Tapahtumatiedot
Vakuutettu A:n (s. 1945) oli tarkoitus lähteä ulkomaanmatkalle 27.1.2015. Ennen matkaa A kuitenkin sairastui herpesviruksen aiheuttamaan rakkulaihottumaan, jonka vuoksi A ei voinut lähteä suunnitellulle matkalle. Matkustuskyvyttömyyden toteamiseksi A hakeutui lääkärin vastaanotolle ja sai A-todistuksen työkyvyttömyydestä ajalla 27.–31.1.2015. A haki ammattiliiton ryhmämatkavakuutuksesta korvausta matkan peruuntumiskuluista ja lääkärintodistuksen hankkimisesta aiheutuneista kuluista.
Vakuutusyhtiö korvasi peruuntuneen matkan matka- ja majoituskulut matkan peruuntumisturvasta. Yhtiö kieltäytyi korvaamasta lääkärintodistuksen hankkimiseen liittyvän vastaanottokäynnin kuluja. Yhtiö viittasi peruuntumisturvan ehtoihin, joiden mukaan ennen matkan alkamista maksetuista kuluista korvataan vain matka- ja majoituskulut, ei muita kuluja.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen lääkärintodistuksen hankkimiskustannusten osalta. A katsoo, että jos korvauksen saamisen ehtona on lääkärintodistus, on selvää, että todistuksen hankkimisen kustannukset tulee korvata. Vastaanottokäynnillä A ei saanut mitään lääkärinhoitoa, vaan lääkäri ainoastaan totesi vaivan ja antoi siitä todistuksen. A ei siis ole maksanut mistään muusta kuin todistuksesta.
Yhtiö on vastineessaan kysynyt, onko A todella ollut lääketieteellisesti estynyt matkustamasta, mikäli sairaus ei ole edellyttänyt hoitoa. A on tältä osin todennut, että on tauteja, jotka paranevat itsestään, mutta kuitenkin pahimmillaan estävät matkustamisen. A:n sairastama virusperäinen herpestauti uusiutuu suhteellisen säännöllisin väliajoin. Sen paranemista voi nopeuttaa lääkityksellä ja A on aikaisempiin sairausjaksoihin liittyneillä lääkärikäynnillä saanutkin lääkkeitä. Toisaalta A on voinut todeta, että lääkitys ei hänen kohdallaan ole juuri auttanut ja sillä on potentiaalisia sivuvaikutuksia varsinkin iäkkäämmille potilaille. Lääkitys on myös aloitettava heti, joten jos lääkäriin pääsee viipeellä, lääkityksestä ei ole apua. Yhtiön esittämä epäily siitä, onko lääketieteellinen este matkustukseen ollut olemassa, on paikkansapitämätön. A katsoo, että yhtiö on epäsuorasti myöntänyt, että kyseessä on perusteltu kulu, mikäli lääkärikäynnissä on kyse vain todistuksen hankkimisesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Matkan peruuntumisturvasta korvataan ainoastaan käyttämättä jääneet matka- ja majoituskulut, ei muita kustannuksia.
Korvausta hakevan vakuutetun on osoitettava korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen. Matkan peruuntumiskorvauksen osalta tämä tapahtuu esittämällä lääkärintodistus. A:ta ei vastaanottokäynnin osalta ole laskutettu lääkärintodistuksesta, vaan normaalista 20 minuutin vastaanottokäynnistä. Yhtiö huomauttaa, että matkan peruuntuessa sairauden vuoksi kyseessä on yleensä sellainen lääketieteellinen tila, johon vakuutettu tarvitsee hoitoa. Mikäli A katsoo, ettei hän ole tarvinnut hoitoa matkan peruuntumiseen johtaneessa sairaudessa, herää yhtiön mukaan kysymys, onko A tällöin ollut lääketieteellisesti estynyt matkustamasta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada matkavakuutuksesta korvaus kuluista, jotka liittyvät korvauskäsittelyä varten tarvitun lääkärintodistuksen hankkimiseen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Ryhmämatkavakuutuksen ehtojen kohdan 11 (Korvaus matkan peruuntumisesta) alakohdan 11.1 (Korvattavat vahinkotilanteet) mukaan vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen eli kotimaasta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun omasta tai hänen lähiomaisensa äkillisestä vakavasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. (…) Peruuntumisesta korvataan kulut, joista vakuutettu on matkanjärjestäjän matkaehtojen ja valmismatkalain 1079/94 mukaan vastuussa enintään vakuutusmäärään saakka. Jos matkan järjestäjä ei ole valmismatkalain tarkoittama matkanjärjestäjä (matkatoimisto) vakuutuksesta korvataan matka- ja majoituskulut. Muita ennen matkan alkamista etukäteen maksettuja kuluja ei korvata vakuutuksesta. (…)
Ehtojen kohdan 19 (Korvausmenettely) alakohdan 19.1 (Korvauksen hakeminen) mukaan (…) korvauksen hakijan on annettava [vakuutusyhtiölle] asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Alakohdan 19.2 mukaan vahinkoilmoituksen tulee sisältää ainakin seuraavat tiedot sekä liitteet:
(…)
- asianmukaisesti päivätty ja allekirjoitettu lääkärintodistus, josta ilmenee täsmällinen sairauden tai vamman kuvaus,
(…)
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Korvausta hakevan vakuutetun tulee omalla kustannuksellaan osallistua vahingon selvittämiseen ja toimittaa vakuutusyhtiölle yhtiön vastuun selvittämiseksi tarpeelliset asiakirjat ja tiedot.
Edellä kerrottuun viitaten vakuutuskorvauksen hakijalla ei ole oikeutta korvaukseen tavanomaisista vahingon selvittelyyn liittyvistä kustannuksista, kuten puhelin- ja postikuluista ja selvittelyyn kuluneesta ajasta. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että sen vakiintuneen käytännön mukaisesti vakuutusyhtiön tulee korvata sellainen maksullinen asiantuntijaselvitys, jonka toimittamista se on vastuunsa arvioimiseksi edellyttänyt. Tällaisia selvityksiä voivat vahingon lajista riippuen olla esimerkiksi lääkärinlausunnot tai vahinkokartoitukset.
Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa vaaditut kustannukset koskevat vastaanottokäyntiä, jolla A:n sairastama herpesviruksen aiheuttama rakkulaihottuma ja siitä johtuva työkyvyttömyys on todettu. A:n ilmoituksen mukaan hän on hakeutunut vastaanotolle ainoastaan saadakseen todistuksen matkan peruuntumiskorvausta varten. A ei ole saanut sairauteen lääkitystä tai muuta hoitoa. Kysymyksessä on suhteellisen säännöllisesti toistuva sairaus. Vakuutuslautakunta toteaa pitävänsä A:n ilmoitusta vastaanottokäynnin syystä uskottavana ja katsoo, että vastaanottokäynti on ollut tarpeen ainoastaan vakuutusyhtiön edellyttämän lääkärintodistuksen hankkimiseksi. Kysymyksessä on siten vakuutusyhtiön edellyttämän asiantuntijaselvityksen hankkimiseen liittyvä kulu, joka kuuluu vakuutusyhtiön korvattavaksi vakuutusyhtiön vastuun selvittelyyn liittyvänä kustannuksena.
Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtoon, jonka mukaan matkan peruuntumiskustannuksena ei korvata muita ennen matkan alkamista maksettuja kuluja kuin majoitus- ja matkakulut, Vakuutuslautakunta toteaa vielä, että kyseessä on rajoitusehto, jota yleisen tulkintakäytännön mukaan tulee tulkita suppeasti. Lautakunnan näkemyksen mukaan tällainen rajoitusehto kattaa lähinnä erilaisia itse suunniteltuun matkaan liittyviä, etukäteen maksettuja kustannuksia. Rajoitusehdon ei voida katsoa soveltuvan vakuutuksesta korvattavan vahingon selvittelykustannuksiin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle lääkärin vastaanottokäyntiin liittyvät kustannukset vahingon selvittelykustannuksina.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen