Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1950) liukastui 1.5.2010 sauvakävelyn yhteydessä, minkä seurauksena hänen oikea polvensa kipeytyi. Sittemmin A:lla todettiin nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämä. A haki vahingon johdosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta korvausta ammattiliiton kollektiivisesta ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta yltänyt sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitetun haittaluokan 2 tasolle, mikä on tällaisissa vammoissa alin vakuutuksesta korvattava haitta. Näin ollen haettua haittakorvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Tapaturman seurauksena A:lle on aiheutunut oikeaan alaraajaan nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämä, joka on operoitu elokuussa 2011. Tapaturmasta on jäänyt pysyvä haitta, jonka vuoksi oikean jalan taivutus polven kohdalta on rajoittunut. Vamma vaikeuttaa esimerkiksi siivousta kotona, portaissa kulkua ja pukeutumista. Kävelylenkin jälkeen jalka kipeytyy polven kohdalta, ja ajoittain A joutuu turvautumaan kipulääkkeisiin. Vamma vaikuttaa myös heikentävästi tasapainoon; suihkussa A joutuu aika ajoin pitämään suihkutangosta kiinni tasapainossa pysyäkseen. A viittaa leikanneen lääkärin E-lausuntoon 1.2.2013, jonka mukaan haitta-aste on vähintään 10 %.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan korvauspäätöksissään esitettyyn ja katsoo edelleen, ettei A:lle ole jäänyt tapaturmasta korvattavaa pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 1.2.2013 sekä A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 3.5.2010–28.1.2013.

Tapaturman jälkeisellä ensikäynnillä 3.5.2010 A on ontunut, oikeassa polvessa on todettu verenpurkaumaa ja nivelessä vähän nestelisää. Polvesta on punktoitu veristä nestettä. Polvi on ollut stabiili ja sen ympärillä on todettu pehmytosaturvotusta ja tunnustellen ulkosivulla kipua. Polveen on laitettu kevyt sidos ja ohjeistettu A:ta liikkumaan kyynärsauvoilla sekä määrätty kipulääkettä. Kontrollikäynnillä 10.5.2010 polvessa on todettu kipua ja liikevajetta sekä röntgentutkimuksessa turpeutta ja kalkkeutumaa nelipäisen reisilihaksen kiinnitysalueella, minkä on tulkittu viittaavaan repeämään. Kipuja ja liikevajetta on ollut edelleen käynnillä 7.6.2010, jolloin A on ohjattu fysioterapiaan.

Kirurgian sairauskertomusmerkinnän 4.11.2011 mukaan A on oireiden jatkuttua hakeutunut ortopedin vastaanotolle, minkä jälkeen on tehty magneettitutkimus, jossa on todettu nelipäisen reisilihaksen jänteen totaalirepeämä. Repeämä on korjattu leikkaustoimenpiteessä 9.8.2011. Kontrollikäynnillä 4.11.2011 kuntoutumisen on todettu edenneen hyvin ja A:lle on ohjeistettu monipuolinen lihastoimintoja vahvistava liikunta. Kontrollikäynnillä 28.1.2013 A on kävellyt ilman ontumista ja polven liikelaajuus on ollut 0–125 astetta. Nelipäisen reisilihaksen jänteessä ei ole tuntunut kuoppaa, polven ojennusvoima on ollut hyvä, ehkä hivenen terveeseen polveen verrattuna heikompi. Kaikki jänteen neljä lihasta ovat aktivoituneet, mutta lihaskatoa on edelleen ollut terveeseen puoleen nähden. A pystyy kävelemään pitkiä lenkkejä, mutta ei juoksemaan. Polvessa on koukistusvajetta ja luisteluhiihto ei onnistu kipujen johdosta. Sairauskertomusmerkinnässä 28.1.2013 ja E-lausunnossa 1.2.2013 hoitanut lääkäri katsoo, että pysyvän haitan aste on ainakin 10 % (haittaluokka 2).

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on syntynyt tapaturman yhteydessä nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnitysalueen repeämä, jonka paraneminen konservatiivisella hoidolla on sujunut epätäydellisesti. Diagnoosin varmistuttua A:lle on suoritettu korjausleikkaus, jonka tulosta on pidettävä hyvänä. Tapaturman jälkeinen reiden lihaksiston pitkäaikainen vajaa käyttö repeämään liittyvine lihasrakenteiden vaurioineen on johtanut lihasvoimien vähenemiseen, vaikkakin toiminnallinen tulos on hyvä. Repeämän jäljiltä A:lle on jäänyt vain taivutusvajetta, minkä lisäksi lihasta kuormittavissa suoritteissa ilmenee kipuoireistoa ja lihasvoimien heikentymistä.

Karjalainen viittaa asiassa sovellettavaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetukseen ja sen kohtaan 2.2, Alaraajat kokonaisuutena. Tämän kohdan mukaan kysymyksessä on haittaluokka 0–5 ja lievä toiminnanvajavuus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Karjalainen katsoo, että A:lle vahingosta aiheutunut pysyvä haitta asettuu kyseisen asteikon alaosaan. Kliinisen tilan, toimintoihin liittyvän kipuoireiston ja kuormituskestävyyden alentumisen perusteella A:lle vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kaksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle jäänyt 1.5.2010 sattuneen tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutusehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan (…) tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. (…) Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)

Tapaturman sattuessa voimassa on ollut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetus 1649/2009. Sen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, ellei asetuksen alaraajavammoja koskeviin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Kysymyksessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:lle on 1.5.2010 sattuneen tapaturman seurauksen aiheutunut oikeaan polveen nelipäisen reisilihaksen jänteen kiinnitysalueen totaalirepeämä, joka on korjattu leikkauksella 9.8.2011. A on toipunut leikkauksesta hyvin, mutta lihasvoimat ovat vähentyneet, polveen on jäänyt taivutusvajetta ja kipuoireistoa, minkä lisäksi polven kuormituskestävyys on alentunut.

Vakuutuslautakunta viittaa A:n haittaa koskevaan tilankuvaukseen 28.1.2013 ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle tapaturman 1.5.2010 seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaista haittaluokkaa kaksi (2).

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutusehtojen mukaisen pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA