Tapahtumatiedot

Vakuutettu oli matkustanut Yhdysvaltoihin, jossa hän joutui sairaalaan psyykkisten oireiden vuoksi 21.11. ja 9.12.2013 väliseksi ajaksi. Matka pitkittyi sairaalahoidon vuoksi ja vakuutettu palasi Suomeen 10.12.2013. Korvausta uudesta paluumatkasta ja sairaalahoidon kustannuksista on haettu matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 6.2.2014 päivätyllä korvauspäätöksellä suorittanut korvausta sairaalahoidosta 21. ja 28.11.2013 välisenä aikana olemassa olevan sairauden pahenemisen ensiapuhoitona.

Valitus

Vakuutuksenottaja katsoo, että koska hän ei ole voinut vaikuttaa hoidon kestoon, tulisi hänelle suorittaa korvausta koko hoitoajalta ja myös uudesta paluulennosta. Matkavakuutuksen kohdan 8.2.2 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka aiheutuu pakottavasti vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vakuutuksenottaja katsoo, että vaikka vakuutettu olisi ollut sairaalassa vain vakuutusyhtiön korvaaman viikon ajan eli 28.11.2013 saakka, olisi hänelle tässäkin tapauksessa aiheutunut kuluja uudesta paluumatkasta, koska alkuperäisen paluumatkan oli tarkoitus tapahtua 24.11.2013.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 14.4.2014 päivätyssä vastineessaan, että matkan keskeytymisestä ei suoriteta korvausta, jos keskeytyminen on aiheutunut jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana. Koska psyykkisen tilan paheneminen ei ollut korvattava matkasairautena, ei korvausta matkan keskeytymisestä voida suorittaa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Kohdan 8.1. mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.

Ehtokohdan 8.2.2 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka aiheutuu pakottavasti

- vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Ratkaisu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko uusi paluumatka korvattava matkavakuutuksesta matkan keskeytymistä koskevan ehtokohdan perusteella. Lisäksi asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutetun matka keskeytynyt vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla matkasairauden vuoksi vai onko kyse ollut aiemman sairauden pahenemisesta, jonka hoidosta korvataan ainoastaan matkakohteessa annettu ensiapuluontoinen hoito enintään viikon ajalta.

Vakuutettu on kertonut valituksessaan kärsineensä vuosia skitsofreniasta ja hän on ollut psyykkisten oireiden vuoksi ajoittain sairaalahoidossa Suomessakin. Hänellä on ollut oireidensa hoitoon säännöllinen lääkitys. Ajoittaisista sairaalajaksoista huolimatta vakuutettu on pystynyt itsenäisesti hoitamaan asioitaan ja suoriutumaan normaaleista arkirutiineistaan. Hoito oli toteutettu avohoitona eikä tarvetta jatkuvaan sairaalahoitoon ollut.

Ennen matkalle lähtöä lääkitys ja avohoito olivat toteutuneet suunnitelmien mukaisesti ja yhteistyössä vakuutetun kanssa. Ennen matkalle lähtöä hänen isänsä oli vielä erikseen pyytänyt avohoito-osaston lääkäriltä arviota siitä, voiko vakuutettu varmasti matkustaa. Lääkäri katsoi, ettei matkustamiselle ollut mitään terveydellistä tai lääketieteellistä estettä, koska sairaus oli tuolloin hyvässä hoitotasapainossa. Matkalla vakuutetun terveydentila huonontui yllättäen niin vakavasti, että hän joutui matkakohteessaan akuuttiin psykiatriseen sairaalahoitoon. Vakuutetun isä oli lähes joka päivä yhteydessä hoitavaan lääkäriin ja tiedusteli, milloin vakuutettu voisi palata Suomeen.

Psykiatrian erikoislääkärin ja psykiatriaan erikoistuvan lääkärin 17.1.2014 päivätyn lausunnon mukaan vakuutettu on palvelukodissa asuva mies, jolla on vuonna 2002 todettu skitsofrenia. Aiemmin hänellä oli ollut useita hoitojaksoja eri sairaaloissa. Vakuutetun psyykkinen oireilu oli vaikeaa ja sopivan lääkityksen löytäminen oli haasteellista lääkkeiden aiheuttamista sivuoireista ja puutteellisesta vasteesta johtuen. Vakuutettu pystyi kuitenkin muun muassa matkustamaan itsenäisesti ulkomaille. Ennen matkalle lähtöä vakuutetun lääkitys ja avohoito oli toteutunut suunnitelman mukaisesti ja yhteistyössä vakuutetun kanssa.

Vakuutettu tuli sairaalan psykiatriseen yksikköön 10.12.2013 vapaaehtoisesti oltuaan sitä ennen USA:ssa psykiatrisessa sairaalahoidossa. Tulovaiheessa vakuutetun suhtautuminen lääkehoitoon kokonaisuudessaan vaikutti ristiriitaiselta, joten vakuutetun epätasapainoisen psyykkisen voinnin ja oireilun takia asianmukaisen psykiatrisen hoidon turvaamiseksi osastohoitoa jatkettiin sulkevalla hoitoonmääräämispäätöksellä, joka tehtiin vakuutetun tahdosta riippumatta. Lausunnon antamisen hetkellä vakuutetulla oli käytössään pitkävaikutteinen injektiolääkitys ja lääkitys suun kautta. Psyykkinen tila korjaantui sairaalahoitojaksolla Suomessa tulotilanteeseen verrattuna siinä määrin, että vakuutetun kotiutumista sairaalasta voitiin alkaa suunnitella.

Vakuutuslautakunta katsoo vakuutetun oman kertomuksen ja psykiatrian erikoislääkärin 17.1.2014 päivätyn lausunnon perusteella, että vakuutetun oireilussa on ollut kyse ennen matkaa diagnosoidun ja hoidetun skitsofrenian oireilusta eikä kyseessä näin ollen ole ollut matkasairaus, jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana. Vakuutetulla oli diagnosoitu skitsofrenia vuonna 2002, hänellä oli käytössä lääkitys ja hän oli ollut sairaalahoidossa Suomessa sairautensa vuoksi. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta sairaalahoidon kustannuksista yhden viikon ajalta sairauden pahenemisen ensiapuhoitona.

Ehtojen kohdan 8.2.2 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka aiheutuu pakottavasti vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Koska kyse ei edellä mainituin perustein ole ollut ehtojen mukaisesta matkasairaudesta tai -tapaturmasta, ei vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta suorittaa korvausta matkan keskeytymisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 8.1. mukaan korvausta suoritetaan hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta. Koska ehtojen mukaan ensiapuhoitona korvataan ainoastaan akuutti hoito matkakohteessa, ei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta uuden paluumatkan kuluista myöskään ensiapuhoitoa koskevan ehtokohdan perusteella. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA