Tapahtumatiedot

A:lle (synt. 1963) on myönnetty sairauskuluvakuutus, joka sisältää rajoitusehdon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata eturauhasen sairauden aiheuttamia tutkimus- tai hoitokuluja. A oli hakeutunut vuonna 2012 lääkärin tutkimuksiin virtsaamisvaivojen vuoksi ja haki niistä aiheutuneista kustannuksista korvauksia vakuutuksensa perusteella. Virtsaa oli tullut usein ja vain vähän kerrallaan. A:n käsityksen mukaan kysymys on ollut yliaktiivisesta rakosta eikä minkäänlaisesta eturauhasen sairaudesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 16.11.2012 sekä sisäisen muutoksenhakuelimensä päätökset 28.1., 4.2. ja 8.2.2013. Yhtiö on katsonut, että lääkärikulut 20.1. ja 27.1.2012 sekä lääkekulut 13.4.2012 eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia siksi, että ne liittyvät rajoitusehdossa määriteltyyn sairauteen eli eturauhasen sairauteen.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun. Kyseessä ei ole ollut rajoitusehdossa määritelty eturauhasen sairaus, vaan yliaktiivinen rakko. Tästä syystä korvaukset tulee maksaa vakuutuksen perusteella.

Lääkäri oli todennut, että vaiva vaikuttaa yliaktiiviselta virtsarakolta. Rakko oli tähystetty 27.1.2012, minkä lisäksi tehtiin joitakin täyttö- ja tuntemuskokeita. Lääkäri määräsi Vesicare-lääkettä, joka on auttanut vaivaan. Lääkäri kirjoitti myös reseptin Xatral-lääkkeestä tarvittaessa otettavaksi. A ei kuitenkaan ole tarvinnut tätä lääkettä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen ja toteaa, että ”asian ratkaisu perustuu olennaisilta osin lääketieteelliseen arvioon, minkä vuoksi asiassa on konsultoitu yhtiömme asiantuntijaurologia sekä yhtiömme ylilääkäriä. Asiantuntijaurologimme kannanoton mukaan lausunnonpyytäjää on tutkittu tiheän virtsaamistarpeen ja virtsauspakon takia. Tihentynyt virtsaamisen tarve sopii eturauhasen tulehdukseen sekä suurentuneeseen eturauhaseen. Eturauhasen tulehdus uusiutuu joillakin toistuvasti. Asiantuntijaurologimme mukaan eturauhasen seutu virtsaputkessa on lausunnonpyytäjällä hieman ahtautunut, minkä takia on aloitettu Xatral-lääkitys. Asiantuntijaurologimme mukaan lausunnonpyytäjälle ei ole tehty virtsarakon sairautta diagnosoivia urodynaamisia tutkimuksia. Käytössämme olevien selvitysten perusteella lausunnonpyytäjällä ei ole todettu virtsarakon sairautta, vaan oireisto sopii myös eturauhasen sairauteen. Asiantuntijaurologimme näkemyksen mukaan hoitokulut liittyvät käytössämme olevien selvitysten perusteella eturauhasen sairauteen”.

Näillä perusteilla vakuutusyhtiö pitää päätöstään ehtojen mukaisena.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

- korvaushakemus

- korvauspäätökset

- sisäisen muutoksenhakuelimen kannanotot ja niihin liittyvää viestintää

- lääketieteellisenä selvityksenä käytettävissä ovat olleet merkinnät lääkärikäynneistä 20. ja 27.1.2012

- sairauskertomus 5.2.2013

- vakuutuskirja

- vakuutusehdot.

A:ta hoitaneen kirurgian ja urologian erikoislääkärin merkinnästä 5.2.2013 ilmenee, että ”potilaalla on yliaktiivinen rakko eli virtsarakon hermotuksen ylikorostuminen, johon varta vasten kehitetty Vesicare-lääke auttaa hyvin ja potilaan tiheävirtsaisuus normalisoitunut ja myös kiire hävinnyt. Kokeillut jättää Vesicareen pois ja yliaktiivisen rakon oireet tulivat heti takaisin. Xatral-lääkityksen kirjoitin varuiksi, mikäli Vesicare heikentää virtsasuihkua, mutta ei ole heikentänyt eikä potilas ole edes Xatralia hakenut. Kyseessä on yksiselitteisesti virtsarakon vaiva, minkä takia kyseessä olevat tutkimukset tehtiin. Eturauhastulehduksella ei ole mitään tekemistä yliaktiivisen rakon kanssa”.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko A:lle tehdyt tutkimukset ja lääkärinhoito nyt riidanalaiselta osin aiheutuneet rajoitusehdossa tarkoitetusta eturauhasen sairaudesta vai jostakin muusta urologisesta vaivasta.

Tapauksen arviointi

Kysymys on vakuutukseen liittyvän rajoitusehdon soveltamisesta. Näyttövelvollisuus kaikkien rajoitusehdon soveltamisedellytysten täyttymisestä kuuluu kokonaisuudessaan vakuutusyhtiölle, jos se haluaa tuon ehdon perusteella vapautua vastuustaan.

Vakuutusyhtiö on esittänyt, että A:n virtsaamisvaivojen syynä olisi eturauhasen sairaus, joka on rajattu yksilöllisessä rajoitusehdossa korvausturvan piirin ulkopuolelle. Yhtiö on lautakunnalle antamassaan vastineessa esittänyt, että sen tämä näkemys perustuisi yhtiön asiantuntijaurologin sekä yhtiön ylilääkärin kannanottoihin. Näitä lausumia ei kuitenkaan ole sisällytetty lautakunnan käytettäväksi annettuun aineistoon.

A:ta hoitaneen kirurgian ja urologian erikoislääkärin sairauskertomusmerkinnästä 20.1.2012 ilmenee, että A:n prostatiitti oli parantunut, mutta A:lla oli nyt yliaktiivisen rakon oireita. Lääkärin myöhemmin 5.2.2013 tekemistä merkinnöistä ilmenee yksiselitteisesti, että A:lla on ollut virtsarakon vaiva ja että eturauhastulehduksella ei ole tämän vaivan kanssa mitään tekemistä. Lääkärin antamasta lausunnosta ilmenee myös, että A:lle nimenomaan yliaktiivisen rakon vuoksi määrätty Vesicare-lääke on auttanut hänen vaivoihinsa, ja kun tämä lääke oli tilapäisesti poistettu, oli vaiva myös palautunut. Sairauskertomusmerkinnästä ilmenee myös, että A:lle ei ollut vastoin vakuutusyhtiön esittämää väitettä tullut käyttöön Xatral-lääkitystä, vaan tämä lääkitys oli määrätty ainoastaan varuiksi. Myös A on kertonut, että hän ei ole käyttänyt Xatral-lääkitystä.

Vakuutusyhtiön vastineessaan viittaamat lääketieteelliset kannanotot siitä, että A:n vaivat johtuisivat eturauhasen sairaudesta, ovat perustuneet keskeiseltä osaltaan siihen, että A:lla olisi käytössä Xatral-lääkitys. Tältä osin yhtiön käsitys perustuu edellä selostetuin tavoin virheelliseen lähtökohtaan. Asiassa ei ole muutenkaan esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella voitaisiin vastoin A:ta hoitaneen kirurgian ja urologian erikoislääkärin sairauskertomusmerkintöjä päätyä siihen, että kyseessä olisi rajoitusehdossa määritelty eturauhasen sairaudesta aiheutuva vaiva.

Koska kysymys ei ole rajoitusehdon piiriin kuuluvasta vaivasta, tulee vakuutusyhtiön maksaa korvaukset vaadituista lääkärikäynneistä ja lääkärikuluista.

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle ehtojen mukaisen korvauksen nyt riidanalaisista hoitokustannuksista.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA