Haku

VKL 134/09

Tulosta

Asianumero: VKL 134/09 (2010)

Vakuutuslaji: Keskeytysvakuutus

Ratkaisu annettu: 24.03.2010

Henkilökeskeytysvakuutus. Korvattava vahinko. Ehtojen tulkinta. Oliko työkyvyttömyys seurausta samasta sairaudesta vai kahdesta eri sairaudesta?

Kampaamoliikkeellä on ollut henkilökeskeytysvakuutus, jossa A:n työkyvyttömyyden aiheuttama liiketoiminnan keskeytyminen on vakuutettu. A on ollut työkyvyttömänä diagnoosilla M45 27.6.–31.7.2008, diagnoosilla M45/M46.9 ja M79 31.10.–30.11.2008 sekä diagnoosilla M45/M46.9 ja M79 1.12.2008–31.1.2009. Liiketoiminnan keskeytyksestä on haettu korvausta edellä mainitusta henkilökeskeytysvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on maksanut henkilökeskeytysvakuutuksesta korvausta 27.6.2008 alkaen sairauslomien ajalta niin, että viimeiseksi keskeytysvakuutukseen hyväksyttäväksi päiväksi on merkitty 26.12.2008. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kaikki työkyvyttömyysjaksot ovat aiheutuneet samasta sairaudesta. Korvausta on maksettu vakuutuskirjaan merkityltä kuuden kuukauden vastuuajalta.
 
Lausuntopyyntö
A on lausuntopyynnössä todennut, että hänen ensimmäinen kuuden kuukauden vastuuaikansa on päättynyt 27.12.2008 ja hän on tässä asiassa samaa mieltä vakuutusyhtiön kanssa. Hän on hakenut korvausta 1.1.2009 alkaen diagnoosilla M79. Tämä uusi sairaus eli fibromyalgia diagnosoitiin 31.10.2008 ja se tuli uutena sairautena mukaan. A katsoo, että tammikuun 2009 sairausloma on aiheutunut tästä uudesta sairaudesta ja sen vuoksi tulisi maksaa tästä sairaudesta uusi keskeytysvakuutuskorvaus.
 
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että se on pyytänyt uudelleen lääkärinlausuntoa vakuutetun henkilön työkyvyttömyyden aiheuttaneesta sairaudesta. Asiasta konsultoitu lääkäri on lausunnossaan katsonut pääasialliseksi työkyvyttömyyden aiheuttajaksi sairauslomatodistusten perusteella edelleen epäilty selkärankareuma. Lääkärin näkemyksen mukaan vakuutetun oireet ja poissaolo työstä ovat johtuneet toimitettujen lausuntojen perusteella laaja-alaisesta, tulehduksellisesta kipuoireyhtymästä, joten vakuutetun työkyvyttömyys jälkimmäisellä jaksolla on katsottava aiheutuneeksi samasta syystä kuin ensimmäinen työkyvyttömyysjakso. Tätä näkemystä on tukenut myös se, että diagnoosit sairauslomatodistuksessa ovat tärkeysjärjestyksessä, näin ollen ensimmäisenä oleva diagnoosi on tulkittava ensisijaiseksi työkyvyttömyyden aiheuttajaksi. Lisäksi vakuutusyhtiölle 28.11.2008 päivätystä B-lääkärinlausunnosta ilmenee, että vakuutetun selkäsärky on pahentunut käyntiä edeltäneenä aikana ja hänet on ohjattu reumavastaanotolle.
 
Koska kyseessä on saman sairauden aiheuttama työkyvyttömyys, korvataan työkyvyttömyydestä aiheutunut keskeytysvakuutus katteen menetystä korkeintaan yhden vastuuajan mittaiselta ajanjaksolta. Vastuuaika, jonka laskeminen alkaa sairauden ilmenemisestä, katsotaan siten kyseisessä vahinkotapahtumassa alkavaksi 27.6.2008, jolloin viimeinen korvattava vahinkopäivä on 26.12.2008. Vakuutusyhtiö on annetuilla päätöksillä korvannut katemenetyksen koko vastuuajan työkyvyttömyysjaksoilta. Koska 28.12.2008–31.1.2009 työkyvyttömyysaika ajoittuu vastuuajan jälkeiselle ajanjaksolle, ei vakuutusyhtiö ole korvausvastuussa kyseiselle ajalle kohdistuneesta katemenetyksestä.
 
Selvitykset
Vakuutuslautakunnan käytettävissä on ollut henkilö A:n työkyvyttömyyksiä koskevat lääkärinlausunnot sekä epikriisimerkinnät.
 
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäriltä Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäeltä on pyydetty perusteltua lausuntoa seuraavista seikoista:
 
1) Mikä sairaus on aiheuttanut työkyvyttömyyden, joka on alkanut 27.6.2008?
2) Mikä sairaus / mikä sairaus pääasiassa on aiheuttanut työkyvyttömyyden, joka on alkanut 31.10.2008?
3) Mikä sairaus / mikä sairaus pääasiassa on aiheuttanut työkyvyttömyyden, joka on alkanut 1.12.2008?
4) Onko 1.12.2008 alkaneen työkyvyttömyyden syy eri sairaus kuin 27.6. tai 31.10.2008 alkaneiden työkyvyttömyiden vai voidaanko lääketieteellisesti katsoa, että nämä kaikki työkyvyttömyydet ovat seurausta samasta tai pääasiassa samasta sairaudesta?
5) Vaikuttavatko jotkut muut seikat asian arvioinnissa?
 
Lääketieteen tohtori Harri Pihlajamäki on antanut asiassa seuraavanlaisen lausunnon:
 
Vastaukset asiantuntijalausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin:
 
1. Mikä sairaus on aiheuttanut työkyvyttömyyden, joka on alkanut 27.6.2008?
 
Käytettävissä oleviin asiakirjoihin on lääkärin laatimana todistuksena tai sairauskertomusmerkintänä oheistettu kyseisen työkyvyttömyysjakson alkuvaiheita koskien vain Lääkärintodistus A, allekirjoituspäivämäärä 27.6.2008. Kyseisessä lääkärintodistuksessa on merkittävimmäksi työkykyä alentavaksi sairaudeksi tai vammaksi merkitty ”M45 Spondylarthritis / Spondylitis ancylopoetica?” Kyseinen diagnoosi viittaa selkäsairauteen. Varhaisin käytettävissä oleviin asiakirjoihin oheistettu sairauskertomusmerkintä pvm 23.7.2008 koskee sisätautien poliklinikalla toteutunutta lääkärikontaktia. Kyseisen päivämäärän sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee, että asianomaisella on ollut jo vuonna 2002 alaselkäkipuvaihe, jota on seurannut pitkä rauhallinen jakso. Kipua ja jäykkyyttä alaselässä ja rintarangan alaosassa on alkanut esiintyä alkuvuodesta 2008 (sairauskertomusmerkintä 23.7.2008).
 
Asianomaisella on edellä mainitun selkäoireilun lisäksi esiintynyt nilkkakipuja sekä jäykkyyttä ja kipua sormissa ja ranteissa (sairauskertomusmerkintä 23.7.2008). Ristiluu-suoliluu-nivelten (SI-nivelten) magneettikuvaus on tuonut esiin lieviä, röntgenlääkärin arvion mukaan ensisijaisesti rappeumaperäiseen (degeneratiiviseen) kehitykseen liittyviksi sopivia muutoksia. Lannerangan (LS-rangan) röntgenkuvausten mainitaan jo aikaisemmin tuoneen esiin V lannerankanikaman tasolla rakenteellista poikkeavuutta, nikama on ollut osin sakralisoitunut eli rakenteeltaan ristiluun nikamia muistuttava tai näihin liittyvä. Tilankuvaus ja kuvantamistutkimukset ovat viitanneet rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviin (degeneratiivisiin) selkä- ja niveloireisiin, joihin on sairauskertomusmerkinnän mukaan saattanut liittyä osin tulehduksellistakin paksunsuolen tulehdussairauteen (koliittisairauteen) liittyvää selkäsairautta (spondylarthropatia).
 
Edellä kuvatun perusteella, näiden käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella arvioiden on selkäsairaus ollut hallitsevin syy 27.6.2008 alkaneen työkyvyttömyysjakson suhteen.
 
2. Mikä sairaus / mikä sairaus pääasiassa on aiheuttanut työkyvyttömyyden, joka on alkanut 1.10.2008?
 
Lääkärintodistus A-lomakkeelle on merkitty työkyvyttömyysajaksi 31.10.–30.11.2008 (Lääk.tod. A 31.10.2008). ”Merkittävin työkykyä alentava sairaus tai vamma” -kohtaan on merkitty ensimmäiseksi diagnoosiksi M45/M46.9 Spondylarthropathia suspecta ja tämän jälkeen M79 Fibromyalgia.
 
Sairauskertomusmerkinnässä kyseiseltä päivämäärältä 31.10.2008 viitataan aikaisempiin teksteihin ja mainitaan erityisesti OYS:n reumapoliklinikan asettama diagnoosi Spondylarthropathia suspecta. Viittaus tarkoittanee sairauskertomusmerkintää päivämäärältä 23.7.2008, jonka suhteen viitataan kohtaan 1. edellä.
 
Potilasta myös 31.10.2008 hoitaneen reumatologian erikoislääkärin edellisistä merkinnöissä päivämäärältä 14.10.2008 ilmenee, että tuolloin ”Fibro­myalginen oirekuva ja löydökset ovat olleet päällimmäisinä” (sair.kert.merk. 14.10.2008). Sairauskertomusmerkintään 31.10.2008 on kirjattu tietoja varsin niukalti. Sairauskertomusmerkinnässä on kuitenkin viitattu OYS:n reumapkl:n asettamaan diagnoosiin, joka on merkitty ensimmäiseksi myös lääkärintodistus A-lomakkeelle koskien työkyvyttömyysjaksoa 31.10.–30.11.2008.
 
Edellä kuvatun perusteella, näiden käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella arvioiden on selkäsairaus ollut hallitsevin syy työkyvyttömyysjakson 31.10.–30.11.2008 suhteen.
 
3. Mikä sairaus / mikä sairaus pääasiassa on aiheuttanut työkyvyttömyyden, joka on alkanut 1.12.2008?
 
Työkyvyttömyysjakso 1.12.2008–31.1.2009 on ilmoitettu lääkärinlausunnossa B, jonka on allekirjoittanut 28.11.2008 sama reumatologi, joka on allekirjoittanut myös edellistä työkyvyttömyysjaksoa koskevan lääkärintodistus A-lomakkeen 31.10.2008. Kyseiseen lääkärinlausuntoon on kohtaan ”Työkykyyn vaikuttavat sairaudet tärkeysjärjestyksessä" merkitty täsmälleen samat diagnoosit numeroineen kuin lääkärintodistukseen A, pvm 31.10.2008. Kyseisessä lääkärinlausunnossa B, pvm 28.11.2008 kuvataan asianomaisella esiintyvän kipuja edelleen laaja-alaisesti. Selkäsärkyä mainitaan esiintyneen alaselässä pahentuen viime aikoina (lääk.laus. B 28.11.2008).
 
Käytettävissä olevilla asiakirjoilla arvioiden, edellä esitetyn mukaisesti 1.12.2008 alkaneen työkyvyttömyyden on pääasiassa aiheuttanut selkäsai­raus.
 
4. Onko 1.12.2008 alkaneen työkyvyttömyyden syy eri sairaus kuin 27.6. tai 31.10.2008 alkaneiden työkyvyttömyiden vai voidaanko lääketieteellisesti katsoa, että nämä kaikki työkyvyttömyydet ovat seurausta samasta tai pääasiassa samasta sairaudesta?
 
Lausunnossa viitataan kohtiin 1–3 edellä. Asianomaisen tapauksessa 27.6.2008 allekirjoitettuun työkyvyttömyysjaksoon 27.6.–31.7.2008 koskevaan lomakkeeseen (Lääkärintodistus A, pvm 27.6.2008) on merkitty diagnoosiksi ainoastaan selkäsairautta koskevan diagnoosi. Sittemmin 31.10.2008 ja 28.11.2008 allekirjoitettuihin lääkärintodistuksiin on merkitty selkäsairautta koskevan diagnoosiin lisäksi toisena diagnoosina Fibromyalgia-sairaus.
 
Kahta jälkimmäistä työkyvyttömyysjaksoa koskevissa todistuksissa on siis mainittu myös Fibromyalgia-diagnoosi, joka on kuitenkin merkitty listalla vasta selkäsairautta koskevan diagnoosin jälkeen. Lääkärinlausunto B -lomakkeessa korostetaan erityisesti työkykyyn vaikuttavien sairauksien merkitsemistä tärkeysjärjestyksessä ja myös tässä Fibromyalgia on tärkeysjärjestyksessä vasta toisena diagnoosina. Sairauskertomusmerkintä päivämäärältä 31.10.2008 on varsin niukka, joten tämän perusteella ei ole pääteltävissä, onko erityisesti selkäsärky tuolloin hallitseva. Huomion kiinnittäminen kyseisessä sairauskertomusmerkinnässä reumapkl:n asettamaan selkäsärkyyn liittyvään diagnoosiin saattaa viitata juuri tähän liittyvän oireilun hallitsevuuteen. Lääkärinlausunto B pvm 28.11.2008 viittaa erityisesti alaselän selkäsäryn pahentumiseen viime aikoina ennen kyseistä lääkärikontaktia. Edellä mainitussa lääkärinlausunnossa on siis selkäsärkyyn liittyvä diagnoosi merkitty työkykyyn vaikuttavista sairauksista tärkeysjärjestyksessä ensimmäiseksi.
 
Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella arvioiden, edellä kuvatun mukaisesti kyseiset työkyvyttömyysjaksot ovat hallitsevassa määrin, pääasiassa aiheutuneet samasta selkäsärkyä aiheuttavasta sairaudesta. Asianomaisella on kohdissa 1–3 edellä kuvatun mukaisesti todettu myös fibromyalgiasairauteen liittyvää oireilua ja tämä on merkitty myös työkykyyn vaikuttavana sairautena edellä kuvatun mukaisesti työkyvyttömyysjaksoja koskeviin lääkärintodistuksiin, mutta selkäsairaus on ollut tärkein työkykyyn vaikuttava sairaus.
 
5. Vaikuttavatko jotkut muut seikat asian arvioinnissa?
 
Eivät edellä kohdissa 1–4 kuvattujen lisäksi.
 
Välitoimi
Vakuutuslautakunnan saama lääkärinlausunto on annettu kummallekin osapuolelle tiedoksi.
 
Vakuutuksenottajan edustaja ei ole kommentoinut lausuntoa.
 
Vakuutusyhtiö on todennut, että asiantuntijalausunto tukee kaikilta osin vakuutusyhtiön näkemystä kyseessä olevasta vahingosta. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole vahinkoasiaan liittyen lisättävää.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Vakuutusehdot
Henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta tai saadusta vammasta.
 
Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan samasta sairaudesta tai vammasta aiheutuvan vahinkotapahtuman johdosta maksetaan korvauksia enintään yhden vastuuajan pituiselta ajanjaksolta.
 
Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytysvahingon. Vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen tapaturman sattumispäivästä tai sairauden ilmenemispäivästä.
 
Ratkaisu
Vakuutusehtojen mukaan samasta sairaudesta maksetaan korvausta enintään yhden vastuuajan pituiselta ajanjaksolta. Asiassa on riitaisuutta siitä, onko työkyvyttömyys tammikuun alusta 2009 alkaen ollut seurausta samasta sairaudesta kuin kesällä ja syksyllä 2008 olleet työkyvyttömyydet.
 
Vakuutuslautakunnan pyytämässä lääketieteellisessä asiantuntijalausunnossa on katsottu, että syksyllä 2008 ja talvella 31.1.2009 asti sairauslomilla tärkein A:n työkykyyn vaikuttanut sairaus on kaikkien työkyvyttömyyksien osalta selkäsairaus.
 
Vakuutuslautakunta katsoo kaiken saamansa ja hankkimansa lääketieteellisen selvityksen perusteella, että A:n työkyvyttömyys 27.6.2008 alkaen aina 31.1.2009 asti olleeseen työkyvyttömyyteen on ollut seurausta samasta sairaudesta. Vastuuaika on tällöin tämän sairauden osalta alkanut 27.6.2008 ja päättynyt 26.12.2008. Vakuutusyhtiö on maksanut keskeytyskorvausta tältä ajalta. Vakuutusyhtiön korvauspäätös on täten vakuutusehtojen mukainen.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Haarmann sekä jäsenet Löppönen, Kallioinen, Nyyssölä, Pesonen, Sjögren ja Piipari. Sihteerinä toimi Snellman.
 
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia