Haku

VKL 132/15

Tulosta

Asianumero: VKL 132/15 (2015)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 24.08.2015

Selkäydinkanavan ahtauma. Tuliko selän tutkimus- ja hoitokulut korvata matkatapaturmasta tai -sairaudesta johtuvina?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1938) oli 12.3.2014 Espanjassa ottamassa lentokoneessa lentolaukkua ylähyllyltä, kun laukku putosi käden varaan ja A:n selkä niksahti. Seuraavana aamuna vasen jalka oli aivan tunnoton eikä kestänyt askeltakaan. A hakeutui matkakohteessa lääkärin tutkittavaksi 27.3.2014. Tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin 4. ja 5. lannenikamien tasolla rappeumaa ja selkäydinkanavan ahtaumaa. Vasemmalla nähtiin synoviaalikystaksi sopiva massa, joka aiheutti paikallisen selkäydinkanavan ahtauman. Oireiden jatkuttua tehtiin Suomessa 28.4.2014 leikkaustoimenpide, jossa synoviaalikystamassa poistettiin. A haki selän hoitokuluista korvausta matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmavamman tutkimus- ja hoitokuluina kaksi Suomessa annettuun hoitoon liittyvää lääkärinpalkkiota, leikkaustoimenpiteen yhteydessä otetun röntgenkuvan ja E-lääkärinlausunnon. Muilta osin korvaushakemus hylättiin. Yhtiö katsoi, että selän oireilussa oli kyse liikuntaelimistön rappeumaperäisistä vaivoista, jotka oli vakuutuksessa rajoitusehdolla suljettu korvauspiirin ulkopuolelle.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii selän kaikkien hoitokulujen korvaamista matkavakuutuksesta. Kyseessä on ollut Espanjan matkalla tapahtunut äkillinen ja ennalta arvaamaton sairastuminen. Yhtiö on viitannut kielteisen päätöksensä tueksi vakuutusehtojen kohtaan 5.2.4. Tätä ehtokohtaa ei kuitenkaan löydy niistä vakuutusehdoista, joita vakuutukseen A:lle lähetetyn vakuutuskirjan mukaan sovelletaan. Ehtoa ei siten voida soveltaa tapaukseen ja vahinko tulee korvata täysimääräisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että sen viittaama vakuutusehto 5.2.4 on sisältynyt A:n matkavakuutukseen sillä vakuutuskaudella, jolloin vahinko on sattunut. Ehtokohdan mukaan matkatapaturmasta tai -sairaudesta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia haitasta tai hoitokuluista vain siltä osin kuin pysyvän haitan ja hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Yhtiö viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan A:lla on todettu selkäydinkanavan ahtauma ja välilevyrappeuma, jotka ovat molemmat rappeumaperäisiä sairauksia. Leikkaushoito on ollut tarpeen näiden rappeumaperäisten muutosten, ei matkatapaturman vuoksi. Yhtiö on maksanut matkatapaturman tutkimuskuluina lääkärinpalkkioita ja röntgenkuvan. Leikkaushoitoa ja sen jälkeistä fysioterapiaa ja muita jatkohoidon kuluja ei kuitenkaan tule korvata matkavakuutuksesta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 27.3.–28.4.2014.

Selvitysten mukaan A on hakeutunut Espanjassa lääkärin tutkittavaksi 27.3.2014, kun selkäkipuun otetut lääkkeet eivät ole tehonneet. A:lle on tehty lannerangan magneettitutkimus, jossa on todettu lannenikamien 4 ja 5 tasolla rappeumaa ja selkäydinkanavan ahtaumaa. Vasemmalla on nähty synoviaalikystaksi sopiva massa, joka aiheuttaa paikallisen selkäydinkanavan ahtauden ja selittää hermojuuripuristusoireet 5. lannenikaman ja 1. ristinikaman tasolla.

Suomeen palattuaan A on 16.4.2014 ollut neurokirurgin tutkittavana. Vastaanotolla A on ollut kivulias ja kävellyt rollaattoriin tukien. Selkeää halvausoiretta ei ole todettu. 1. ristinikaman kohdalla on todettu heikentynyt tunto. Koska voimakas hermojuuriperäinen kipu on jatkunut toista kuukautta eikä se seurannassa ja konservatiivisessa hoidossa ole lievittynyt, neurokirurgi on pitänyt leikkaushoitoa aiheellisena. Hermojuuripuristusoireet aiheuttanut synoviaalikystamassa on poistettu leikkauksessa 28.4.2014. Tilaa on pidetty rappeumaperäisenä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todetun selkäydinkanavan ahtauman johdosta tehty leikkaus ja muut hoitokulut korvata matkavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.8.2013–31.7.2014 sovellettujen matkavakuutusehtojen kohdan 5.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut ja jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottu saaneen alkunsa matkan aikana, ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. (…) Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireet ovat ilmenneet ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet keskeneräiset ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Ennen matkaa olleen sairauden odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välittömän ensiapuhoidon kustannukset enintään yhden (1) viikon ajalta hoidon alkamisesta, mikäli paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. (…)

Ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, odottamaton ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkan aikana. (…)

Ehtojen kohdan 5.2.4 mukaan matkatapaturmasta tai -sairaudesta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia haitasta ja hoitokuluista vain siltä osin kuin pysyvän haitan ja hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 12.3.2014 ollut ottamassa laukkua lentokoneen ylähyllyltä, kun laukku on pudonnut käden varaan ja selkä niksahtanut. A:n selässä on sittemmin todettu synoviaalikystan aiheuttama selkäydinkanavan ahtauma, joka on hoidettu leikkaustoimenpiteellä 28.4.2014. A:ta hoitanut lääkäri on pitänyt tilaa rappeumaperäisenä. Vakuutusyhtiö on korvannut Suomessa annettua hoitoa koskevia lääkärinpalkkioita, lääkärinlausunnon ja röntgenkuvan matkatapaturman tutkimuskuluina.

Matkavakuutuksen ehtojen mukaan matkasairautena pidetään sairautta, joka on saanut alkunsa matkan aikana. Sairaus, joka vakuutetulla on ollut ennen matkan alkamista, ei ole ehtojen tarkoittama matkasairaus. Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisen ja odottamattoman pahenemisen johdosta korvataan kuitenkin ensiapuluonteisia hoitokuluja matkakohteessa enintään 7 päivän ajan. Vamman korvaaminen matkatapaturmasta johtuvana edellyttää syy-yhteyttä sattuneen tapaturman ja ilmenneiden oireiden välillä. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilu johtuu sattuneesta tapaturmasta.

Selkäydinkanavan ahtauma on tila, jossa selkänikamien renkaiden muodostama selkäydinkanava ahtautuu ja puristaa selkäydintä. Tavallisimmin ongelma on seurausta rappeutumismuutoksista, mikä myös A:n tapauksessa on Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan arvioitu oireilun syyksi. Rappeumamuutokset syntyvät pitkän ajan kuluessa. A:n kohdalla selän alueelle ei ole kohdistunut varsinaista tapaturmaa, vaan selkä on niksahtanut, kun A on kannatellut kädellään käden varaan pudonnutta matkalaukkua. A:n selässä ei myöskään lautakunnan käytössä olevien selvitysten perusteella ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Ottaen huomioon matalaenergisen vahinkomekanismin, A:n selässä todetut rappeumalöydökset ja tapaturmaperäisten löydösten puutteen sekä sen, että selkäydinkanavan ahtauma on useimmiten rappeumaperäinen, Vakuutuslautakunta ei pidä A:n selän oireilua tapaturmaperäisenä. Kyseessä on todennäköisesti rappeumaperäinen, pitkän ajan kuluessa syntynyt tila. Koska selkäydinkanavan ahtauman ei voida katsoa saaneen alkuaan matkan aikana, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei kyseessä ole myöskään vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Kun asiakirjoista ei kuitenkaan ilmene, että A:n selkä olisi oireillut ennen matkaa, lautakunta katsoo, että kysymyksessä on ollut vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden odottamaton paheneminen. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle Espanjassa 27.3.2014 syntyneet tutkimus- ja hoitokulut vakuutusehtojen tarkoittamina ensiapuluonteisina hoitokuluina.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa 27.3.2014 syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden odottamattoman pahenemisen ensiapuluonteisina hoitokuluina. Muilta osin lautakunta ei suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia