Vakuutettu (syntynyt 1942) oli ollut Lapin matkalla 8.9.2010. Hän oli saanut matkalla sittemmin perusteellisissa tutkimuksissa TIA-kohtaukseksi diagnostisoidun neurologisen oireilun, jonka johdosta hän oli ollut tutkittavana ja hoidettavana Lapin keskussairaalassa ja sittemmin myös Peijaksen sairaalassa.

Vakuutettu oli ollut 31.8.2010 terveysasemalla tutkittavana sen johdosta, että hänellä oli ollut koko vuoden takaraivolla särkyä. Kaksi edeltävää viikkoa oli ollut flunssaa ja yskää, joka oli aiheuttanut kovan kivun tunnetta takaraivolle keskelle. Vakuutetun jalat olivat meinanneet mennä alta. Vakuutetulla oli ollut 30.8.2010 kiertohuimausta ja kaksoiskuvia koko päivän. Hän ei ollut nähnyt esimerkiksi hyvin lukea kirjaa. 31.8.2010 päivätyn sairauskertomuksen mukaan hänelle oli suunniteltu perusteellisen neurologisen tutkimuksen tekemistä päivän kestäneen kiertohuimauksen ja kaksoiskuvien sekä takaraivosäryn johdosta. Sairauskertomuksen mukaan ”suositellaan neurologin tarkempaan arvioon, onko akuutin oireen taustalla aivoverenkiertohäiriö?”.

Vakuutetulle oli tehty 2.9.2010 terveyskeskuksen edellä mainitun lähetteen perusteella kliinisiä tutkimuksia ja hänet oli määrätty aivojen magneettikuvaukseen, joka oli tehty 4.9.2010. 2.9.2010 päivätyn sairauskertomuksen esitiedoissa lukee, että vakuutetulla oli ”jo lapsena esiintynyt kaksoiskuvia, jotka olivat vanhemmiten vaikuttaneet lievittyvän. Edelleen kuitenkin ajoittain toistuen kaksoiskuvia, jotka varsinkin väsyneenä ilmaantuvina varjostuksina. Pyörivää huimausta ajoittain seistessä. Nämä oireet eivät ole alkaneet varsinaisesti yskimisen ja aivastelun yhteydessä alkaneen päänsäryn aikana, vaan näitä oireita esiintynyt jo pidemmän ajan harvakseltaan.” Magneettikuvauksessa 4.9.2010 ei ollut todettu verisuonituksessa mitään patologiseksi tulkittavaa. Selviä muutoksia ei ollut tullut esille.

Vakuutettu oli lähtenyt matkalle 7.9.2010 ja hän oli saanut 8.9.2010 noin klo 15 TIA-tyyppisen kohtauksen. Tätä oli tutkittu ja hoidettu erinäisin neurologisin tutkimuksin. Korvausta 8.9.2010 aiheutuneen kohtauksen tutkimuksista ja hoidoista haettiin matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 9.12.2010, minkä lisäksi yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asiaa 8.2.2011. Yhtiö on katsonut, että kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukainen matkasairaus. Vakuutetulla oli ollut jo ennen matkaa pitkään jatkunut takaraivopäänsärky, huimausta ja kaksois­kuvia, ja tämän vuoksi oli tehty 31.8.2010 lähete neurologian poliklinikalle jatkotutkimuksiin. Oireiden perusteella on epäilty aivoverenkierron häiriötä.

Korvausvaatimuksen perusteena ovat matkalla 8.9.2010 uudelleen tulleet aivoverenkiertohäiriön oireet, ja vakuutettu oli joutunut Lapin keskussairaalaan. 8.9.2010 saatua aivoverenkiertohäiriötä ei voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla matkasairautena, koska vakuutetulla on ollut sairaudesta oireita jo ennen matkaa. Oireiston tutkimukset ja hoito olivat sairauskertomustietojen mukaan matkalle lähtiessä kesken, joten korvattavaa ei vakuutusehtojen mukaan ole myöskään sairauden äkillinen paheneminen matkalla.

Lausuntopyyntö

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Yhtiön tulee maksaa korvausta 8.9.2010 sattuneen sairauskohtauksen johdosta. Lisäksi vakuutusyhtiön tulee maksaa korvausta vakuutetun aviomiehen matkan keskeytymisestä ja ylimääräisistä matkustuskuluista.

Missään vaiheessa lääkärit eivät ole maininneet, että vakuutetulla olisi ollut aivoverenkiertohäiriötä. Terveyskeskuslääkäri oli kirjoittanut lähetteen perusteelliseen neurologiseen tutkimukseen. Mistään verenkiertohäiriöön liittyvistä asioista hän ei ollut maininnut, mutta hän oli ainoastaan halunnut selvittää perusteellisesti, onko aivoissa jotain vialla. Pään magneettitutkimuksesta 4.9.2010 annetussa lausunnossa 7.9.2010 on todettu, ettei mitään patologiseksi tulkittavaa verisuonituksessa ole. Laskimosinuksissa näkyy normaali virtaus T2-kuvista päätellen. Selittäviä muutoksia ei tule esiin. Suoritetuissa tutkimuksissa vakuutetulla ei ole ollut aivoverenkiertoon viittaavaa sairautta, mikä on kirjattu sairauskertomukseen 7.9.2010.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö on antanut vastineen 25.3.2011. Yhtiö kiistää vaatimuksen. Lääketieteellisen selvityksen mukaan vakuutetulla on ollut koko vuoden 2010 takaraivolla päänsärkyä sekä pitkään oireena ajoittaista kaksoiskuvaa ja kiertohuimausta. Elokuussa yskimisen yhteydessä oireena on ollut kovaa takaraivopäänsärkyä, kiertohuimausta ja kaksoiskuvia. Ennen matkaa on aloitettu tutkimukset aivoverenkiertohäiriön poissulkemiseksi. Matkan aikana ovat vakuutetulla jälleen aivoverenkierron häiriön oireet lisääntyneet ja hän on ollut seurannassa Lapin keskussairaalassa 8.–10.9.2010. Vaihtelevan aivoverenkiertohäiriöoireiston lisäselvittelyjä on jatkettu kotipaikkakunnalla. Tutkimusten jälkeen on aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisyyn määrätty lääkitys Peijaksen sairaalassa.

Vakuutetulla on ollut ennen matkaa aivoverenkiertohäiriöoireisto, jonka tutkimukset olivat kesken matkalle lähtiessä. Oireisto on uusiutunut matkan aikana. Kyseessä ei ole ehtojen tarkoittama matkasairaus, josta selviä oireita olisi ilmennyt vasta matkan aikana, vaan oireistoa on tutkittu muutamaa päivää ennen matkan alkamista. Myöskään sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.

Matkustajavakuutuksesta korvataan vahingosta vakuutetulle aiheutuneita seurauksia. Poikkeuksellisesti korvataan lähiomaisen kustannuksia vakuutetun luokse ulkomaille hengenvaarallisen matkasairauden vuoksi. Tästä ei kuitenkaan esillä olevassa tapauksessa ole kysymys.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

• korvaushakemus
• korvauspäätökset
• B-lausunto 15.9.2010
• sairauskertomus 14.9.2010
• terveyskeskusmerkinnät 31.8.2010
• sairauskertomukset 4.9.–14.9.2010, 2.9.–7.10.2010 (Peijaksen sairaala), 8.9.2010–9.9.2010 (Lapin keskussairaala), 11.9.2010–12.10.2010 (Peijaksen sairaala)
• selvitys ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta
• vakuutusehdot 25.3.2011

Asiantuntijalausunto      

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa neurokirurgian professori Juha Öhman on todennut, että vakuutetulla oli verenpainetauti, kilpirauhasen vajaatoiminta ja lieviä astmaoireita. Vakuutetulla oli ollut 30.8.2010 kaksoiskuvia ja kiertohuimausta. Terveyskeskuksessa 31.8.2010 todettiin neurologinen tila normaaliksi. Myöskään laboratoriotutkimuksissa ei todettu poikkeavuuksia. 4.9.2010 tehdyssä pään magneettikuvauksessa ei todettu mitään verisuonimuutoksia. Laskimoissa oli normaali virtaus.

Matkalla 8.9.2010 todettiin puhehäiriötä 20 minuutin välein, oikean takareiden kipeyttä ja voimattomuutta, vasemman suupielen roikkuminen ja puheen puuroutumista. Oireisto oli väistynyt nopeasti. Keskussairaalassa tehdyssä pään CT-kuvauksessa ei todettu poikkeavaa. Ainoa löydös oli sydämen harvalyöntisyys (bradykardia). Vakuutetulle aloitettiin verenohennushoito. Myöhemmin toisessa sairaalassa oli todettu ultraäänitutkimuksessa molemmin puolin plakkia, muttei kovin voimakasta ahtaumaa.

Öhmanin mielestä vakuutetulla ennen matkalle lähtemistä todetut oireet ja hänellä matkan aikana todettu TIA-kohtaus ovat todennäköisesti aiheutuneet aivoverenkierron häiriöstä, mutta sen syy jää avoimeksi. Ensioireiston (takaraivopäänsärky ja kaksoiskuvat) jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. 8.9.2010 on todettu tyypillinen TIA-kohtaus, jossa suupieli on roikkunut ja puheen tuottaminen on ollut epäselvää. Kyseessä on ollut vasemman puoleinen oireisto. Keskussairaalassa todetun bradykardian yhteydestä tähän on vaikea sanoa mitään.

Öhman katsoo, että kyseessä on ollut saman sairauden jatkumo ennen matkaa ja matkan aikana. Kyseessä on ollut TIA-tyyppinen oireisto jo ennen matkalle lähtemistä, vaikkei magneettikuvissa näkynytkään poikkeavaa. Näin hyvin usein onkin. Öhmanin mukaan tässä on erittäin tyypillinen aivoverenkiertohäiriön kulku, alkaa epämääräisin ja joskus hyvinkin lievin oirein, joihin voi liittyä infektio ja sittemmin kehittyy neurologisia oireita.

Öhman kuitenkin katsoo, että vakuutetun ilmoittama, lähes koko vuoden kestänyt takaraivopäänsärky esimerkiksi yskiessä sotkee tietysti hieman asiaa. Uutena oireena on ollut sydämen harvalyöntisyys (bradykardia), jolla saattaa olla yhteyttä TIA-kohtaukseen.

Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä

Lausunnonpyytäjä on kiistänyt Öhmanin lausunnossaan esittämät johtopäätökset. Hänellä ei ole ollut missään vaiheessa TIA-sairauteen liittyviä oireita. Poskilihasjännitteitä ja puheen sammaltamista ei ole ollut ennen kuin vasta matkalla 8.9.2010. Öhman on lausunnossaan epävarma johtopäätöksissään. Sairauskertomuksissa ei todeta TIA-sairauteen liittyvää diagnoosia.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Vakuutusehdot

Ehdon 100.9 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.

Ehdossa 3.3.1 on määritelty matkasairauden ja matkatapaturman hoitokuluiksi välttämättömät ja kohtuulliset yhden lähiomaisen välittömät matka- ja majoituskustannukset vakuutetun luokse ja takaisin Suomeen enintään seitsemältä vuorokaudelta, jos vakuutettu korvattavan tapaturman tai matkasairauden vuoksi on hoitavan lääkärin mukaan hengenvaarallisessa tilassa.

Ratkaisu

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun matkakohteessa 8.9.2010 alkaen saama sairauskohtaus vakuutusehtojen määrittelemällä tavalla matkasairaus tai onko se vaihtoehtoisesti ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen. Jos kysymys ei ole kummastakaan, ei korvausta ehtojen mukaan tule maksettavaksi.

Tapauksen arviointi

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu on ollut tutkimuksissa 31.8.2010 alkaen flunssan ja takaraivokivun sekä poskionteloiden aiheuttaman kivun johdosta. Pääasiallisena hoitoon hakeutumisen syynä kuitenkin on ollut, kuten terveyskeskusmerkinnästä 31.8.2010 käy ilmi, se, että vakuutetulla oli ollut edeltävänä päivänä 30.8.2010 koko päivän kestäneitä kiertohuimaus- ja kaksoiskuvaoireita. Näiden oireiden johdosta hänet oli määrätty perusteelliseen neurologiseen tutkimukseen terveyskeskuslääkärin kirjoittaessa lähetteeseensä epäilyksi, onko akuutin oireen taustalla aivoverenkiertohäiriö. Keskussairaalassa oli tehty tutkimuksia 2.9.2010 tämän lähetteen perusteella.

Sairauskertomuksessa 2.9.2010 on todettu, että kaksoiskuvat ja pyörivä huimaus eivät ole alkaneet varsinaisesti yskimisen ja aivastelun yhteydessä alkaneen päänsäryn aikana, vaan näitä oireita on esiintynyt jo pidemmän ajan harvakseltaan. Sittemmin vakuutetulle oli tehty 4.9.2010 magneettikuvaus, jossa ei ollut todettu aivojen verenkierron osalta mitään patologiseksi tulkittavaa. Tässä vaiheessa oli siis jäänyt epäselväksi, mistä vakuutetun kaksoiskuvat ja huimausoireet olivat aiheutuneet.

Matkan aikana 8.9.2010 vakuutetulle oli tullut osittaisia halvausoireita, jotka olivat kuitenkin lievittyneet. Matkan jälkeen tehdyissä perusteellisissa neurologisissa tutkimuksissa ei ollut todettu oireita selittäviä muutoksia. Vakuutetulle oli kuitenkin määrätty aivoverenkierto­häiriön mahdollisuuden vuoksi verenkiertolääkitykseksi muun muassa Atacand.

Lautakunnan käytettävissä olevasta aineistosta ei käy ilmi, että vakuutetulla olisi epäilyistä huolimatta nimenomaisesti todeten diagnostisoitu aivoverenkierron häiriötä. Tällä yksityiskohdalla ei sinänsä ole asian arvioinnissa ratkaisevaa merkitystä. Kuten professori Öhman on asiantuntijalausunnossaan todennut, vakuutetun oireilu ennen matkaa ja matkan aikana on ollut aivoverenkiertohäiriöperäiseksi erittäin tyypillinen. Öhman on tosin katsonut, että tapauksen arviointia hieman sekoittaa jo vuoden ajan ennen matkaa jatkunut takaraivopäänsärky ja matkan jälkeen todettu sydämen harvalyöntisyys.

Vakuutetun oireet ennen matkaa ja matkan aikana ovat professori Öhmanin esittämin tavoin olleet aivoverenkierron häiriöstä johtuviksi erittäin tyypillisiä. Tähän todennäköisyysarvioon nähden asiassa ei ole esitetty varteenotettavaa vastaselvitystä siitä, mistä aivoverenkiertohäiriölle vaihtoehtoisesta syystä vakuutetun jo ennen matkaa todetut neurologiset oireet olisivat voineet aiheutua. Tämä sekä edellä mainitut muut seikat huomioon ottaen asiassa on siten päädyttävä siihen, että vakuutetun TIA-oireilu matkan aikana on ollut samaa aivoverenkierron häiriöstä johtuvaa oireilua, joka hänellä on todettu jo ennen matkaa. Kysymys ei siten ole vakuutusehdossa määritellystä matkasairaudesta.

Asiassa on esitetty vaatimus myös vakuutetun puolison matkakustannusten korvaamisesta. Lautakunta toteaa tältä osin, että vakuutusehdossa 3.3.1 on määritelty matkasairauden ja matkatapaturman hoitokuluiksi välttämättömät ja kohtuulliset yhden lähiomaisen välittömät matka- ja majoituskustannukset vakuutetun luokse ja takaisin Suomeen enintään seitsemältä vuorokaudelta, jos vakuutettu korvattavan tapaturman tai matkasairauden vuoksi on hoitavan lääkärin mukaan hengenvaarallisessa tilassa. Esillä olevassa asiassa ei ole kysymys vakuutetun puolison tarpeesta matkustaa ulkomaille ja takaisin Suomeen eikä myöskään siitä, että vakuutettu olisi ollut ehdossa 3.3.1 tarkoitetuin tavoin hengenvaarallisessa tilassa. Yhtiön päätös jättää maksamatta korvauksia vakuutetun puolisolle on siten ollut ehtojen mukainen.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua ehtojen mukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Norio-Timonen ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA