Tapahtumatiedot

Vakuutetun (syntynyt 1964) 28.8.2011 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan 27.8.2011 yleisurheilukentällä vapaa-ajalla korkeutta hypätessä ponnistusvaiheessa kantapää liukui eteenpäin alustalla ja vasen polvi vääntyi taaksepäin, jolloin kuului kova paukahtava ääni. Jalalla ei enää voinut varata tai kävellä. Vakuutetulla todettiin myöhemmin vasemman lumpiojänteen repeämä. Vakuutettu leikattiin 31.8.2011 ja vakuutettu oli sairaslomalla 31.12.2011 saakka. Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa päätöksen 18.10.2011. Vakuutetulle on korvattu syntyneitä hoitokuluja ajalta 27.8.2011 – 29.8.2011. Päätöksessä on todettu, ettei vakuutuksesta korvata matkakuluja. Lisäksi päätöksessä on todettu, että 29.8.2011 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa löydöksenä oli lumpiojänteen repeämä, joka on syntynyt voimanponnistuksen yhteydessä. Yhtiön mukaan vahinkomekanismi ei ole sellainen, että se yksin selittäisi lumpiojänteen repeämän ilman jänteen rappeumaperäisiä muutoksia. Normaali lumpiojänne ei yhtiön mukaan repeä kuvatulla mekanismilla. Siten yhtiön mukaan repeämään on olennaisesti vaikuttanut jänteen rappeuma, jota esiintyy vaikka se ei olisi aiemmin oireillut.

Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut ratkaisua 5.1.2012 antamassaan päätöksessä.

Vakuutetun valituksen johdosta asiaa on käsitelty myös yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Sen johdosta annetussa uudessa päätöksessä 21.2.2012 ei ole muutettu aiempia päätöksiä vaan ratkaisun on katsottu olleen vakuutusehtojen ja vallitsevan korvauskäytännön mukainen.

Valitus

Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hänelle 27.8.2011 sattuneen tapaturman johdosta syntyneet kulut myös 29.8.2011 jälkeiseltä ajalta. Korvaamatta ovat muun muassa leikkaus, lääkkeet, kuntoutus ja lääkärikäynnit.

Vakuutetun mielestä hänellä todetut polven vammat johtuvat tapaturmasta 27.8.2011. Vakuutettu on liukastunut korkeushypyn yhteydessä ja vakuutetun mielestä vahinkotapahtuman mekanismia käsitellessä tulisi ottaa huomioon korkeushypyn ponnistuksen tekniikka. Vakuutettu viittaa myös Pekka Peltokallion tyypillisiä urheiluvammoja käsittelevään teokseen, jonka mukaan patellajänteen totaalirepeämä syntyy tavallisesti luu-jänneliitokseen, mutta lumpiojänne voi revetä myös keski- tai distaaliosasta (Podesta ym. 1991, Rosenberg ja Whittaker 1991). Repeämässä ei ole yleensä mitään ennakko-oireita, ja se voi tapahtua myös ennalta täysin terveeseen jänteeseen (Haas ja Gallaway 1992, Levakos ym. 1996).

Vakuutetun polvessa ei ole ollut aikaisemmin minkäänlaisia oireita rasituksessa eikä levossa ja vakuutettu on aktiivinen liikunnan harrastaja ja ammatiltaan liikunnanopettaja.

Vakuutetun mielestä kyseessä on puhtaasti tapaturmasta aiheutunut vamma, eikä rappeumaperäisistä muutoksista patellaarijänteessä johtuva vamma.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin 100.11 ja ehtojen kohtiin 3.2, 4.1.2 ja 4.2.1.

Vakuutusyhtiön mukaan esitetty, vammaenergialtaan melko vähäinen tapaturmamekanismi, normaalissa korkeushypyn ponnistustilanteessa sattunut liukastuminen ja polven yliojentuminen, voi aiheuttaa terveeseen polveen vain venähdystasoisen vamman, joka ei edellytä leikkaushoitoa. Vakuutusyhtiön mielestä esitettyjen lääketieteellisten selvitysten mukaan vakuutetun polven lumpiojänteen repeämä ei yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan voi syntyä esitetyllä tavalla ilman jänteen sairaus- tai rappeumaperäisiä muutoksia, vaikka polvi olisi ollut tätä ennen oireeton. Lisäksi yhtiö toteaa, että mikäli esitetyllä vammamekanismilla olisi ollut oleellista merkitystä, eli vammamekanismi olisi ollut riittävä, olisi yliojennuksessa voinut revetä polven ristiside, ei patellaarijänne.

Yhtiön mukaan patellaarijänteen rappeumaperäistä repeämää esiintyy jo alle 40-vuotiailla miehillä rasitusvammana useiden toistuvien mikrotraumojen seurauksena (esimerkiksi jalkapalloilijoilla ja korkeushyppääjillä). Rappeumaperäisyys korostuu potilaan ollessa tätä vanhempi. Vakuutettu on 48-vuotias mies, liikunnanopettaja ja oman kertomansa mukaan liikunnallisesti erittäin aktiivinen. Siten yhtiön mukaan voidaan pitää hyvin todennäköisenä, että taustalla on toistuvaa rasitusta ja mikrotraumoja, jotka ovat heikentäneet ja rappeuttaneet polvilumpiojänteen kiinnityskohtaa polvilumpioon. Tällaisen seurauksena voi yhtiön mukaan lopulta vähäinenkin vammaenergia aiheuttaa jänteen repeämisen. Aikaisempi oireettomuus ei vakuutusyhtiön käsityksen mukaan poissulje rappeuman olemassaoloa.

Vakuutusyhtiö on siten sitä mieltä, että aikaisemmin annettu korvauspäätös on ollut vakuutusehtojen mukainen eikä syytä sen muuttamiselle ole.

Asiakkaan kirjelmä

Vakuutetun mielestä yhtiö etsii vain ristiriitaisuuksia eikä leikkaavan lääkärin, asiakkaan tai todistajien lausunnoilla ole painoarvoa. Vakuutetun mukaan vakuutusyhtiö on liioitellut hänen aktiivisuuttaan toteamalla hänen olevan erittäin aktiivinen liikunnan harrastaja, kun taas vakuutetun toimittamissa papereissa lukee, että vakuutettu harrastaa liikuntaa aktiivisesti. Vakuutetun saaman koulutuksen ja kirjallisuuden mukaan aktiivinen monipuolinen liikunta parantaa lihasten ja jänteiden aineenvaihduntaa ja vahvistaa jänteitä ja jänteiden kiinnityskohtia, eikä heikennä tai rappeuta niitä.

Vakuutetun mielestä tapahtunut tapaturma on vakuutusehtojen mukaisesti äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattui vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta eli ponnistuksen aikana tapahtuneesta liukastumisesta (ponnistusalustalla hiekkaa, pölyä ym.). Vakuutetun mielestä vakuutusyhtiön rappeumaepäilyt ovat pelkkää oletusta ja vakuutettu viittaa leikkaavan lääkärin E-lausuntoon 3.11.2011, jossa todetaan, että vamma on tapaturmasta aiheutunut vamma eikä degeneratiivisiin sairauksiin liittyvä sairaus. Vakuutusyhtiö on siten vakuutetun mielestä velvollinen korvaamaan tapaturmasta hänelle aiheutuneet kulut.

Lääketieteellinen selvitys

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 27.8.2011 mukaan hypännyt saksiliikkeen, kun tukijalka on pettänyt ja vasen polvi ojentunut voimakkaaseen yliojennukseen taaksepäin. Kuului kova rusahdus, minkä jälkeen ei ole pystynyt jalalla varaamaan. Lähetetty kotipaikkakunnan hoitopaikkaan.

Kotipaikkakunnan ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 27.8.2011 mukaan hypännyt korkeutta, ponnistusvaiheessa vasen kantapää liukunut hieman eteenpäin ja vasen polvi vääntynyt yliojennukseen, kuulunut voimakas rusahdus. Merkinnän mukaan rtg-kuvassa patella poikkeavan korkealla, luurakenteet ehyen näköiset, tibiassa ei avulsioon viittaavaa.

E-lääkärinlausunnon 29.8.2011 mukaan korkeushypyssä vasen ponnistava jalka liukastunut vetisellä alustalla ja polvi vääntynyt. Kliinisesti todetaan, että polvessa hematooma. Patella sijaitsee normaalia ylempänä. Lausunnon mukaan tehty ultraäänitutkimus, jossa todettu lumpiojänteen täydellinen repeämä. Pyydetty maksusitoumusta vasemman patellarijänteen korjausleikkausta varten.

Leikkauksessa 31.8.2011 todettiin lumpiojänteen täydellinen repeämä lumpion alareunasta 1,5 cm alaspäin. Repeämä korjattiin siistimisen jälkeen ompelemalla ja jännevahvistuksella. Leikkauksen pitkäaikaistulos ei ole tiedossa.

B-lausunnon 3.11.2011 mukaan vakuutettu on saanut korkeushyppytapaturmassa totaalisen polven etukapselin repeämän ja tässä yhteydessä myös patellaarijänteen totaalivamman. Operatiivisesti hoidettu ja kuntoutumassa. Sairauslomalla ajalla 31.8. – 23.10. Sairauslomaa jatkettu 24.10. – 31.12.2011 ajalle. Kliinisesti todettu 3.11.2011, että reisilihas pikkuhiljaa palautumassa, ojennusfunktio tulossa takaisin. Fleksio puuttuu vielä 90 asteesta eteenpäin. Muuten polvi toipumassa odotusten mukaisesti.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.

Toteamuksinaan Kivioja esittää, että tässä on tapahtuneen kohteeksi joutuneelle paljon tapaturman piirteitä. Kyseessä on äkillinen, yllättävä ja tahdosta riippumaton tapahtuma ja jänteen repeäminen, kuten vakuutusehdoissa sanotaan. Jäljelle jää Kiviojan mielestä kaksi kysymystä, mahdollinen ulkoinen tekijä sekä voiko täysin terve jänne revetä samanlaisessa tilanteessa vai onko taustalla rappeumasairaus. Tässä ei ole tiedossa aikaisemmista polvivaivoista muuta kuin maininta korvaushakemuksen mukaan saman kehonosan vammasta, jota oli hoidettu vahingoittumisen vuoksi useita vuosia aikaisemmin ODL:Ila eikä leikkauksen yhteydessä ilmeisesti ole otettu koepaloja mikroskooppitutkimukseen, joten jänteen mahdollista rappeutumista tulee arvioida epäsuorasti.

Kivioja toteaa, että alustan kosteudesta on erilaista tietoa. Hän ei kuitenkaan tässä tapauksessa näe oleellisena sitä, oliko alusta kuiva vai märkä. Oleellisempaa on se, ettei kerrota miten hypyn alastulossa kävi. Kerrotaan vain, ettei sen jälkeen pystynyt jalalla varaamaan. Toinen oleellinen asia on se, että aikaisemmissa hypyissä tyyli oli ollut floppaus ja nyt siis kohtalokas hyppysuoritus tehtiin saksaustyylillä. Ponnistusvoima on varmaankin ollut suurienerginen, mutta liukastumisen osuus tapahtumassa on katsottava vähäenergiseksi. On todennäköistä, että nopeassa tapahtumasarjassa jänne on ensin katkennut mahdollistaen polven yliojennuksen eikä toisin päin, koska lumpiojänne ei repeä polven yliojennusvammassa.

Jänne voi irrota kiinnityksestään luuhun tai katketa keskeltä. Tässä tapauksessa jänne on katkennut keskeltä. Esimerkiksi American Academy of Orthopedic Surgeons -nettisivuilta voi lukea, että kun jänteessä on valmiiksi rappeumaa, se repeää yleensä keskiosastaan, ei kiinnityksestään luuhun.

Vastauksina lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että vahinkotapahtuman 27.8.2011 jälkeen on todettu vasemman lumpiojänteen keskiosan repeämä. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella on katsottavissa, että vakuutetulla todettu vamma sopii syntyneeksi kuvatun tapahtumamekanismin aiheuttamana. Kuvattu mekanismi ei ole ollut riittävä voimakkuudeltaan eikä laadultaan sen tyyppinen, että ko. jännerepeämä voisi sen perusteella syntyä terveeseen polveen.

Vakuutetulla ei ole todettu, mutta voidaan epäsuorasti päätellä tapaturmasta 27.8.2011 riippumaton tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuminen. Terve lumpiojänne ei katkeaisi kuvatulla vammamekanismilla. Jännerappeuma on olennaisesti vaikuttanut polven vamman syntymiseen.

Edellä todetun johdosta Kivioja katsoo, että tutkimus ja hoito ovat johtuneet tapaturmasta 29.8.2011 saakka.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä

Tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odot­tamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, läm­pöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutu­nut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

3.2 Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta

Tästä vakuutusturvasta korvataan, jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.--

4 Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset

4.1 Kaikkia vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset

4.1.2 Muun sairauden tai vian myötävaikutus

Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

4.2 Tapaturman varalta voimassa olevia turvia ja matkustajaturvaa koskevat lisärajoitukset

4.2.1 Tapaturmana ei korvata

2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Ratkaisu

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odot­tamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Lisäksi ehdoissa on lueteltu eräitä muita tapaturmaksi katsottavia tilanteita. Ehtojen mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Korvausta hakevan on näytettävä, että tämä syy-yhteys on olemassa.

Jos korvauksenhakijan selvitystä syy-yhteyden olemassaolosta on pidettävä riittävän vakuuttavana, on vakuutuksenantajan velvollisuutena näyttää, että tila ja hoidontarve johtuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden selvittäminen perustuu yleisen tason lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä samalla käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyden todennäköisyyttä arvioitaessa ensisijaisesti kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Syy-yhteyttä ei voi pitää toteennäytettynä vain ajallisen yhteyden johdosta, eli sen johdosta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetulla on korkeushypyn yhteydessä 27.8.2011sattuneen tapaturman jälkeen todettu polven lumpiojänteen repeämä. Vakuutetun mielestä kyseessä oleva repeämä on syntynyt liukastumisen johdosta väärin menneen korkeushypyn yhteydessä, jolloin polvi on joutunut yliojennukseen ja jänne revennyt. Vammaa ei vakuutetun mielestä olisi tullut ilman liukastumista ponnistushetkellä.

Vakuutusyhtiö pitää kuvattua tapaturmamekanismia energialtaan vähäisenä, jolloin terveeseen polveen olisi vastaavassa tilanteessa syntynyt vain venähdysvamma. Yhtiön mielestä taustalla ovat vaikuttamassa rappeumaperäiset syyt.

Vakuutuslautakunta pitää sen käytettävissä oleva selvitys huomioiden tapauksen arvioinnissa olennaisena sitä, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella terve polven lumpiojänne ei repeä polven yliojentumisen yhteydessä eli nyt kuvatun vammamekanismin johdosta. Tämän kuvatun vammamekanismin sopimattomuuden johdosta lautakunta katsoo jäävän selvittämättä, että kysymyksessä olisi tapaturmaperäisesti aiheutunut lumpiojänteen repeäminen. Repeämisen on käytettävissä oleva selvitys huomioiden todennäköisimmin aiheuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Vakuutuslautakunta pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Sario ja Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA