Vakuutetulla (syntynyt v. 1962) on 29.9.2003 alkanut lainaturvavakuutus, joka sisältää vakuutusturvan tapaturman tai sairauden aiheuttaman kuoleman ja tilapäisen työkyvyttömyyden varalta. Vakuutetun vasemman jalan akillesjänne repesi leikkimielisessä jalkapallopelissä 8.8.2004. Repeämä korjattiin leikkauksessa ja vakuutettu oli työkyvyttömänä 8.8.- 3.10.2004. Hän haki korvausta lainaturvavakuutuksestaan, josta ehtojen mukaan korvataan yhtäjaksoisen yli 45 vuorokautta kestäneen täyden sairausloman perusteella työkyvyttömyyden alkaessa maksamatta ollut lainapääoma korkoineen.

 

 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta vedoten vakuutusehtojen kohdan 1.1 tapaturman määritelmään ja kohtaan 1.2, jonka mukaan sairaudella tarkoitetaan äkillistä terveydentilan huononemista, joka ei johdu tapaturmasta, kroonisesta tai uusiutuvasta sairaudesta ja jonka johdosta vakuutettu tulee täysin työkyvyttömäksi tai kuolee. Lisäksi vakuutusehtojen kohdan 4.5.2 mukaan vakuutuksesta ei suoriteta korvausta, jos työkyvyttömyys johtuu sellaisesta sairaudesta, vammasta tai viasta, joka vakuutetulla on ollut ennen vakuutushakemuksen tekemistä tai josta hänellä sitä ennen on ollut havaittavissa selviä oireita.

 

Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella terve akillesjänne ei käytännössä repeä, vaikka sitä venytettäisiin voimakkaasti kuten tapahtuu painavaa esinettä nostaessa taikka pelitilanteessa, jolle on tyypillistä äkilliset pysähdykset tai äkillinen liikesuunnan muutos. Vallitsevan lääketieteellisen näkemyksen mukaan akillesjänteen repeämän syynä on lähes aina mikroskooppiset rappeumamuutokset jänteessä. Akillesjänteen rappeuma on oireeton sairaus, joka usein tulee ilmi urheiluun liittyvissä tilanteissa ponnistuksen, nilkan vääntövamman tai liukastumisen laukaisemana.

 

Korvausta tilapäisestä täydestä työkyvyttömyydestä tapaturman perusteella ei makseta, koska kyseessä ei ole vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukainen tapaturma. Akillesjänteen täydellinen repeämä ei lääketieteellisen tietämyksen perusteella voi syntyä kuvatulla tavalla, vaan repeämän syynä on akillesjänteen rappeumasairaus.

 

Korvausta tilapäisestä täydestä työkyvyttömyydestä sairauden perusteella ei makseta, koska kyseessä ei ole ehtokohdan 1.2 mukainen äkillinen terveydentilan huononeminen, vaan degeneratiivinen (tauti, joka rappeuttaa ja tuhoaa elimistön rakenteita hitaasti) sairaus. Koska akillesjänteen rappeumasairaus etenee hitaasti, on sairaus ollut olemassa oireettomana jo ennen vakuutuksen voimaan tuloa 29.9.2003.

 

 

Tyytymättömänä vakuutusyhtiön päätökseen vakuutettu pyytää asiassa lautakunnan lausuntoa.

 

 

Vakuutusyhtiö viittaa edelleen vakuutusehtoihin toistaen päätöksessään esittämänsä seikat. Vakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytys on, että kyseessä on ehtokohdan 1.1 mukainen tapaturma tai ehtokohdan 1.2 mukainen äkillinen sairastuminen. Vakuutetulla todettu akillesjänteen repeämä ei ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Akillesjänteen täydellinen repeämä ei lääketieteellisen tietämyksen mukaan voi syntyä kuvatulla tavalla, vaan repeämän syynä on akillesjänteen rappeumasairaus. Koska kyseessä ei ole ehtokohdan 1.2 mukainen äkillinen sairastuminen, vaan degeneratiivinen sairaus, ei korvausta tilapäisestä työkyvyttömyydestä voida tälläkään perusteella maksaa. Vakuutusyhtiö viittaa lautakunnan aikaisemmin antamaan lausuntoon eräässä akillesjänteen repeämistä koskeneessa yksityistapaturmavakuutusasiassa.

 

 

Kysymyksessä olevaan lainaturvavakuutukseen sovellettavien huhtikuulta 2004 olevien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ennalta arvaamatonta ulkoista tapahtumaa, joka vakuutusaikana aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman ja jonka johdosta vakuutettu menettää koko työkykynsä tai kuolee. Tapaturmaksi katsotaan myös paleltuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos sekä hukkuminen.

 

Vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan sairaudella tarkoitetaan äkillistä terveydentilan huononemista, joka ei johdu tapaturmasta, kroonisesta tai uusiutuvasta sairaudesta ja jonka johdosta vakuutettu tulee täysin työkyvyttömäksi tai kuolee.

 

Vakuutusehtojen tilapäistä täyttä työkyvyttömyyttä koskevan kohdan 4.4 mukaan, jos vakuutettu korvaukseen oikeuttavan tapaturman tai sairauden johdosta on yhtäjaksoisesti yli 45 vuorokautta ehtojen tarkoittamalla täydellä sairaslomalla, maksetaan lainanantajalle työkyvyttömyyden alkaessa maksamatta oleva lainapääoma, joka ei vielä ole erääntynyt, sekä korot laskettuina työkyvyttömyyden alkamispäivään saakka. Viivästyskorkoja, muistutusmaksuja tai muita maksuja, jotka johtuvat aiemmista maksulaiminlyönneistä tai ‑viivästyksistä ei kuitenkaan makseta.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.5.1. mukaan vakuutuksesta ei suoriteta korvausta, jos työkyvyttömyys johtuu edellä kohdassa 4.3 mainituista syistä, joiden perusteella vakuutuksenantaja ei olisi korvausvelvollinen kuolemantapauksen johdosta. Kohdan 4.5.2 mukaan vakuutuksesta ei suoriteta korvausta, jos työkyvyttömyys johtuu sellaisesta sairaudesta, vammasta tai viasta, joka vakuutetulla on ollut ennen vakuutushakemuksen tekemistä tai josta hänellä sitä ennen on ollut havaittavissa selviä oireita.

 

Vakuutusehtojen kohdassa 4.5.1 mainittuja kuolemantapauskorvausta koskevia rajoituksia ovat mm. kohta 4.3.2, jonka mukaan korvausta ei makseta kuolemantapauksesta, joka aiheutuu vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta, ja kohta 4.3.3, jonka mukaan korvausta ei makseta kuolemantapauksesta, joka aiheutuu bakteerin tai viruksen aiheuttamasta tartunnasta.

 

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

 

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

 

Vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:

1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai

2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

 

Asiakirjojen mukaan vakuutetun vasemman jalan akillesjänne on revennyt leikkimielisessä jalkapallopelissä 8.8.2004. Vamman vuoksi vakuutettu on ollut lääkärintodistuksen mukaan työkyvyttömänä ja sairauslomalla 8.8.- 3.10.2004 eli yli vakuutusehdoissa asetetun 45 vuorokauden määräajan.

 

Sekä vakuutetun tekemässä vahinkoilmoituksessa että sairaalan hoitoyhteenvedossa todetaan vain, että vakuutettu oli pelissä tuntenut äkillisen kovan kivun. Siten akillesjänteen repeämisen ei ole kuvattu aiheutuneen mistään vakuutusehtojen kohdassa 1.1. edellytetystä ulkoisesta tapahtumasta, joten repeämä ei ole aiheutunut vakuutusehtojen määritelmän mukaisesta tapaturmasta. Näin syntyneenä vakuutetun akillesjänteen repeämä ei oikeuta tapaturmakorvauksen saamiseen puheena olevasta lainaturvavakuutuksesta.

 

Lautakunta toteaa edelleen, että lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella jännekudoksen rappeutumismuutoksilla on erittäin suuri osuus akillesjänteen repeämien syntymiseen. Tämän perusteella vakuutusalan korvauskäytännössä katsotaan akillesjänteen repeämien yleensä johtuvan tapaturmasta riippumattomasta, usein rasituksen, tulehduksellisten tekijöiden tai ikääntymisen aiheuttamasta jännekudoksen rappeutumisesta varsinkin, jos akillesjänne on katkennut vakuutetun normaalin liikesuorituksen tai hänen oman ponnistuksensa seurauksena. Vakuutetun vahingon sattumistavasta antaman kuvauksen perusteella tässäkin tapauksessa on pidettävä erittäin todennäköisenä, että akillesjänteen repeämiseen jalkapallopelissä 8.8.2004 ovat olleet olennaisesti myötävaikuttamassa jänteen vähitellen kehittyneet rappeumamuutokset eli akillesjänteen sairaustila.

 

Vakuutusyhtiö on kuitenkin kieltäytynyt maksamasta korvausta myös sairauden perusteella vedoten vakuutusehtojen kohtiin 1.2 ja 4.5.2. Mainittujen vakuutusehtokohtien osalta lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutuksenantaja voi rajoittaa vastuutaan sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ensisijaisesti vain, jos vakuutukseen otettava tätä merkitsevä rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta. Tästä ei nyt ole ollut kysymys.

 

Toiseksi sanotun kaltaisen rajoituksen sisällyttäminen vakuutusehtoihin on sallittua, mikäli se johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) on todettu 37 §:n yksityiskohtaisissa perusteluissa, että esimerkiksi matkavakuutuksessa tietojen hankkiminen vakuutetun terveydentilasta ennen vakuutuksen myöntämistä ei aina ole käytännössä mahdollista tai se voi olla huomattavan hankalaa. Myös kolmannelle henkilölle otettava vakuutus voi olla sellainen, ettei tietojen hankkiminen kolmannen henkilön terveydentilasta ole ilman huomattavaa hankaluutta mahdollista. Tällaisissa vakuutuksissa sairausehtoa on todettu voitavan käyttää.

 

Lautakunta katsoo, ettei nyt kysymyksessä olevaa lainaturvavakuutusta ole pidettävä vakuutuksena, jossa vakuutettavan henkilön terveydentilan selvittäminen ennen vakuutuksen myöntämistä eli niin sanotun terveysselvityksen käyttäminen olisi käytännössä mahdotonta tai tuottaisi vakuutusyhtiölle muutoin huomattavaa hankaluutta laissa edellytetyllä tavalla. Lainaturvavakuutus ei muutenkaan ole luonteeltaan sellainen vakuutus, jonka myöntäminen kiireellisesti ja vakuutettavan terveydentilaa selvittämättä olisi tarpeellista esimerkiksi matkavakuutukseen verrattavalla tavalla. Näillä perusteilla lautakunta katsoo, että kysymyksessä olevan vakuutussopimuksen ehtokohtaa 4.5.2 ja ehtokohtia 1.2 ja 4.3.2, siltä osin kuin ne koskisivat ennen vakuutuksen hakemista alkaneita sairauksia, on pidettävä vakuutussopimuslain vastaisina. Sellaisina vakuutusehdot ovat saman lain 3 § 2 momentin nojalla mitättömiä.

 

Vakuutusehtojen kohdan 1.2 osalta lautakunta on edelleen kiinnittänyt huomiota siihen, että ehdon sanamuodon perusteella vakuutusturva sairauksien varalta kattaa vain äkilliset akuutit sairaudet eikä niistäkään sellaisia, joita vakuutettu on sairastanut useampia kertoja. Tämän lisäksi vakuutuksen piiristä on vakuutusehtojen kohdan 4.3.3 perusteella suljettu pois kaikki tartuntataudit ja vakuutusehtojen kohdan 4.3.2 sanamuodon perusteella kaikki piilevätkin sairaudet, vaikka ne olisivat olleet vakuutuksen voimaan tullessa oireettomia. Erityisesti viimeksi mainitun kohdan osalta lautakunta toteaa, että nykyisen lääketieteellisen tutkimuksen perusteella useimpien sairauksien syyt voidaan jäljittää jopa vuosikymmeniä taaksepäin, eräissä tapauksissa aina synnynnäisiin ja geneettisiin tekijöihin saakka.

 

Tällaisena vakuutuksen korvauspiiri on olennaisesti suppeampi kuin sairauden varalta voimassa olevaan vakuutukseen yleisesti ymmärretään kuuluvan. Lautakunta katsoo, että sanotut vakuutusehtojen rajoitukset ovat niin laajoja ja olennaisia, että vakuutuksenantajan olisi tullut kiinnittää niihin erikseen vakuutuksenottajan huomiota ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Lautakunnan käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ei kuitenkaan ilmene, että näin olisi vakuutussopimuslain 5 §:n mukaisesti tapahtunut.

 

Asiassa on ilmeistä, että vakuutetulla oli ollut vakuutuksesta sitä tehtäessä saamiensa tietojen pohjalta perusteltu aihe käsittää, että hän saisi sekä tapaturmien että sairauden varalta voimassa olevasta vakuutuksesta korvauksen akillesjänteen repeämän kaltaisten vammojen aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Tällä ja muilla edellä lausumillaan perusteilla lautakunta katsoo vakuutussopimuslain 9 § 1 momentin nojalla, että vakuutetulle tulee maksaa vakuutussopimuksen mukainen työkyvyttömyyskorvaus akillesjänteen repeämän johdosta.