Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1956) loukkasi oikean olkavartensa 2.3.2012 tehdessään kuntosa­lilla hauislihasliikettä käsipainolla. Noston alkaessa hänen olkavartensa liukui tu­kena olleen penkin selkänojaa pitkin. Vakuutettu yritti noston aikana korjata kä­den asentoa, jolloin olkavarsi joutui väärään asen­toon, kyynärni­velessä kuului ru­sahdus ja siinä tuntui voimakas­ta kipua. Vakuutettu ha­keutui lääkäriin 5.3.2012, ja hänellä todettiin myöhemmin hauislihaksen etäisen pään jän­teen kiinnityk­sen repeämä. Jän­teen kiinnitystoimenpide suoritettiin 17.4.2012. Vakuu­tettu haki hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuk­sesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta vakuutetulle aiheutuneita hoitoku­luja. Yhtiön mukaan kuvattu vahinkomekanismi on niin lievä, ettei se aiheuttaisi repeämää terveessä hauisjänteessä, vaan vahinko on pääasiallisesti aiheutunut hauislihaksen jänteiden rappeumamuutoksista.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hä­nen käsityksensä mukaan kyse ei voi olla rappeumasta, vaan vamma on syntynyt tapaturmaisesti. Rappeumasta ei ole merkintää yhdessäkään lääkärinlausunnos­sa. Irronnut hauislihas on kiinnitetty paikalleen leikkauksessa. Leik­kauksen teh­neen lääkärin antaman lausunnon mukaan vamma on tapaturmainen ja sellai­nen, joka syntyy äkillisestä voimanponnistuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on sattunut vakuu­tusehtojen mukainen tapaturma. Kuvattu vammamekanismi ei kuitenkaan ole energialtaan riittävä aiheuttamaan repeämää terveessä hauisjänteessä. Kyse on pääasiallisesti hauislihaksen jänteiden rappeumamuutoksista, jotka ovat heiken­täneet jänteen vetolujuutta ja aikaansaaneet repeämän voimailutilanteessa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomusmerkintä 5.3.2012, lausunto ultraäänitutkimuksesta 16.3.2012, E-lääkärinlausunto 23.3.2012 ja leikkauskerto­mus 17.4.2012.

Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 5.3.2012 vakuutetulla on todettu kyynärtaipeessa ja kyynärvarren sisäsivulla verenpurkauma sekä tunnus­tellen lievää arkuutta ja kuopan tuntua olkavarren etupuolella kyynärtaipeessa. Liikkeet ovat olleet sujuvat.

Ultraäänitutkimuksessa 16.3.2012 hauislihaksen sisäsivulla on todettu repeämää vetäytymisineen sekä verenpurkaumaa.

E-lääkärinlausunnon 23.3.2012 mukaan vakuutetun kyynärnivelen ja kyynärvar­ren liikkeet ovat normaalit, hauislihas vetäytynyt olkavarren puoleen väliin ja jän­ne tunnettavissa olkalihaksen päällä. Kliinisen tilan perusteella hauiksen etäisen pään kiinnityksen repeämä on selkeä.

Hauisjänne on kiinnitetty toimenpiteessä 17.4.2012. Leikkauskertomuksesta sel­viää, ettei ultraäänitutkimuksessa havaittua lihasrepeämää todettu leikkaukses­sa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumato­logian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on lausunnossaan todennut, että esitetyn sinänsä tavanomaisen kuormittavan liikesuorituksen yhteydessä ta­pahtunut venähdys on vammamekanismiltaan lieväasteinen ja sen yhteydessä syntyvä lihaksen tai jänteen repeämä johtuu tapahtumaa edeltävästä rakentei­den rappeumakehityksestä. Vakuutetulla todettu lihaskiinnityksen repeämä ei korjaannu itsestään, vaan sen hoitona 17.4.2012 suoritettu toimenpide on sinän­sä ollut tar­peellinen. Karjalaisen mukaan tapaturmasta aiheutuneen venähdyk­sen hoitoku­luina on kuitenkin perusteltua korvata vain ensimmäinen tutkimus­käynti 5.3.2012, ult­raäänitutkimus 16.3.2012 ja ortopedin vastaanottokäynti 23.3.2012. Myöhem­mät hoidot ovat aiheutuneet vakuutetulla todetusta jänteen kiinnityk­sen repeä­mästä, jonka taustalla on rakenteen tapahtumaa edeltävä hei­kentyminen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu hauislihaksen etäisen pään jän­teen kiinnityksen repeämä syy-yhteydessä 2.3.2012 sattuneeseen tapatur­maan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sai­rausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattu­neita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vakuutustapahtumia.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vi­kaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikutta­neet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymi­seen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perus­teella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Korvauksenhakijan vel­vollisuutena on esittää näyttöä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos korvauksenhakijan selvitystä syy-yh­teyden olemassaolosta on pidettävä riittävänä, on vakuutuksenanta­jan velvolli­suutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuk­sen korvaus­piirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvel­vollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vam­matyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauk­sessa saatuihin tietoihin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voi­makkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu on loukannut oikean olkavartensa 2.3.2012 tehdessään kuntosalilla hauislihasliikettä käsipainolla. Vakuutetun olkavarsi on noston aikana liukunut tu­kena olleen penkin selkänojaa pitkin ja joutunut väärään asentoon vakuutetun yrittäessä samanaikaisesti korjata asentoa, jolloin kyynärni­velessä on kuulunut ru­sahdus ja siinä on tuntunut voimakas­ta kipua. Vakuutetulla on tapaturman jäl­keen todettu hauislihaksen etäisen pään jänteen repeämä.

Hauislihaksen alapään jänteen repeämälle tyypillinen vammamekanismi on kou­kistuneen kyynärnivelen äkillinen ojentuminen esimerkiksi tilanteessa, jossa hen­kilö raskasta esinettä nostaessaan horjahtaa ja kyynärnivel ojentuu vastentah­toisesti hauiksen ollessa jännittyneenä. Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännös­sä on katsottu, että esimerkiksi tekni­sesti väärin lähtenyt frisbeen heitto, jossa vakuutetun käteen on aiheutunut liian suuri voima, on ollut voimakkuudeltaan ja laadultaan riittävä aiheuttamaan hauislihaksen alapään jänteen repeämän (VKL 24/13).

Nyt käsiteltävässä asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, kuinka painavaa käsipai­noa vakuutettu on nostanut hauislihasliikettä tehdessään. Koska käsipainoa on käytetty voimaharjoittelussa, on se oletettavasti ollut painoltaan tuntuva. Lauta­kunta pitää kuvattua tapaturmamekanismia voimakkuu­deltaan ja laadultaan riit­tävänä aiheutta­maan vakuutetulla todetun jännerepeä­män.

Asiantuntijalääkäri on lautakunnalle antamassaan lausunnossa päätellyt, että va­kuutetulla todettu jännerepeämä on aiheutunut tapaturmaa edeltävästä raken­teiden rappeumakehityksestä. Vakuutetulle suoritetussa ultraäänitutkimuksessa ja hauisjänteen kiinnitystoi­menpiteessä ei kuitenkaan ole tehty kysymyksessä olevan jänteen rappeumaan viittaavia löy­döksiä. Esitetyn lääketieteellisen selvi­tyksen perusteella vakuutetulla ei ole todet­tu sellaista tapaturmasta riippumato­na sairautta, vikaa tai rappeutumaa, joka oli­si vakuutusehtojen 4.3 kohdan edel­lyttämällä tavalla myö­tävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkit­tymiseen.

Edellä mainituilla perusteilla lautakunta pitää vakuutetun hauislihaksen etäisen pään jänteen repeämää tapaturmasta 2.3.2012 johtuvana. Repeämän hoitokulu­jen osalta lautakunta pitää myös leikkauksen 17.4.2012 kuluja yksityistapaturma­vakuutuksesta korvattavina.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan hauislihaksen jännerepeämän hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Pöllänen, sihteeri

Jäsenet:

Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander