit, jotka määrittelevät mikä sairaus on kyseessä.

Vakuutetulla on vuonna 2012 todettu voimakkaat vasta-ainenousut koivulle, timoteille, kissalle ja koiralle, lievemmät pujolle ja hevoselle. Tulosyynä lääkärin vastaanottokäynnille 7.5.2014 oli ollut allergialääkkeiden loppuminen. Diagnoosiksi oli merkitty J30.10 eli siitepölyn aiheuttama allerginen nuha. Tulosyynä lääkärin vastaanotolle 10.6.2014 oli ollut yskä ja limaisuus, ja diagnoosiksi oli tuolloin merkitty J45.0 eli allerginen astma. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyse on kahdesta eri sairaudesta, koska 7.5.2014 ja 10.6.2014 käynneillä on asetettu eri diagnoosit.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisävastineessa yhtiö katsoo edelleen, että kysymys on kahden eri sairauden hoidosta. Vaikka astman toteamisen osalta ei ole tehty astmadiagnostiikkaa, on hoitavan lääkärin toimesta kuitenkin esitetty näkemys oireiden astmaperäisyydestä ja näin ollen tilannetta voitaneen pitää ainakin astmaepäilynä.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutettua koskevia sairauskertomusmerkintöjä ajalta 28.5.2012 – 6.8.2014.

Selvityksistä ilmenee, että vakuutetulla oli vuonna 2012 ollut allergiaoireita ja allergiatesteissä oli todettu voimakkaat vasta-ainenousut muun ohella koivulle. Syksyllä 2013 vakuutetulla oli ollut atooppista ihottumaa.

Sairauskertomusmerkinnän 7.5.2014 mukaan vakuutettu oli hakeutunut lääkärin vastaanotolle allergialääkkeiden loputtua. Diagnoosiksi oli merkitty J30.0 eli siitepölyn aiheuttama allerginen nuha. Lääkitykseksi oli määrätty antihistamiinia. Lisäksi oli todettu, että oireilun voimistuessa tulee aloittaa silmätipat allergisen silmätulehduksen hoitoon ja nenäsumute allergiseen nuhaan.

Merkinnän 10.6.2014 mukaan tulosyynä oli ollut yskä ja limaisuus. Status-merkinnän mukaan voimakkaassa ekspiriumissa (uloshengityksen jälkeinen vaihe) oli ollut vingahtelua. Diagnoosiksi oli merkitty J45.0 eli allerginen astma. Lääkitykseksi oli määrätty Ventoline- ja Flixotide –inhalaatiosumutteet.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri Mika Mäkelältä.

Mäkelä on lausunnossaan todennut, että allergia on lähes aina monen elimen sairaus. Kun potilaalla on riittävän voimakas atooppinen ominaisuus, liittyy siihen sairauden kannalta oireita ja sairauksia, joista voidaan käyttää kokonaisnimitystä atooppinen syndrooma. Tähän liittyviä osakomponentteja ovat esimerkiksi allerginen nuha, atooppinen ihottuma, allerginen astma sekä ruoka-allergia. Koivuherkistymiseen voikin liittyä sekä allerginen nuha, astmaoireet sekä ristiallergian mukanaan tuoma ruoka-allergia ja joskus jopa atooppisen ihottuman paheneminen siitepölykauden aikana. Koivun siitepöly on heinien ja pujon ohella tärkeimpiä allergisen nuhan ja astman aiheuttajia Suomessa.

Mäkelän mukaan siitepölyallergiaan liittyvä astmaoireilu on tavallinen, ja monilla lapsilla ja myös aikuisilla voi pitkään olla tilanne, jossa potilaalla ei ole lainkaan astmaoireita siitepölykauden ulkopuolella. Kansainvälisellä ja kansallisella tasolla on edelleen määrittelemättä, pitäisikö ”koivuastmasta” käyttää nimitystä astma ilman, että on tehty asianmukainen hoitosuositusten mukainen diagnostinen selvittely. Vakuutetun tapauksessa on ilmeistä, että hänellä oli voimakas koivuallergia ja selviä astmaoireita esiintyi ensimmäistä kertaa poikkeuksellisen voimakkaan ja pitkän koivukauden aikana. Lastenlääkäri oli päätynyt käyttämään vastaanottokäynnillä diagnoosinimikettä J45.0 eli allerginen astma.

Tapauksessa on Mäkelän mukaan oleellista astman diagnoosin asettaminen. Periaatteessa alle 6-vuotiaalla lapsella, kuten tässä tapauksessa, diagnoosi asetetaan Käypä hoito –periaatteiden mukaisesti oireiden sekä mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintakokeiden tulosten perusteella. Suomessa vakiintuneen käytännön mukaan leikki-ikäisilläkin lapsilla pyritään käyttämään oskillometristä (keuhkojen toimintakykytutkimus) menetelmää keuhkojen toiminnan arvioon. Vakuutetun tapauksessa ei ole edes pyritty osoittamaan obstruktion (hengitysteiden ahtautuminen) palautuvuutta vastaanotolla annetulla bronkodilataatiolääkityksellä tai ohjattu potilasta myöhempiin selvityksiin astman tutkimiseksi. Tämän ikäisellä lapsella PEF-mittaukset (uloshengityksen huippuvirtauksen mittaus) eivät ole luotettavia astmadiagnostiikassa, mutta vastaanotolla olisi voinut ainakin pyrkiä joko PEFin tai puhtaasti kuuntelulöydöksen ja kliinisen tutkimuksen perusteella osoittamaan palautuva hengitysteiden ahtautuminen. Vakuutetun tapauksessa näin ei tehty. Mäkelä katsoo, ettei pelkän maininnan ”pulm voimakkaassa ekspiriumissa vingahtelua” perusteella astmadiagnoosia ole luotettavasti asetettu.

Mäkelä toteaa vielä, että jos vakuutettu myöhemmin saa astmaoireita muissakin tilanteissa kuin koivun siitepölykaudella, ja hänellä sittemmin todetaan astma, on kysymyksessä silloin selkeästi erillinen sairaus.

Mäkelä katsoo, että vakuutetun oireet johtuvat koivuallergiasta, joka on johtanut kahteen erilliseen käyntiin. Tämän vuoksi Mäkelä ei näe tilanteessa selviä erillisiä sairauksia ottaen huomioon ettei astman diagnoosia ole tehty.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulla todetut allerginen nuha ja astmaoireet erillisiä sairauksia ja onko vakuutusyhtiöllä siten ollut oikeus vähentää omavastuut erikseen maksamistaan korvauksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 270.5.1 mukaan vakuutusyhtiö korvaa alkuperäisten tositteiden perusteella ne sairauden ja tapaturman vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa aiheuttamat ehtokohdassa 270.5.1.2 määritellyt sairaanhoidon kustannukset siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla.

Sairaanhoitokuluja samasta sairaudesta tai tapaturmasta korvataan enintään vakuutuskirjassa oleva euromäärä.

Vakuutusehtojen kohdan 270.5.1.1 mukaan vakuutetulla on vakuutuskirjaan merkitty omavastuu hoitokulujen määrästä.

Vakuutuskirjan mukaan omavastuu hoitokuluissa on 70 euroa sairautta tai tapaturmaa kohti.

Asian arviointi

Vakuutetulla oli esiintynyt ensimmäistä kertaa astmaoireita voimakkaan koivun siitepölykauden aikana alkukesästä 2014. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että allergia on lähes aina monen elimen sairaus ja että koivuherkistymiseen voi liittyä muun ohella allerginen nuha ja allerginen astma. Siitepölyallergiaan liittyvä astmaoireilu on tavallinen, ja tyypillistä on, että astmaoireita ei esiinny siitepölykauden ulkopuolella.

Asiantuntijalausunnon mukaan 6-vuotiaalla lapsella astmadiagnoosi asetetaan oireiden sekä mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintakokeiden tulosten perusteella. Tässä tapauksessa vakuutetulle ei ole tehty keuhkojen toimintakykytutkimusta tai muutakaan selvitystä astman tutkimiseksi. Vakuutetulle tehtyä astmadiagnoosia ei näin ollen voida pitää luotettavana. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun oireet ovat johtuneet koivuallergiasta, joka on johtanut kahteen erilliseen käyntiin. Selostamillaan perusteilla lautakunta toteaa, että kyse ei ole erillisistä sairauksista eikä vakuutusyhtiöllä sen vuoksi ole ollut oikeutta vähentää omavastuuta astmaoireiden hoitokulujen osalta.

Siltä osin, kun lausunnonpyytäjä on vaatinut korvausta asian hoitamisesta aiheutuneista puhelinkuluista, lautakunta toteaa, että sairauskuluvakuutuksesta korvataan ainoastaan vakuutusehdoissa määritellyt sairaanhoidon kustannukset.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön tulee palauttaa vakuutetulle astmaoireiden hoitokulujen korvauksesta vähentämänsä 70 euron omavastuu.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Östervik

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia