Vakuutusyhtiö totesi päätöksessään, että vakuutusyhtiön lääkäri oli B-lääkärintodistuksen kohdassa 1.2 mainittujen esitietojen perusteella katsonut, että selviä sairausoireita työkyvyttömyyden aiheuttamasta sairaudesta oli ilmennyt ennen vakuutuksen voimaantuloa eikä tämän vuoksi korvauksia maksettu työkyvyttömyyskeskeytysvakuutuksesta.

 

Uusintakäsittelypyynnössä vakuutuksenottajayrityksen edustaja katsoi, että myyntipäällikön työkyvyttömyyden syynä 2008 oli monien eri sairauksien summa. Vuonna 2002 ilmennyt sairaus ei vaikuttanut työskentelyyn, vaan työskentely jatkui täysipainoisesti kuusi vuotta. Kyseessä on aito vakuutustapahtuma ja tämän vuoksi pitäisi maksaa korvaus.

 

Uudessa päätöksessään vakuutusyhtiö viittasi aiempaan päätökseensä ja totesi, että korvattavan keskeytysvahingon yhtenä edellytyksenä oli, että työkyvyttömyyden syy oli vakuutuksen voimaantulon jälkeen saatu vamma tai alkanut sairaus. Lisäksi ehdoissa lueteltiin korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot, ja näiden ehtokohtien mukaan vakuutuksesta ei korvattu vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutui sairaudesta, josta selviä sairausoireita oli ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin oli katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, tai sairaudesta, joka johtui muusta ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta.

 

Henkilökeskeytysvakuutus oli alkanut 21.10.2002 ja käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan vakuutetulle työkyvyttömyyttä 30.6.2008 tai ainakin viimeistään 8.7.2008 aiheuttanut aivoinfarktin jälkitila oli sairaus, josta selviä sairausoireita oli ilmennyt jo kesällä 2002 eli ennen vakuutuksen alkamista. Vaikka vakuutetulla oli todettu myös muita sairauksia, oli aivoinfarkti ja sen jälkitila pääasiallinen työkyvyttömyyden syy. Tämän vuoksi ei korvauksia maksettu henkilökeskeytysvakuutuksesta.

 

 

Lausuntopyynnössä on mm. todettu, että lääkärin kanssa keskustellessa on tullut sellainen kuva, että kesällä 2008 alkanut sairasloma oli monien eri sairauksien summa eli eri asiat johtivat työkyvyttömyyteen. Vuonna 2002 ilmennyt sairaus ei vaikuttanut työskentelyyn, vaan työskentely jatkui täysipainoisesti kuusi vuotta. Kyseessä on aito vakuutustapahtuma ja korvaus tulisi maksaa. Ainakin tulisi maksaa riidattomana osuutena 75 % maksimikorvausmäärästä.

 

Vakuutusyhtiöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutetun pääasiallinen diagnoosi on ollut aivoinfarktin jälkitila. Aivoinfarktia ja sen jälkitilaa voidaan pitää ensinnäkin jo yksin riittävinä ja tässä tapauksessa myös pääasiallisena työkyvyttömyyden syynä. A-lääkärintodistuksen 11.7.2008 mukaan selviä sairausoireita oli ilmennyt jo kesällä 2002, eli ennen vakuutuksen voimaantuloa lokakuussa 2002.

 

Vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot, joista työkyvyttömyyden aiheuttaneen sairauden selviä sairausoireita oli ilmennyt, tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa.

 

Lausuntopyynnössä ei esitetty uutta selvitystä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei ollut perustetta korvauksen suorittamiselle henkilökeskeytysvakuutuksesta. Kyseinen vahinko ei ollut ehtojen mukaan korvattava, joten korvauspäätöstä ei tullut muuttaa.

 

 

Vakuutuslautakunta on pyytänyt lausunnonpyytäjää eli vakuutuksenottajayritystä lähettämään vakuutetun sairaskertomustiedot vuodelta 2002. Vakuutuslaukunnalle on toimitettu erikoisalan sairaskertomus neuropsykologian alalta, joka on päivätty 9.12.2002 sekä yleislääketieteen sairaskertomukset, jotka on päivätty 18.3.2002 sekä 24.11.2002.

 

 

Vakuutuslautakunta on antanut saamansa lääketieteellisen selvityksen tiedoksi vakuutusyhtiölle, joka on antanut saamansa uuden selvityksen perusteella lisävastineen.

 

Saadusta 9.12.2002 päivätystä epikriisistä ilmenee, että diagnoosina oli ollut aivoverenkiertohäiriöstä johtunut hetkellinen sokeus. Epikriisissä oli maininta, että oikeanpuoleista päänsärkyä oli ollut edellisenä kesänä eli kesällä 2002. Ilmeisesti hoitojaksolla 26. – 29.11.2002 otetuista pään CT-kuvista ei löytynyt akuuttia vaivaa. Löydöksenä oli vasemmalla nucles caudatuksen vieressä lateraalisesti pyöreä hypodensiitti, joka ilmeisesti oli perivaskulaaritilan harventuma tai vanha lakunainfarkti. Koska pään CT-kuvauksessa ei paljastunut mitään akuuttia, vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että tulokset tukivat jo heidän aiempaa lausumaansa, eli että vakuutettu oli kärsinyt aivoihin liittyviä sairausoireita jo ennen kuin vakuutus oli tullut voimaan eli luultavasti kesällä 2002, joihin vuonna 2008 päivätyt lääketieteelliset selvitykset pääasiassa viittaavat.

 

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa professori Juha Öhmanilta seuraavista seikoista:

 

1.      Onko sairasloma vuonna 2008 ollut seurausta joltain osin jo ennen 21.10.2002 alkanutta sairautta?

2.      Mistä sairaudesta?

3.      Kuinka suurelta osin?

4.      Mitkä muut sairaudet ovat aiheuttaneet sairausloman vuonna 2008?

5.      Onko jokin sairaus pääosin aiheuttanut sairausloman?

6.      Jos on, niin mikä sairaus ja miltä osin?

7.      Vaikuttavatko sairausloman arviointiin jotkin muut seikat? Jos vaikuttavat, niin mitkä seikat?

 

Professori Juha Öhman on antanut asiasta seuraavan perustellun asiantuntijalausunnon:

 

Lausunto perustuu Öhmanille toimitettuun materiaaliin, joka sairauskertomusosioltaan on verrattain niukka. Mitään kuva- tai muuta materiaalia allekirjoittaneelle ei ole toi­mitettu.

 

Esitiedoista tiedetään, että vakuutettu (jäljempänä potilas) sairasti verenpainetautia, liikalihavuutta ja tupakoi. Tutkimuksissa joulukuussa 2002, jolloin 1,5 viikon aikana kolme kertaa 15-30 minuuttia kestänyt oikean silmän näön­hämärtymistilanne. Kohtauksen aikana näkö ei kuitenkaan silmästä täysin lähtenyt. Mitään raajapuolioireita tai muita oireita ei ollut. Potilaalle tehtiin tuolloin tietokone­tomografia, jossa lausunnon mukaan vasemmalla tyvitumakealueella nucleus cauda­tuksen vieressä pyöreä hypodensinen alue, joka sopi (lausunnon mukaan) perivaskulaaritilan harventumaksi tai vanhaksi lakunaari-infarktiksi. Vaikka Öhman ei ole kuvia nähnytkään, hän pitäisi jälkimmäistä eli lakunaari-infarktia todennäköisempänä, koska potilaalla oli toistuvasti ns. amaurosis fugax-kohtauksia. Seuraavat sairausker­tomusmerkinnät vuodelta 2008, jolloin todettu kesällä tulleen koordinaatio- ja muisti­häiriötyyppistä ja keskittymiskykyyn vaikuttavaa häiriötä. Työterveys lähettänyt potilaan neurologisiin tutkimuksiin, joissa pään MRI-tutkimuksessa subakuutti iske­mia oikean talamuksen capsula inteman ja corona radiatan alueella ja lisäksi kohtalai­nen vaskulaarinen degeneraatio. Potilaalla todettiin oireisto, jossa pääasiallisena oireena olivat väsyvyys, kognitiiviset muutokset, nukahtelutaipumus ja selkeä työky­vyn alenema. Potilas oli sairauslomalla kunnes jäi eläkkeelle.

 

Öhmanille on esitetty seuraavat kysymykset.

 

1.      Onko sairausloma vuonna 2008 ollut seurausta joltain osin jo ennen 21.10.2002 al­kaneesta sairaudesta?

Potilaallahan oli riskitekijöinä verenpainetauti, korkea kolesteroli, liikalihavuus ja uniapnea. Lisäksi hän tupakoi. Näiden kaikkien tiedetään vaikuttavan haitallisesti ai­voverenkiertoon ja nämä lisäsivät riskiä. Missä määrin potilaalla "sairaus" alkoi 21.10.2002, eli potilaalle tuli amaurosis fugax -oireita, on vaikea sanoa. Todennäköis­tä on, että potilaan aivoverenkierto oli jo tuolloin selkeästi heikentynyt.

 

2.      Mistä sairaudesta?

Öhman viittaa kohtaan l. Ei voi eritellä mitään selkeätä sairautta, vaan potilaalla oli laaja-­alainen sairaudenriskitekijä ja potilas sairasti, jos näin nyt voi sanoa, riskitekijöiden aiheuttamaa aivoverenkiertohäiriötä.

 

3.      Kuinka suurelta osalta?

Öhman ei pysty erittelemään tätä asiaa.

 

4.      Mitkä muut sairaudet ovat aiheuttaneet sairausloman vuonna 2008?

Öhmanin mielestä potilaan kaikkien riskitekijöiden yhteissumma kulminoitui tähän isompaan aivoinfarktiin vuonna 2008. Tämä oli se viimeinen tekijä, joka aiheutti poti­laan suorituskyvyn alenemisen. Miltä osin se oli alentunut jo ennen tätä, on mahdoton­ta sanoa, koska potilaalle, ainakaan käytettävissä olevien dokumenttien mukaan, ei ollut tehty minkäänlaisia, esimerkiksi neuropsykologisia selvityksiä, mutta tiedossa­han oli, että potilaalla oli vaikeahko hypersomnia ja uniapnea.

 

5.      Onko jokin sairaus pääosin aiheuttanut sairausloman?

Aivoinfarkti.

 

6.      Jos on, mikä sairaus ja kuinka suurelta osin?

Öhman viittaa kohtaan 5. Hän pitäisi tätä pääasiallisena aiheuttajana, mutta myös potilaan hy­persomniaa ja uniapneaa. Kuinka paljon aivoinfarkti näitä on pahentanut? Todennä­köistä on, että jonkin verran, mutta prosentuaalisesta osuutta Öhman ei pysty sanomaan.

 

7.      Vaikuttavatko sairausloman arviointiin jotkin muut seikat? Jos vaikuttavat, niin mitkä?

Öhman viittaa koko aiempaan selvitykseensä, eli kyseessä on riskitekijöiden yhteissumma, ­joka johti ensiksi pieneen aivoinfarktiin ja sitten suurempaan aivoinfarktiin. Mitä tässä välillä tapahtui? On todennäköistä, että potilaan suorituskyky heikentyi vähä vähältä, mutta potilas pystyi kuitenkin suoriutumaan töistään ennen kuin viimeinen infarkti tu­li, joka kaatoi sitten koko tilanteen.

 

Yhteenvetona Öhman toteaa, että kyseessä on monen eri riskitekijän summa, joka kulminoitui sitten aivoinfarktiin, joka aiheutti potilaan lopulliseen työkyvyttömyyden.

 

 

 

Vakuutuslautakunta on antanut asiantuntijalausunnon tiedoksi sekä lausunnonpyytäjälle eli vakuutuksenottajayritykselle että vakuutusyhtiölle.

 

Vakuutuksenottajayritys ei ole antanut asiaan erillistä lisävastinetta.

 

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa seuraavan lisävastineen:

 

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiantuntijalausunto aiheuta muutosta sen aiempiin päätöksiin. Professori Öhman pitää todennäköisenä, että vakuutetun aivoverenkierto oli selvästi heikentynyt ennen kuin hänelle tuli amaurosis fugax syksyllä 2002. Nämä oireet viittaavat myös professori Öhmanin mukaan siihen, että tietokonetomografiassa löydetty hypodensinen alue on nimenomaisesti vanha lakunaari-infarkti. Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan aikaisempi aivoinfarkti lisää riskiä saada uusi aivoinfarkti. Myös professori Öhmanin kanta siitä, että ”kyseessä on riskitekijöiden yhteissumma, joka johti ensin pieneen aivoinfarktiin ja sitten suurempaan aivoinfarktiin, tuki vakuutusyhtiön aiemmin lausumaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetulle ennen vakuutuksen voimaantuloa sattunut aivoinfarkti, hänen aivoihinsa liittyvät sairausoireet sekä infarktiriskiä lisäävät muut sairaudet ovat johtaneet vuonna 2008 sattuneeseen aivoinfarktiin. Näin ollen kyseessä ei ollut ehtojen mukaan korvattava tapahtuma.

 

 

Vakuutusehdot

 

Henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn henkilön taikka vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantuloa jälkeen saatu vamma tai alkanut sairaus.

 

Rajoittavan ehtokohdan mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu

-         sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa

-         sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta…

 

Ratkaisusuositus

 

Jutussa on kysymys siitä, onko vakuutuksenottajayrityksen myyntipäällikön työkyvyttömyyden aiheuttamasta sairaudesta ilmennyt selviä sairausoireita ennen henkilökeskeytysvakuutuksen alkamista vuonna 2002. Vakuutuksenottajayritys on ottanut henkilökeskeytysvakuutuksen lokakuussa 2002 ja vakuutuksenottajayrityksen myyntipäällikkö on jäänyt sairaslomalle kesällä 2008. Diagnoosina on tuolloin ollut aivovaltimoiden tukoksen aiheuttama infarkti, uniapnea/hypersomnia, depressio, astma sekä verenpainetauti. Myyntipäällikön erikoisalan sairauskertomuksesta sekä B-lääkärinlausunnoista vuoden 2008 lopulta ilmenee, että hänellä on ollut heinäkuussa 2002 amarousis fugax –tyyppinen oire oikealla aivoissa. Vuoden 2002 joulukuussa otetusta aivojen CT-kuvauksesta on näkynyt vanha lakunaari-infarkti, muttei mitään akuuttia. Vuonna 2008 myyntipäälliköllä on ollut aivoverenkiertohäiriöitä sekä infarkti. Myyntipäällikkö on vuoden 2002 sairausoireiden jälkeen työssä kuusi vuotta ennen kesällä 2008 alkanutta sairauslomaa. Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan myyntipäälliköllä on ollut monta riskitekijää, jotka yhdessä ovat vaikuttaneet siihen, että hänelle on tullut vuonna 2008 aivoinfarkti, mikä on aiheuttanut potilaan lopullisen työkyvyttömyyden.

 

Vakuutusehtojen mukaan korvataan työkyvyttömyyden aiheuttama keskeytyminen, jos työkyvyttömyyden aiheuttama sairaus on alkanut vakuutuksen voimaantulon jälkeen. Vakuutetun aivoinfarkti on tapahtunut vuonna 2008 eli vakuutuksen voimaantulon jälkeen.

 

Rajoittavan ehtokohdan mukaan ei korvata sairauden aiheuttamaa työkyvyttömyyttä, jos sairaudesta on ilmennyt selviä sairausoireita ennen vakuutuksen voimaantuloa. Kun kyseessä on rajoittava ehtokohta, tulee sitä tulkita suppeasti sanamuotonsa mukaisesti.

 

Myyntipäällikön työkyvyttömyys on aiheutunut vuonna 2008 olleesta aivoinfarktista, johon on syynä monta eri tekijää. Asiakirjoista ilmenee, että myyntipäälliköllä on ollut lievä aivoinfarkti vuonna 2002 tai aiemmin, mutta asiakirjoista ei ilmene aivoinfarktin syytä. Jos vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että aivoinfarkti on aiheutunut vuonna 2008 samasta syystä kuin vuonna 2002 ennen keskeytysvakuutuksen alkamista, tulee vakuutusyhtiön osoittaa tämä seikka. Vakuutusyhtiö ei ole hankkinut lääketieteellistä lisäselvitystä siitä, mikä on ollut ennen vakuutuksen alkamista tapahtuneen aivoinfarktin syy. Vakuutuslautakunnan itse hankkima selvitys ei osoita sitä, että vakuutetun aivoinfarktit vuosina 2002 ja 2008 ovat seurausta samasta tai pääosin samasta sairaudesta, joka on alkanut ennen henkilökeskeytysvakuutuksen voimaantuloa. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole osoittanut vuoden 2008 työkyvyttömyyden olevan seurausta sairaudesta, joka on alkanut ennen vakuutuksen voimaantuloa vuonna 2002. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön tulee maksaa henkilökeskeytyskorvausta myyntipäällikön työkyvyttömyyden perusteella vuonna 2008 tapahtuneen aivoinfarktin seurauksena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Haarmann, jäsenet Kallioinen, Löppönen, Pesonen ja Sjögren sekä varajäsen Taivalmaa. Sihteerinä toimi Snellman.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA