Tapahtumatiedot
Vakuutettu oli matkalla Thaimaassa 17.1.2010- 16.2.2010 ja kaatui skootterilla selälleen 18.1.2010. Korvausta hoitokuluista on haettu matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on katsonut 19.4.2013 päivätyssä korvauspäätöksessään, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja Thaimaassa vakuutettua hoitaneen lääkärin mukaan tapaturmassa 18.1.2010 saatujen haavojen, hankautumien ja mustelmien voidaan katsoa parantuneen 26.1.2010 mennessä ja korvausta on suoritettu tähän asti.
Vakuutusyhtiö on todennut 22.5.2013 päivätyssä korvauspäätöksessään, että vakuutusyhtiön ylilääkärin mukaan vuonna 2011 todettujen nikamamurtumien ei voida katsoa johtuvan 18.1.2010 sattuneesta matkatapaturmasta. Oireiden eteneminen ja tapahtumien kulku ei ylilääkärin mukaan sovi siihen, että nikamamurtumat olisivat aiheutuneet tuolloin. Nikamatulehdus voi käynnistyä kolmella eri mekanismilla: hematogeenisesti, toimenpiteen tai trauman komplikaationa tai suoraan leviämällä lähialueen tulehduspesäkkeestä. Yhtiön mukaan oireilu ei johdu tapaturmasta.
Valitus
Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vakuutettu on katsonut 6.8.2013 päivätyssä valituksessaan, että terveyskeskuslääkäri oli tehnyt väärän diagnoosin vuonna 2011, jolloin hän kaatui portaissa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on katsonut 2.4.2014 päivätyssä vastineessaan, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella on erittäin epätodennäköistä, että vakuutetulla vuonna 2011 todetut löydökset olisivat seurausta 18.1.2010 sattuneesta matkatapaturmasta. Tiedot tapaturmasta ja myöhempi tapahtumienkulku eivät sovi todettuihin löydöksiin. Jos vakuutetulle olisi aiheutunut merkityksellinen selkärangan vamma 18.1.2010 sattuneen kaatumisen yhteydessä, on hyvin todennäköistä, että vamma olisi aiheuttanut voimakkaita oireita ja selkeää hoidon tarvetta jo heti kaatumisen jälkeen. Alkuvaiheen tiedoissa ei ole minkäänlaisia viitteitä selän alueen vammoista eikä tällaisen vamman mahdollisuutta ole edes ollut tarvetta tutkia. Vielä korvauksen hakemisen vaiheessakin vakuutettu on kertonut vain tapaturman yhteydessä syntyneistä haavaumista ja pinnallisista tapaturmavammoista.
Vakuutetulle tehtiin matkakohteessa kuvantamistutkimuksia vasemman olkapään oireiden vuoksi. Jos myös selässä olisi tuolloin ollut oireita tai merkkejä vammoista on erittäin todennäköistä, että selkää olisi tuolloin kuvattu. Näin ei kuitenkaan tehty ja näin ollen on ilmeistä, että selän ja selkärangan alue oli tuolloin oireeton. Kaatumisessa ei ole aiheutunut rintanikaman murtumaa tai muutakaan sellaista selän tai selkäranka-alueen vammaa, jotka selittäisivät myöhemmät oireet ja löydökset. 18.1.2010 sattuneeseen tapaturmaan liittyvät vammat ovat rauhoittuneet viimeistään 26.10.2010 mennessä niin, etteivät ne ole enää edellyttäneet lääkärin hoitoa.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen ja kirurgian tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja toteaa, että selkänikama voi murtua voimakkaasta tapaturmamekanismista tai voi painua itsekseen kasaan ilman tapaturmaista komponenttia osteoporoottisessa tapauksessa. Tuore tapaturmainen selkärankamurtuma aiheuttaa selkäkipua ja johtaa lähes poikkeuksetta lääkärissäkäyntiin.
Tässä tapauksessa vakuutuksenottaja on käynyt kolme kertaa välillä 21.1-26.1.2010 lääkärissä eikä kyseisillä käynneillä ollut mainintaa selkäkivuista tai selkätutkimuksista. Vaikka siis kuvattu vammamekanismi voisi periaatteessa aiheuttaa myös selkärangan murtuman, ei siihen viittaavaa ole kliinisissä tutkimuksissa vamman jälkeen Thaimaassa tai Suomessa todettu. Ensimmäinen käytettävissä oleva sairauskertomusmerkintä Suomessa on tehty vasta yli vuoden kuluttua tapahtuneesta.
27.3.2012 annetun tiedon mukaan sairauskertomukset alkaisivat 25.5.2000, jolloin oli aloitettu fysioterapia niska- ja rintarangan lihasten kipeytymisen vuoksi. Kiviojan mukaan on erittäin epätodennäköistä, että saaduilla tiedoilla vakuutuksenottajan selkään olisi aiheutunut 18.1.2010 nikamamurtuma kaatumistapaturmassa. Hoitavien lääkäreiden mukaan 26.5.2011 todettu murtuma johtuu mahdollisesti osteoporoosista. Koska kyseessä on ollut vanhempi muutos, on selän kipeytyminen toukokuussa vuonna 2011 johtunut ensisijaisesti nikamatulehduksesta.
Kivioja toteaa, että spondylodiskiitti eli selkänikamatulehdus on bakteerin aiheuttama tulehdus. Diagnoosin tekeminen kestää eri tutkimusten mukaan kahdesta viikosta kuuteen viikkoon oireiden alkamisesta. Bakteerin kulkeutuminen selkärankaan voi tapahtua ulkopuolisesta syystä tai sisäsyntyisesti. Aina asiaa ei voida varmuudella selvittää. Selkänikamatulehdukselle altistavien tekijöiden joukko on laaja: ikä, monisairaus, diabetes, sydän- ja verisuonisairaudet, ylipaino, munuaisvika, maksavika, reumasairaudet, steroidien käyttö, syöpä, solusalpaajien käyttö, vanha tuberkuloosi, aikaisemmat suolistokanavan leikkaukset, lääkkeiden väärinkäyttö ja HIV. Näihin altistaviin tekijöihin ei kuulu aikaisempi selkärankamurtuma.
Tässä tapauksessa nikamasta ei ole otettu viljelynäytettä eikä veriviljelyssä kasvanut bakteereita. Vakuutuksenottaja oli loppuarvion 27.5.2011- 30.5.2011 mukaan käyttänyt pään ihottumaan Ermysin-antibioottia merkkinä vaikeasta ihon tulehduksesta ja vähän aikaisemmin päänahan ihottumasta oli otettu biopsia. Selän kipeytyminen ja infektion ilmeneminen äkisti 24.5.2011 ei lääketieteellisen kokemuksen perusteella voi mitenkään olla syy-yhteydessä tapaturmaan 21.1.10. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella ei voida katsoa eli on erittäin epätodennäköistä, että vakuutetulla 30.5.2011 todetut nikamamurtuma ja -tulehdus sopisivat syntyneeksi skootterilla kaatumistapaturmamekanismin aiheuttamana 18.1.2010. Kuvattu mekanismi voisi kuitenkin periaatteessa aiheuttaa selkänikaman murtuman.
Vakuutuksenottajalla on todettu tapaturmasta 18.1.2010 riippumaton selkänikaman murtuma ja selkänikaman tulehdus. Hänellä on myös todettu luuston tiheysmittauksessa hoitoa vaatinut tiheyden alenema, sekä vaikea päänahan tulehdus, jota on hoidettu antibiootilla ja tulehdusmuutoksesta on otettu koepalakin. Edellä mainituin perustein ja koska alkuvaiheessa vakuutuksenottajalla ei kuvattu mitään selkävaivoja, ovat hoitokulut Kiviojan mukaan syy-yhteydessä tapaturmaan 26.1.2010 saakka.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 7.1.1 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkan aikana.
7.3 Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeuman vaikutus
Matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntymiseen tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta.
8.1 Hoitokorvaus
8.1.1 Oikeus hoitokorvaukseen
Oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. Matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään 120 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.
Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.
Hoitokulut korvataan siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla.
Ratkaisu
Vakuutettu oli matkalla Thaimaassa 17.1.2010- 16.2.2010 ja kaatui skootterilla selälleen 18.1.2010. Korvausta hoitokuluista vuonna 2011 on haettu matkustajavakuutuksesta.
26.5.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetun selkä kipeytyi äkillisesti 25.5, kun vakuutettu kantoi tyttären tytärtään. Vakuutettu heräsi seuraavana yönä selkäkipuun ja hänet tuotiin ambulanssilla terveyskeskukseen. Diagnoosina oli lumbago eli noidannuoli.
27.5.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan lannerangan röntgenkuvassa ei havaittu tuoreita tapaturmaperäisiä muutoksia. Diagnoosina oli määrittelemätön selkäkipu.
30.5.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan röntgenkuvauksessa havaittiin thXI-XII nikaman painaumaa ja magneettikuvauksessa spondylodiskiittiin eli nikamatulehdukseen sopiva löydös. Selkäydinkanava oli normaalilevyinen. Vakuutuksenottaja siirrettiin osastolle nikamatulehduksen hoitoon.
1.6.2011 päivätyn merkinnän mukaan jalkojen tunnot olivat hyvät ja symmetriset ja laseque-koe oli negatiivinen.
3.6.2011 päivätyn merkinnän mukaan vakuutettu saapui päivystykseen selkäkivun ja virtsaummen vuoksi. Muita juurioireita hänellä ei ollut.
16.6.2011 tehdyn merkinnän mukaan lääkäri epäili, ettei kasaan painumista selässä tapahtuisi enää lisää ja vakuutettua kehotettiin pitämään hyvää ryhtiä ja välttämään kumaria asentoja.
17.6.2011 päivätyn merkinnän mukaan vakuutuksenottajalle tehtiin luuston tiheysmittaus, jossa hänellä todettiin osteopeniaa.
22.6.2011 merkinnässä mainittiin mm. pitkään jatkunut ummetusvaiva. Tulehdusarvot olivat laskeneet ja selkäkivut olivat hallinnassa kipulääkkeellä.
3.11.2011 päivätyn lausunnon mukaan nikamatulehdus oli rauhoittunut antimikrobilääkehoidolla. Selkään oli kuitenkin jäänyt paikallista arkuutta.
27.3.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan yksityisen terveysaseman merkintöjen mukaan vakuutetulla oli vuonna 2000 niska- ja rintarangan alueen lihasten kipeytymistä, jota hoidettiin fysioterapiassa.
26.9.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetulla oli ollut 10 vuoden ajan erosiivinen nivelrikko. Vakuutetun selässä oli 25.5.2011 lapsenlasta kantaessaan tuntunut rusahdus ja alaselässä tuntui viiltävää kipua. Kipu oli mennyt välillä ohi mutta sitten palannut voimakkaana. Vakuutettu kaatui Thaimaassa mopolla keulivassa asennossa istualleen selkärangan taipuessa voimakkaasti koukistukseen. Lääkärin mukaan tällaisessa vammamekanismissa tulee tyypillisesti kompressiotyyppisiä murtumia, joita vakuutettu sai rintarangan alaosaan. Vammamekanismi selittäisi murtumat varsin hyvin. Lääkäri toteaa ostopenian altistavan luonnollisesti vammalle, mutta ostopeniamittaukset tehtiin toisaalta vasta vuonna 2011. Tällaiset muutokset näkyvät niin sanottuina vanhoina murtumina vuotta myöhemminkin. Alkuperäisiä kuvia tai lausuntoja murtumista ei ollut käytettävissä.
5.12.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutuksenottajalla on osteopeniataustaa. Selkärankamurtumat ovat todennäköisesti syntyneet ennen toukokuussa 2011 tapahtunutta tapaturmaa. Lääkärin mukaan vammat sopisivat periaatteessa ajallisessa mielessä syntyneeksi tammikuussa 2010. Thaimaassa vasemmasta olkavarresta, molemmista käsistä ja vasemmasta solisluusta otetuissa röntgenkuvissa ei näkynyt murtumia. Solisluusta otetussa kuvassa näkyi kaularanka ja osittain rintarankaakin. Rintarangan muutokset vuonna 2011 sijaitsivat kuitenkin eri kohdassa eivätkä näkyneet tässä kuvassa, joten lääkärin oli vaikea arvioida syy-yhteyttä. Hän katsoi kuitenkin, että todennäköisesti murtumat ovat syntyneet ennen toukokuuta 2011 ja anamneesin perusteella ne sopivat aiheutuneeksi vuonna 2010.
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko hoito vuonna 2011 syy-yhteydessä matkatapaturmaan 18.1.2010. Vakuutuksenottajalla todettiin vuonna 2011 nikamatulehduksen lisäksi 11. ja 12. nikaman kasaan painumista. Oireet alkoivat yhtäkkiä yli puolentoista vuoden kuluttua tapaturmasta, kun vakuutettu horjahti portaissa. Dosentti Kiviojan mukaan kuvattu tapaturma voi sinänsä aiheuttaa murtuman nikamaan. Vakuutuslautakunnalle on toimitettu 19.3.2013 päivätty sähköpostiviesti, jossa Euro-Centerin edustaja on kertonut, ettei Thaimaassa otetuissa röntgenkuvissa havaittu murtumia. Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu röntgenkuvia Thaimaasta ja thaimaalaisissa sairauskertomusmerkinnöissä ei mainittu selkäoireita.
Vakuutuksenottajan mukaan hänen selkäoireensa johtuvat tapaturmasta, jossa hän kaatui selälleen skootterilla vuonna 2010. Ottaen huomioon hoitoon hakeutumisviiveen lisäksi sen seikan, ettei ensikäynneistä toimitetuissa tiedoissa mainittu selkäoireita lainkaan tapaturman 2010 jälkeen ja että selkärankamurtuma ei Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri Aarne Kiviojan mukaan voi aiheuttaa nikamatulehdusta, ei nikamatulehdus ja hoidon tarve vuonna 2011 johdu Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan matkatapaturmasta 2010. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola, Rusanen ja Ilveskoski. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA