Uppgifter om händelseförloppet

Den försäkrade (f. 1983) hade 9.7.2012 beviljats en sjukkostnadsförsäkring utgående från en hälsodeklaration som hade undertecknats 7.6.2012 och kompletterats 29.6.2012. I hälsodeklarationen hade den försäkrade meddelat att hon under de senaste fem åren hade undersökts av läkare bland annat på grund av hudutslag på ryggen, infektion i luftvägarna, smärtor i benet (trokanterbursit), menstruationssmärtor samt finnar i ansiktet och problem i hårbottnen.  Hon hade svarat nekande på de andra hälsodeklarationsfrågorna om sjukdomar, symptom, behandlingar och undersökningar. Försäkringsbolaget hade beviljat försäkringen med klausuler (begränsningar) som gällde acne, trokanterbursit och menstruationsrubbningar.

Sommaren 2013 hade den försäkrade ansökt om ersättning för vårdkostnader som gällde sömnsvårigheter, depression, förnyelse av p-piller och ögonlocksinflammation.

Försäkringsbolaget har i sitt ersättningsbeslut av 12.9.2013 avslagit ersättningsanspråket och ansett att den försäkrade åsidosatte sin upplysningsplikt när hon tecknade försäkringen och avgav hälsodeklarationen. Bolaget har hänvisat till uppgifter som framkommit av vårddokument. Enligt dem har hos den försäkrade under de senaste fem åren konstaterats migrän, kroniskt trötthetssyndrom och långvarig hudsjukdom samt jästsvampsinfektion. Om de här omständigheterna hade kommit till bolagets kännedom innan försäkringen beviljades, skulle försäkringen inte alls ha beviljats. Bolaget har sagt upp försäkringen och återbetalat en del av försäkringspremien, men innehållit premier för ett års tid (sammanlagt 300 euro) som skälig ersättning för de kostnader som bolaget haft för att upprätthålla och sköta försäkringen.

Kundens klagomål

Den försäkrade är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och yrkar på att bolaget betalar de vårdkostnader som inte ersatts och på att försäkringen förblir i kraft. I andra hand yrkar den försäkrade på att bolaget returnerar den summa på 300 euro (ett års försäkringspremie) som innehållits.

Den försäkrade konstaterar att hon i god tro betalat försäkringspremier och ansökt om ersättning. Efter en oskäligt lång handläggningstid hade bolaget berättat att försäkringen inte alls borde ha beviljats. På försäkringsanstaltens begäran hade den försäkrade omständligt redovisat för de punkter som enligt bolaget var oklara. Trots det hade försäkringen sagts upp på grunder som förblivit oklara för den försäkrade. Enligt bolaget hade sjukdomarna och symptomen börjat innan försäkringen beviljades. Det senaste läkarbesöket är daterat 6.6.2011, medan försäkringen beviljades 9.7.2012. Bolaget anser att den försäkrade uppsåtligen fyllde i hälsodeklarationen felaktigt och medger inte att den representant för bolaget som beviljade försäkringen gjorde ett bristfälligt jobb, om försäkringen inte alls borde ha beviljats.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget avvisar yrkandena och upprepar de omständigheter som nämnts i ersättningsbeslutet. Enligt vårddokumenten hade den försäkrade 15 och 20.6.2007 besökt läkare på grund av migrän och då ordinerats medicin samt fått remiss till en MRI-undersökning. Även om det i hälsodeklarationen uttryckligen frågades huruvida den försäkrade haft huvudvärk eller migrän har den försäkrade svarat nekande. Bolaget hänvisar till patientjournalsanteckningar enligt vilka den försäkrade tidigare fått diagnosen kroniskt trötthetssyndrom. Läkaren hade 15.11.2007 och 12.3.2008 förnyat receptmedicinen Seronil mot kroniskt trötthetssyndrom. Trots det hade den försäkrade svarat nekande på hälsodeklarationsfrågor om huruvida den försäkrade haft sömnstörningar som kräver eller har krävt vård eller regelbundet använder någon medicin. Den försäkrade hade 25.9.2009 besökt läkare på grund av långvarig hudsjukdom och blev då ordinerad salvorna Physiogel och Apobase Lotion. Inte heller det här hade den försäkrade nämnt i hälsodeklarationen. Den försäkrade hade dessutom besökt läkare 6.6.2011 på grund av en jästsvampsinfektion, och hon hade berättat för läkaren att hon i ungefär ett års tid haft klåda och använt medicin utan resultat. Då ordinerades salvorna Daktacort och Hydrocortison. Den försäkrade har låtit bli att nämna också det här i hälsodeklarationen.

I hälsodeklarationen, som den försäkrade undertecknade 7.6.2012 och kompletterade 29.6.2012, konstateras att försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som ges i denna hälsodeklaration. Därför är det av största vikt att varje fråga besvaras. Ibland kan hälsotillståndet vara ett hinder för beviljandet av försäkringen eller försäkringen beviljas med klausul. Vid felaktigt eller bristfälligt svar kan följden bli att det i efterskott införs en klausul i försäkringen eller att hela försäkringen sägs upp.

Utgångspunkten för beviljandet av försäkringen är att den försäkrade besvarar hälsodeklarationen sanningsenligt. Om bolaget hade haft alla ovannämnda uppgifter till hands när försäkringsansökan behandlades skulle försäkringen inte ha beviljats. Försäkringen innehöll från början tre klausuler. På grund av de nya uppgifterna skulle fyra klausuler ha tillkommit, och följden skulle ha varit att försäkringen inte skulle ha beviljats.

Den försäkrades oaktsamhet vid avgivande av hälsodeklarationen kan inte anses vara ringa när man beaktar den försäkrades sjukdomar och deras långvarighet.

Bolaget konstaterar ytterligare att Försäkringsnämnden har ansett att försäkringsgivaren vid uppsägning av en försäkring har rätt att innehålla ett års premie som en skälig ersättning för de kostnader som försäkringsgivaren har haft för att upprätta och sköta försäkringen. I det här fallet har ett års premie varit 363,38 euro, av vilket bolaget har innehållit 300 euro. Resten har returnerats till den försäkrade.

Utredningar

Försäkringsnämnden har haft tillgång till försäkringsansökan inklusive hälsodeklarationen, som daterats 7.6.2012 och kompletterats 29.6.2012, och till patientjournalsanteckningar för perioden 20.6.2007–26.11.2012.

I hälsodeklarationen, vars frågor gäller de senaste fem åren, har det frågats bl.a. huruvida den försäkrade haft huvudvärk eller migrän eller sömnstörningar som kräver eller har krävt vård, och den försäkrades svar på de här frågorna har varit nekande. Vidare har det i hälsodeklarationen ställts en fråga om huruvida den försäkrade haft en hudsjukdom, utslag eller acne. Den försäkrade har svarat jakande och meddelat att hon 25.9.2009 besökt en läkare på grund av hudutslag på ryggen, att hon inte fick någon vård och att hon tillfrisknat fullständigt. Den försäkrade har vidare meddelat att hon 6.6.2011 besökt en läkare på grund av finnar i ansiktet. I hälsodeklarationen har det ytterligare frågats huruvida den försäkrade haft gynekologiska symptom eller sjukdomar, och den försäkrade har svarat jakande och meddelat att hon lidit av menstruationssmärtor och som behandling fått p-piller och värkmedicin och att smärtorna avtagit. I hälsodeklarationen har den som ansökt om försäkring separat ännu ombetts redogöra för samtliga besök hos läkare och vid vårdinrättningar samt för de mediciner och de övriga behandlingar som ordinerats.

Av en patientjournalsanteckning som daterats 20.6.2007 framgår att den försäkrade hade sökt läkare på grund av migrän och att hon ordinerats medicinerna Relert och Metopram. Den försäkrade hade i 1,5 års tid haft migrän flera gånger och därför besökt också en neurolog. Vid besöket gavs en remiss till magnetkameraundersökning av skallen.

Av patientjournalsanteckningarna 15.11.2007 och 12.3.2008 framgår att den försäkrade hade ordinerats Seronil mot trötthetssyndrom. Enligt en anteckning som daterats 14.8.2012 hade trötthetssyndrom diagnostiserats tidigare hos den försäkrade.

Enligt en patientjournalsanteckning som daterats 25.9.2009 hade den försäkrade haft kvisslor på överarmarna och ryggen, och de hade besvärat henne om höstarna i flera år. Den försäkrade ordinerades salvorna Physiogel och Apobase för behandling av långvarig hudsjukdom.

Enligt en anteckning som daterats 6.6.2011 hade den försäkrade i ett år haft klåda i de yttre könsorganen, och de mediciner som hade ordinerats tidigare hade inte varit till hjälp. Nu ordinerades Daktacort och vid behov Hydrocortison.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida den försäkrade har åsidosatt den upplysningsplikt som hon enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal haft, när hon gav hälsodeklarationen.

Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor

Enligt 17 § 1 mom. 1 punkten i lagen om försäkringsavtal har försäkringsgivaren rätt att säga upp en personförsäkring, om försäkringstagaren eller den försäkrade innan försäkringen meddelades gav försäkringsgivaren oriktiga eller bristfälliga uppgifter uppsåtligen eller av sådan oaktsamhet som inte kan anses vara ringa och försäkringsgivaren inte skulle ha meddelat försäkringen med kännedom om det rätta sakförhållandet.

Enligt 3 mom. i nämnda paragraf ska försäkringsgivaren efter att ha fått vetskap om uppsägningsgrunden säga upp försäkringen skriftligen utan obefogat dröjsmål. I meddelandet om uppsägningen ska uppsägningsgrunden anges. Om uppsägningen inte görs på det sätt som anges i detta moment förlorar försäkringsgivaren sin uppsägningsrätt. Försäkringen upphör att gälla en månad efter det att försäkringsgivaren har sänt uppsägningsmeddelandet till försäkringstagaren.

Enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal ska försäkringstagaren och den försäkrade innan försäkringen meddelas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade ska dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål rätta upplysningar som han gett försäkringsgivaren och därefter konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga.

Enligt 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal är försäkringsgivaren fri från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkringen i det fall att han hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsgivaren visserligen skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.

Bedömning

När det bedöms huruvida försäkringstagaren har gjort sig skyldig till att åsidosätta upplysningsplikten och av vilken art försäkringstagarens eventuella oaktsamhet har varit gäller det att ta hänsyn bland annat till den information som försäkringstagaren hade tillgång till och de omständigheter som rådde när ansökan om försäkring lämnades in. Vidare är det nödvändigt att ägna uppmärksamhet åt arten av de frågor som försäkringsgivaren ställt och hur pass tydliga de varit. Man kan anse att oaktsamhet inte förekommit eller att oaktsamheten varit ringa till exempel om försäkringsgivarens fråga har varit så generellt formulerad eller lämnat så pass mycket rum för tolkning att det är svårt att ge ett exakt och fullständigt svar.

I den hälsodeklaration som den försäkrade undertecknade 7.6.2012 konstateras det att försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som ges i hälsodeklarationen. Därför är det av största vikt att varje fråga besvaras.

Den försäkrade har svarat nekande på de frågor i hälsodeklarationen som handlar om huruvida den försäkrade haft migrän eller huvudvärk eller sådana sömnstörningar som kräver eller krävt vård. Enligt anteckningar i patientjournalerna hade den försäkrade 20.6.2007 emellertid uppsökt läkare på grund av migrän och blivit ordinerad medicin. Den försäkrade hade 15.11.2007 och 12.3.2008 också förnyat ett Seronil-recept mot trötthetssyndrom. En fråga i hälsodeklarationen gällde också huruvida den försäkrade hade haft hudsjukdom, utslag eller acne, och när försäkringstagaren besvarade frågan underlät hon att nämna att hon 25.9.2009 hade ordinerats salvorna Physiogel och Apobase för behandling av ett hudproblem som fortgått i flera år. När den försäkrade svarade på hälsodeklarationsfrågan om gynekologiska symptom och sjukdomar lät hon bli att nämna jästsvampsinfektion och medicinen mot den, även om hon enligt besöksanteckningen 6.6.2011 hade haft till besväret anknytande symptom i ett år.

Med stöd av vad som sägs ovan anser Försäkringsnämnden att den försäkrade i samband med ansökan om försäkring har gett försäkringsbolaget oriktiga uppgifter om sitt hälsotillstånd av sådan oaktsamhet som bör anses vara större än ringa. På basis av frågorna i hälsodeklarationen borde den försäkrade ha förstått att upplysa bolaget också om migränen, trötthetssyndromet, jästsvampsinfektionen och de mediciner som ordinerats på grund av dem och för behandling av långvarig hudsjukdom. Enligt nämndens uppfattning skulle försäkringsbolaget inte alls ha beviljat försäkringen om den hade fått korrekta uppgifter.

Den försäkrade har dessutom hänvisat till att försäkringsbolagets handläggningstid varit oskäligt lång.

Nämnden konstaterar att enligt 17 § 3 mom. i lagen om försäkringsavtal ska försäkringsgivaren efter att ha fått vetskap om uppsägningsgrunden säga upp försäkringen skriftligen utan obefogat dröjsmål. Om uppsägningen inte görs på det sätt som anges i detta moment förlorar försäkringsgivaren sin uppsägningsrätt. I det ursprungliga förarbete till lagen om försäkringsavtal som gällde uppsägning av personförsäkring (RP 114/1993) konstateras det att vid bedömningen av den tid som behövs för att sända uppsägningsmeddelandet ska det beaktas hur lång tid en omsorgsfull försäkringsgivare i allmänhet behöver för att fatta beslut i motsvarande fall.

Enligt försäkringsbolaget hade den försäkrade våren 2013 ansökt om ersättning för vårdkostnader. Med hänvisning till de erhållna vårddokumenten begärde bolaget 29.5.2013 kompletterande utredning om varför den hälsoinformation som framgår av dokumenten i fråga inte finns med i den hälsodeklaration som den försäkrade hade undertecknat. Den försäkrade besvarade bolagets begäran om kompletterande utredning 10.6.2013. Beslut i ärendet gavs 12.9.2013, alltså tre månader efter att den försäkrade lämnat in sin utredning. Av den utredning som lagts fram framgår inte att dröjsmålet skulle ha haft andra orsaker än sådana som berodde på försäkringsbolaget.

Med stöd av vad som anförs ovan anser nämnden att försäkringsbolaget i det här fallet inte sade upp försäkringen utan obefogat dröjsmål. Bolaget har därför förlorat sin uppsägningsrätt.

Slutresultat

Om försäkringstagaren så önskar ska försäkringen sättas i kraft på nytt, och försäkringsbolaget ska ta till ny behandling frågan om den försäkrades eventuella rätt till försäkringsersättning.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Melander

Sekreterare Östervik

Medlemmar:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander