Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1954) nosti 18.6.2012 työmaalla painavaa ovea terassille ja piti oikeaa jalkaa tikkailla. Tikkaat painuivat alas ja vakuutetun jalka lipesi ja vakuutettu kaatui vasemman polvensa päälle.

Vakuutettu hakeutui lääkärinhoitoon 24.6.2012. Hänellä todettiin myöhemmin sisemmän nivelkierukan repeämä, rustokulumaa sekä polvilumpion nivelrikkoa. Vakuutettu leikattiin 31.10.2012 ja työkyvytön hän on ollut 31.5.2013 asti.

Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja ja työkyvyttömyyttä 18.11.2012 saakka.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan myös 18.11.2012 jälkeen polvesta aiheutuneet hoitokulut ja työkyvyttömyyden. Hän huomauttaa, että vaikka lääkärinlausunnossa on maininta nivelrikosta, ei nivelrikko ole vaivannut. Vakuutetun mielestä hän olisi edelleen työkykyinen ilman tapaturmaa.

Vakuutetun mukaan vakuutusta tehtäessä on uskoteltu, että tapaturman sattuessa päiväraha turvaa yrittäjän toimeentulon. Hän on korottanut vakuutuksensa päivärahaa noin vuosi aiemmin vakuutusyhtiön edustajan neuvosta, koska siten hän pystyisi hoitamaan paremmin yrityksensä asioita sairaslomalla ollessaan. Vakuutuksen vuosimaksu nousi tämän johdosta huomattavasti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut tapaturmasta 18.6.2012 aiheutuneeksi ja vakuutuksesta korvattavaksi vammaksi vasemman polven sisänivelkierukan repeämän. Vakuutetun polvinivelessä todetun nivelrikon vakuutusyhtiö katsoo olevan tapaturmasta riippumaton nivelen sairaus.

Sisänivelkierukan repeämä on korjattu leikkauksessa 31.10.2012 ja vakuutusyhtiön mukaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen polven toipumisaika sisänivelkierukkatoimenpiteen jälkeen on muutama viikko.

Vakuutusyhtiön mielestä repeämän osuus vasemman polven oireilusta on ohi ja riittävästi korvattu 18.11.2012 mennessä. Hoidon tarpeen ja työkyvyttömyyden tämän jälkeiseltä ajalta vakuutusyhtiö katsoo johtuvan tapaturmasta riippumattomasta tilasta eli vasemman polven nivelrikosta.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuksenottajille annetaan aina tarpeelliset tiedot vakuutussopimuksesta ja sopimuksiin sisältyvistä vakuutuksista tarjousta annettaessa. Tässä tapauksessa on yhtiön mukaan annettu tuoteseloste ja vakuutusehdot yksityistapaturmavakuutuksesta. Näissä on yksiselitteisesti mainittu, että mikäli vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä ja invaliditeetista vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta. Vakuutettu on myös saanut 9.12.2010 vakuutuskirjan ohessa 1.1.2011 voimaan tulleet vakuutusehdot, joissa on todettu vastaava rajoitusehto. Siten vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetun vakuutus on ollut voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuskirjassa, vakuutusehdoissa ja yleisissä sopimusehdoissa määrätään.

Selvitykset

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 28.8.2012, 11.9.2012, 1.10.2012, 12.10.2012, 16.10.2012 ja lääkärinlausunnot B 4.7.2012, 27.11.2012, 5.12.2012 sekä sairauskertomusmerkinnät 24.6.2012, 4.7.2012, 13.7.2012, 31.7.2012 ja 31.10.2012. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu vasemman polven MRI-tutkimuksesta annettu lausunto 12.10.2012 ja A-lääkärintodistukset 24.6.2012, 4.7.2012, 31.7.2012, 12.10.2012, 20.11.2012, 5.12.2012 sekä 26.2.2013.

MRI-lausunnon 12.10.2012 mukaan sisänivelkierukassa on repeämää ja sisäpuolen rustokulumaa. Polvilumpiossa on nivelrikkoa. Nivelsiteet ehjät.

Vakuutetun polvi on leikattu 31.10.2012.

Diagnoosina todistuksissa työkyvyttömyysajalla 24.6.2012 – 31.8.2012 M23.9 Määrittämätön polvinivelen sisäinen vika, ajalla 13.10.2012 – 31.10.2012 S83.2 Polven nivelkierukan (tuore) repeämä, ajalla 19.11.2012- 9.12.2012 S83.2 Ruptura menisci recens kuten myös ajalla 5.12.2012 – 31.1.2013. 26.2.2013 päivätyn todistuksen diagnoosina M17 Gonarthrosis ajalle 26.2.2013 – 31.5.2013.

E-lääkärinlausunnossa 28.8.2012 työkyvyttömyysajaksi on merkitty 24.6.2012 – 30.11.2012 diagnoosilla M23.9 Määrittämätön polvinivelen sisäinen vika. E-lääkärinlausunnossa työkyvyttömyysaika 10.9.2012 – 15.10.2012 diagnoosilla S83 Distorsio gen sin.

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutuskirja 13.4.2012, vakuutustarjous 11.2.2010, ilmoitus tarjouksen hyväksymisestä 11.2.2010, tuoteseloste voimassa 1.1.2010 alkaen sekä vakuutusehdot voimassa alkaen 1.1.2011.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toteaa, että vakuutetulle on sattunut 18.6.2012 työmaalla ovea nostaessa jalan livettyä kaatuessa vasemman polven vääntyminen. Alkuvaiheen tutkimuksessa polvi todettiin stabiiliksi, hieman aristusta ulkosivulla testaten ja nivelessä hieman yläosissa nestelisää, polvilumpio ei kellu eikä tarvetta tyhjentämiseen. Kliinisen tilan perusteella polven venähdys kyseessä, ei selkeän nivelensisäisen vamman löydöksiä. Magneettitutkimuksessa 12.10.2012 todetut nivelrustomuutokset ja sittemmin tähystyksessä selkeäksi osoittautunut nivelrikko sekä ulomman nivelkierukan rappeumakehitys ovat edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Sisemmän nivelkierukan repeämää ei tarkemmin kuvata, osapoisto tehty ja kyseessä ilmeisimmin reunaman kieleketyyppinen repeämä, jonka jälkitilalla ei voida todeta olevan oleellista merkitystä myöhemmän nivelrikkokehityksen suhteen.

Karjalainen toteaa, että nivelrikko on sairausperäinen tila eikä todettujen nivelpintojen muutosten suhteen voida katsoa aiheutuneen oleellisia muutoksia tapahtuman yhteydessä. Nivelkierukan repeämän osapoiston jälkeen kevyt mobilisaatio on heti sallittua ja tavanomaiseen kuormittamiseen siirtyminen on yleisesti kahden- kolmen viikon kuluessa mahdollinen. Mikäli toimenpiteestä aiheutuu hankalaa nivelen ärsytysperäistä oireistoa nesteilyineen ja tila vaatii hoitotoimenpiteitä, voi kuntoutuminen viedä pitempään. Operoineen ortopedin suorittamassa kontrolleissa 27.11.2012 ja 5.12.2012 polvessa ei todettu ärsytystilaa ja todetun nivelrikon aiheuttaman oireiston arveltiin laantuvan ja rauhoittuvan seurannassa, tarvittaessa sen hoito lääkeainepistoksin voisi tulla kyseeseen. Tähystyslöydösten perusteella polven myöhempi oireilu johtuu todetusta nivelrikosta.

Vahinkotapahtuman johdosta on peruteltua korvata tutkimukset ja hoidot sekä työkyvyttömyys 18.11.2012 saakka. Tähystyksen jälkeisten jatkohoito-ohjeiden, vapaa mobilisaatio ja työkyvyttömyys 18.11.2012 saakka, perusteella tilan katsottu korjaantuvan toimenpiteen ansiosta esitetyssä ajassa. Myöhemmin ei esitetä nivelen taholta poikkeavaa, jatkosairausloman diagnoosiksi merkitty nivelkierukan repeämä ja myöhemmin nivelrikko, mitä pidettävä kokonaisuudessaan pääosin käynnistyneen oireilun ja hoitotarpeen sekä työkyvyttömyyden aiheuttajana.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutetun vasemman polven pitkittynyt oireilu johtunut tapaturmasta 18.6.2012 vai tapaturmasta riippumattomista syistä. Lisäksi arvioitavana on, onko vakuutetulla ollut riittävät tiedot vakuutuksen sisällöstä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.--

Lain 9 § 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Päiväkorvaus) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.--

Asian arviointi

Vakioehtojen mukainen arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan vakuutusehtojen mukaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Lääketieteellisissä selvityksissä, kuten lausunnoissa 12.10.2012 ja 27.11.2012, sekä lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on tuotu esille, että vakuutetun polvessa on todettu rustokulumaa sekä nivelrikkoa sisänivelkierukan repeämän lisäksi. Sisänivelkierukan repeämä on tapaturmaperäinen löydös, muut löydökset ovat asiantuntijalausuntoon viitaten sairausperäisiä eikä niiden aiheuttamaa vakuutetun oireilun pitkittymistä huomioida vakuutetun hoitokulujen tai työkyvyttömyyden korvattavuutta arvioitaessa.

Leikkauskertomuksen 31.10.2012 perusteella repeämän korjauksen jälkeinen sairausloma on myönnetty 18.11.2012 saakka. Vakuutetulla ei selvitysten mukaan ole kuvattu sellaisia leikkauksen jälkeisiä oireita, joiden voitaisiin katsoa aiheutuvan nimenomaan repeämästä tai siihen kohdistuneesta korjaustoimenpiteestä. Siten normaali toipumisaika on vakuutetun repeämän hoidon osalta ollut riittävä.

Koska tapaturmaperäisen repeämän paraneminen on esitettyjen selvitysten perusteella tapahtunut jo korvatun hoitokulujakson puitteissa, on vakuutetun polven pitkittynyt oireilu todennäköisesti johtunut korvattavasta tapaturmasta riippumattomien syiden, kuten todetun nivelrikon johdosta. 18.12.2012 jälkeisen oireilun hoidosta aiheutuneet kulut eivät siten kuulu yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaksi.

Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus

Vakuutettu on tuonut esille, että hänellä on vakuutusta tehtäessä uskoteltu vakuutuksen päiväkorvauksen turvaavan tapaturman sattuessa yrittäjän toimeentulon. Vakuutettu on myös helmikuussa 2012 korottanut päiväkorvauksen määrää.

Vakuutuksenantajan eli vakuutusyhtiön tulee ennen vakuutussopimuksen päättämistä antaa vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Jos vakuutuksenantaja on laiminlyönyt sanotun tiedonantovelvollisuutensa tai antanut vakuutuksesta virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Vakuutussopimuslain mukainen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajan velvollisuutta itsekin perehtyä tekeillä olevan vakuutussopimuksen sisältöön. Mikäli hän ei näin tee, hän on lain mukaan lähtökohtaisesti itse vastuussa tästä mahdollisesti aiheutuvista oikeudenmenetyksistä tai väärinkäsityksistä.

Lautakunnalle toimitetussa vakuutetun 11.2.2010 allekirjoittaman yksityistapaturmavakuutusta koskevan tarjouksen hyväksymistä koskevan ilmoituksen jäljennöksestä ilmenee, että vakuutusyhtiö oli vakuutussopimusta muutettaessa antanut vakuutetulle vakuutuksen tuoteselosteen sekä vakuutusehdot. Tuoteselosteen sivulla 10 on viitattu tilanteisiin, joiden perusteella korvausta ei makseta. Sivulla todetaan otsikon ”Miksi korvauksenhakija joskus pettyy?” alla kohdassa 3, että vakuutus ei korvaa aiempia sairauksia tai vammoja, vaikka ne alkaisivat oireilla vasta vahinkotapahtuman jälkeen. Myös vakuutusehdoissa on määritelty tilanteet, jotka eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

Vakuutuksen tuoteselosteeseen normaalilla huolellisuudella perehtyessään vakuutettu on saanut vakuutusta päätettäessä tiedon siitä, että yksityistapaturmavakuutus ei korvaa aiempia sairauksia tai vammoja, vaikka ne alkaisivat oireilla vasta vahinkotapahtuman jälkeen. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutettu on ennen sopimuksen päättämistä saanut asianmukaisen tiedon siitä, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata kaikkia vakuutustapahtuman jälkeen ilmenneitä seurauksia. Tapauksessa jää myös selvittämättä, että vakuutusyhtiö tai sen edustaja olisi antanut päivärahakorvauksen perusteista vakuutetulle virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa ennen vakuutussopimuksen tekemistä tai sen voimassa ollessa. Vakuutuslautakunnan käytettävissä oleva asiakirjaselvitys huomioiden vakuutusyhtiö ei ole laiminlyönyt asiassa tiedonantovelvollisuuttaan. Vakuutussopimus on voimassa vakioehtojen mukaisesti. Vakuutetulla ei ole oikeutta korvaukseen 18.11.2012 jälkeiseltä ajalta tälläkään perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander