Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1986) loukkasi vasemman olkapäänsä 11.10.2013 tasapainoilles­saan laudan kanssa keinoaaltoaltaassa vesipatjan päällä. Vakuutettu opetteli tek­niikkaa ja piti tu­kea ohjaajan kannattelemasta köydestä. Vakuutettu menetti tasa­painonsa ja kaatui taaksepäin, jolloin virta vei hänet mukanaan, ja ohjaaja veti sa­manaikaisesti köy­dellä vastakkaiseen suuntaan. Köyden vedon ja kaatumisen seu­rauksena vakuute­tun vasen olkapää meni si­joiltaan. Olkapää asetettiin paikalleen samana päivänä sairaa­lassa. Vakuutettu haki korvausta olkapään hoitokuluista yksityistapaturma­vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta olkapään hoitokuluja yksityistapa­turmavakuutuksesta, koska yhtiön mukaan olkapään sijoiltaanmeno on johtunut rakenteellisesta viasta, joka altistaa toistuville sijoiltaanmenoille. Kuvattu vamma­mekanismi on ollut energialtaan vähäinen, ja vakuutetun vasen olkapää on men­nyt si­joiltaan aikaisemminkin. Yhtiö on ilmoittanut käsittelevänsä olkapään vahin­koasian sairausvakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö maksaa hänelle korvausta olkapään fysiotera­peuttisesta kuntoutuksesta ajalta 7.11.2013 - 14.1.2014. Olkapään sijoiltaanme­no ei aiheutunut rakenteelli­sesta viasta vaan tapaturmasta. Tapaturmassa olka­päähän kohdistui niin suuri lii­ke-energia, ettei yksikään terve olkapää olisi sitä kestänyt. Olkapään sijoilleen saaminen vaati kovan lääkityksen, jotta lihakset saa­tiin rentoutumaan. Ilman fy­sioterapeuttista kuntouttamista olkapää olisi jäänyt epästabiiliksi ja liikkuvuus va­jaaksi.

Vakuutettu on lisäksi ilmoittanut, että olkapään sijoiltaanmeno sattui noin 110 ki­lometrin päässä hänen kotoaan, joten tapaturma kuuluu myös matkavakuu­tuksen piiriin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että rakenteellisesti normaali olkapää menee sijoiltaan vain ulkoa tulevan voimakasenergisen, esimerkiksi suoran väki­vallan, seurauksena. Tällaista voimakasenergistä tapaturmaa ei vakuutetulle ole sattunut. Vakuutetun vasen olkapää on mennyt sijoiltaan jo aikaisemmin vuon­na 2010, eikä tuohon sijoiltaanmenoon liittynyt tapaturmaa. Aikaisempi sijoil­taanmeno huomioiden kysymyksessä on 11.10.2013 sattuneesta tapaturmasta riippumaton olkapään sijoiltaanmenotaipumus, joka on rakenteellinen poikkea­vuus tai ominaisuus ja joka on olennaisesti altistanut nyt kuvatulle sijoiltaanme­nolle. Tämän vuoksi korvausta ei makseta tapaturman hoitokuluina.

Vakuutusehtojen mukaan fysikaalinen hoito korva­taan vain, mikäli kyseessä on korvattava tapaturmavamma, joka on vaatinut leik­kaus- tai kipsaushoitoa. Saatu­jen lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuu­tetun vamma ei ole vaatinut leikkaus- tai kipsaushoitoa.

Vakuutusyhtiö on korvannut olkapään hoitokulut vakuutetun sairausvakuutuksen perusteella sairauden hoitokuluina. Fysioterapiaa ei korvata sairausvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö on lisäksi pyytänyt vakuutettua toimittamaan matkaan liittyviä li­säselvityksiä, jos hän haluaa, että asia käsitellään matkustajavakuutuksen perus­teella. Fysioterapiaa ei kuitenkaan korvattaisi myöskään matkustajavakuutuksen pe­rusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 18.10.2013 ja 1.11.2013, lausunto magneettitutkimuksesta 30.10.2013 sekä sairauskertomusmerkintä 4.11.2013. Lautakunnalla on lisäksi käytettävissään vakuutetulle 17.3.2010 tapah­tuneeseen vasemman olkanivelen sijoiltaanmenoon liittyvä E-lääkärinlausunto 23.3.2010 sekä lausunto magneettitutkimuksesta 29.3.2010.

Vuonna 2010 tapahtuneeseen sijoiltaanmenoon liittyvässä 29.3.2010 tehdyssä magneettitutkimuk­sessa on todettu olkaluun pään nivelpinnan painauma ja nivelkuopan etuosan rustovaurio sekä rustoreunuksen irti repeämä.

Uuden sijoiltaanmenon jälkeen 18.10.2013 tehdyssä röntgentutkimuksessa nive­len on todettu olevan hyvin paikoillaan. Yläraajan heiluriliikkeet onnistuivat ja hoitona jatkettiin kantosidoksen pitoa vielä viikon ajan.

Magneettitutkimuksessa 30.10.2013 on todettu olkaluun pään painauma ja rus­toreunuksen etuosan vaurio. Lisäksi on todettu korppilisäkkeen luuturvotusta ja hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueella rustoreunuksen irtaumaa.

Sairauskertomusmerkinnän 4.11.2013 mukaan aktiivinen taivutus on 130 asetet­ta ja loitonnus 90 astetta. Ulkokierto vaivoin neutraaliin asentoon ja sisäkierrossa käsi taakse alas keskiviivaan. Vastustetut voimat ovat oikeaa vastaavat. Ortopedi on esittänyt hoidon jatkamista vähittäisellä mobilisaation ja lihastoimintojen ko­hentamisella.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumato­logian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulle vuonna 2010 tapahtuneen sijoiltaanmenon jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu nivelrakenteiden muutoksia, joista voi aiheu­tua nivelen epävakautta, ja sijoiltaanmeno voi tapahtua sinänsä tavanomaisen ni­veltä kuormittavan suorituksen yhteydessä. Uuden sijoiltaanmenon jälkeen 30.10.2013 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu vastaavat nivelrakentei­den muutokset. Magneettitutkimuksessa todettu hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueen rustoreunuksen irtauma on tyypillinen rakennepoikkeama. Tode­tut muutokset ovat kehittyneet ennen vahinkotapahtumaa eikä niissä ole tapah­tunut oleellisia muutoksia 11.10.2013 tapahtuneen sijoiltaanmenon yhteydessä. Kont­rollissa 4.11.2013 liikelaajuudet ovat hyvin palautumassa ja vahinkotapahtu­maan liittyvän venähdyksen voidaan katsoa tuolloin parantuneeksi. Jatkohoitojen osal­ta on kyse nivelen epävakaudesta ja sen taustalla olevista edeltäen kehitty­neistä nivelrakenteiden muutoksista johtuvasta oireilusta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun vasemman olkapään sijoiltaanmeno aiheutunut rakenteellisesta viasta vai tapaturmasta. Lisäksi kysymys on fysiotera­peuttisen kuntou­tuksen korvaamisesta tapaturman hoitokuluna.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voi­massa ollessa tapahtuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja va­kuutustapahtumia.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.2 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevyty­rää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelen tavanta­kaista sijoiltaanmenoa, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vi­kaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rap­peutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikutta­neet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen pa­ranemisen pitkittymi­seen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai hai­tan on lääketieteellisen tie­tämyksen perus­teella katsottava aiheutuneen korvat­tavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan tapa­turman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättö­män lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 10 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta tapaturmaa kohden.

Vakuutusehtojen kohdan 5.3 mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata fysiote­rapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi kohdassa 5.2 mainitussa poikkeustapauksessa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vam­matyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauk­sessa saatuihin tietoihin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voi­makkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetun vasen olkapää on mennyt sijoiltaan 11.10.2013, kun hän on keinoaal­toaltaassa laudalla tasapainoillessaan kaatunut taaksepäin tukiköydestä kiinni pi­täen ja virta on vienyt hänet mukanaan. Kuvatunlainen taaksepäin kaatuminen aiheut­taa olkapäähän kierto-vääntöliikkeen, joka on olkanivelen sijoiltaanmenol­le tyy­pillinen vammamekanismi. Lautakunta katsoo, että tapaturmamekanismi on ol­lut riittävän voimakas aiheuttaman terveenkin olkanivelen sijoiltaanmenon. Ky­seessä on siten yksityistapaturmavakuut­uksesta korvattava tapaturma.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan va­kuutuksesta korvataan vain ta­paturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kip­saushoidon jälkeisen fysikaalisen hoidon kustannuksia. Ehtojen mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata fysiote­rapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi edellä mainitussa tapauksessa. Saatu­jen lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutet­un vamma ei ole vaatinut leikkaus- tai kipsaushoi­toa. Näin ollen vakuutetulle annettu fysioterapia ei tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutettu on valituksessaan tuonut esille, että tapaturma kuuluu myös matka­vakuutuksen piiriin. Vakuutusyhtiö on vastineessaan pyytänyt vakuutettua toimit­tamaan matkaan liittyviä li­säselvityksiä, jos hän haluaa, että asia käsitellään mat­kustajavakuutuksen perus­teella.

Lopputulos

Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä yksityistapaturmavakuutuksesta fysioterapiasta aiheutuvia kuluja koskeva korvausvaatimus. Lautakunta ei suosita asiassa korvausta fysiotera­piasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Pöllänen, sihteeri

Jäsenet:

Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander