Tapahtumatiedot

Vakuutusyhtiö antoi A:lle 30.3.2011 päivätyn vapaaehtoista sairausvakuutusta koskevan vakuutusehdotuksen. Vakuutusehdotuksen mukaan ”Uppgifterna i hälsodeklarationen kan inverka på om försäkringen kan beviljas och på försäkringens innehåll”. Lisäksi vakuutusehdotuksen mukaan ”Försäkringarna börjar tidigast vid den tidpunkt då [vakuutusyhtiö] fått meddelande om att Du godkänt försäkringsförslaget och Du för personförsäkringarnas del returnerat hälsodeklarationerna”.

A oli allekirjoittanut vakuutusehdotuksen 30.3.2011. Samana päivänä A antoi kirjallisen terveysselvityksen, jossa hän oli muun muassa vastannut myöntävästi kysymyksiin ”Har Ni undersökts eller vårdats på sjukhus eller anstalt?” ja ”Har Ni undersökts eller vårdats av läkare?--” A:n antamaan terveysselvitykseen oli merkitty seuraavat tiedot: ”2010 [yksityissairaalan nimi] fot massage / fysioterapeut 2011 sporthiertymä.”

A:n antamaan terveysselvitykseen tehtyjen merkintöjen mukaan vastuunvalintamenettely toimitettiin vakuutusyhtiössä 4.5.2011. Vakuutusyhtiö lähetti A:lle, joka oli aiemmin ottanut muita vakuutuksia tästä yhtiöstä, uuden vakuutuskirjan. Tähän vakuutuskirjaan (4.5.2011) oli merkitty A:lle myönnetty sairausvakuutus, jonka mukainen vakuutusyhtiön vastuu oli alkanut 30.3.2011. Vakuutuskirjan merkinnän mukaan ”Ersättning för sjukvårdskostnader utbetalas inte om de förorsakats av symptom i nack- eller axelparti”.

Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan A jätti 4.5.2011 soittopyynnön vakuutuksen myyneelle toimihenkilölle. A oli selvityksen mukaan vakuutusyhtiöön puhelimitse yhteydessä 19.5.2011 ja 25.5.2011 koskien sairausvakuutuksen rajoitusehtoa. Jälkimmäistä yhteydenottoa koskevan tietueen mukaan A harkitsi, jättääkö vakuutuksen voimaan vai irtisanooko sen. Hän maksoi 4.5.2011 päivätyn vakuutusmaksun siten, että se on merkitty vakuutusyhtiön laskutietueeseen maksetuksi 8.6.2011. A reklamoi vakuutusyhtiölle rajoitusehdosta kirjallisesti 3.8.2011 saapuneella kirjelmällä ja esitti vakuutusyhtiölle terveydentilaansa koskevia selvityksiä.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö ilmoitti vastauksenaan, että vakuutus sisältää niska- tai hartia­oireita sisältävän rajoituksen (Ersättning för sjukvärdskostnader utbetalas inte om de förorsakats av symptom i nack- eller axelparti). Yhtiön mukaan perusteita rajoitusehdon poistamiselle ei ole.

Valitus

A selvittää valituksessaan laajasti mm. terveydentilaansa ja urheilusaavutuksiaan sekä viittaa hänelle tehtyihin terveys- ja lääkärintarkastuksiin. Helmikuussa 2011 tapahtuneessa käynnissä on kysymys venytysohjeiden hakemisesta, ei selän vian hoitamisesta. Selässä ei ole vikaa. Käyntien syynä oli pikkusormen puutuminen.

A:n mukaan vakuutusyhtiö ei kertonut rajoituksesta, vaan lisäsi sen hänelle myöhemmin lähetettyihin sopimusehtoihin siinä vaiheessa, kun A oli jo hyväksynyt ja valinnut vakuutuksen. Vakuutusyhtiön toimihenkilö ei kertonut rajoituksesta, vaan A huomasi sen vasta laskun yhteydessä olevasta paperista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan henkilövakuutuksissa vakuutettavan henkilön terveydentila voi vaikuttaa mm. siten, että vakuutukseen liitetään rajoitusehto. A:n tapauksessa ratkaisu on perustunut tämän vakuutusyhtiön aikuisten sairausvakuutusta koskeviin ratkaisuohjeisiin. Ohjeiden mukaan sairauskuluvakuutukseen lisätään rajoitusehto niska-hartiaoireista, jos vakuutuksen hakijalla on ollut niska-hartiaoireita ja hän on saanut niihin hierontaa tai fysikaalista hoitoa.

Vastineessa viitataan A:n terveysselvityksessä esittämään, lääkärikäyntiin 21.2.2011 sekä käynteihin fysioterapeutilla. Fysioterapeutilla käyntien syyksi on merkitty yksilöllinen terapiaharjoittelu ja siihen liittyvä hieronta ja fysikaalinen hoito. Hoitokertomuksessa todetaan, että oikea yläraaja puutuu ajoittain nukkuessa. Puutumista on esiintynyt ensimmäisen kerran kesällä 2010 ja sen jälkeen 5–10 kertaa. Niskasärkyjä ei ole ollut. Hoitokertomuksen mukaan ryhti on istuessa lysähtänyt, pää edessä ja hartiat kiertyneet eteen. Oikea hartia on lisäksi selkeästi alempana kuin vasen. Pään liikkeet ovat kivuttomat mutta lateraalifleksio sekä rotaatiot provosoivat lihaskiristyksen tunnetta niskaan. Oireiden syyksi todetaan luultavimmin huono nukkuma-asento ja työskentelyergonomia. Hoitosuunnitelmana on ryhdin harjoittelu ja lavan hallinnan ja sitä vahvistavien lihasten vahvistaminen.

Vakuutusyhtiön mukaan sekä tuote-esitteessä että A:n allekirjoittamassa vakuutusehdotuksessa todetaan että terveydentila vaikuttaa vakuutuksen myöntämiseen ja että vakuutukseen voidaan liittää terveydentilasta johtuva rajoitusehto. Rajoitusehdon mahdollisesta lisäämisestä terveysselvityksen tietojen perusteella on annettu etukäteen tietoa.

Vastineen mukaan vakuutusta myönnettäessä huomioidaan viiden viimeisen vuoden terveystiedot. Tämä tarkoittaa, että vakuutettavan nykyisen terveydentilan lisäksi huomioidaan myös hänen aikaisempi terveydentilansa. Koska sairausvakuutus on hoitokuluvakuutus, sen myöntämiseen vaikuttavat sellaiset sairaudet, tilat tai oireet, joiden vuoksi riski kulujen syntymisestä on suurempi kuin vakuutuksen hakijoilla, joilla ei kyseessä olevia sairauksia tai oireita ole. Rajoitusehdon lisääminen ei edellytä lääkärin diagnoosia. A:n tapauksessa oireita on ollut ja hän on hakeutunut lääkärin vastaanotolle ja edelleen fysioterapiaan oireiden vuoksi viiden viimeisen, vakuutuksen hakemista edeltävän vuoden aikana, eli riski kulujen syntymisestä on kohonnut. Vaikka välitön oire on ollut käden puutuminen, oireiden syy liittyy niska-hartiaseudun ongelmiin. Niska-hartiaoireita koskeva rajoitusehto pitää tämän vakuutusyhtiön ratkaisuohjeiden mukaan lisätä vakuutukseen. Vakuutusyhtiö voi vapaaehtoisessa vakuutuksessa lainsäädännön ja hyvän vakuutustavan asettamissa rajoissa päättää, millä ehdoilla se myöntää vakuutuksen. Ratkaisuohjeet perustuvat tilastopohjaiseen tietoon ja vakuutuslääketieteelliseen kokemukseen eri sairauksien ja vammojen merkityksestä riskin arvioinnissa. Sen sijaan A:n yleiskunnolla ei ole merkitystä kyseisen rajoitusehdon asettamiseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu nyt tarkasteltavaa asiaa koskevat sairauskertomusmerkinnät 21.2.2011, 22.2.2011, 24.2.2011 ja 7.4.2011. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu A:n laboratoriokokeiden 6.6.2011 ja 19.7.2011 tulokset sekä kommentit 20.7.2011, 6.6.2011 tulostetut esitiedot, kuntotestiraportti 19.7.2011 ja lihaskuntotestin 13.12.2000 tuloskaavake.

A:n sairauskertomusmerkintöjen mukaan hän oli käynyt lääkärin vastaanotolla 21.2.2011 käden tunnottomuuden johdosta. Lääkäri antoi A:lle lääkäriltä lähetteen fysioterapeutille, jonka vastaanotolla A kävi kolmesti (22.2.2011, 24.2.2011 ja 7.4.2011). Fysioterapeutin tekemien käyntimerkintöjen mukaan A:n yläraaja oli puutunut ajoittain hänen nukkuessaan. Päivisin ei ollut mitään oireita. Ensimmäisen kerran puutunut kesällä ja tämän jälkeen 5–10 kertaa. Merkinnän mukaan A muisteli, että aluksi vain neljäs ja viides sormi puutuivat. Yöllä A herää, ja kun hän hetken liikuttelee kättä, niin tilanne helpottaa. A:lla ei merkinnän mukaan ole ollut niskasärkyjä.

Fysioterapeutin merkinnän mukaan A:n istuessa ryhti on lysähtänyt, pää on edessä ja hartiat kiertyneet eteen. Oikea hartia on lisäksi selvästi alempana kuin vasen. A on oikeakätinen ja käyttää tietokonehiirtä oikealla kädellä. Seistessään A on samassa asennossa niska-hartiaseudulta. Pään liikkeet kivuttomat, lateraalinen fleksio sekä rotaatiot provosoivat lihaskiristyksen tunnetta niskaan Tilanne helpottaa hartioita nostamalla. A:n olkanivelten liikkeet olivat vapaat ja liikeradat täydet. Spurling-testissä ei poikkeavia havaintoja ja ULLT-testissä ei poikkeavaa havaintoa, ainoastaan kiristyksen tunne normaaleihin paikkoihin ja symmetrisenä. Puristusvoima on asianmukainen ja symmetrinen.

Fysioterapeutin merkinnän mukaan A:n oireiden syynä oli luultavasti huono nukkuma-asento sekä huono työskentelyergonomia. Hoitosuunnitelmana oli ryhdin harjoittelu sekä lavan hallinnan ja lavan lihasten vahvistaminen. Fysioterapeutin viimeisen merkinnän 7.4.2011 mukaan A:lla oli käynnin 24.2.2011 jälkeen ollut vain kerran puutumisoireita.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.--

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutussopimuslain 10 §:n (Perusteet henkilövakuutuksen myöntämiselle) mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

Vakuutussopimuslain 11.1–2 §:n (Vastuun alkaminen) mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa, jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa, kun vakuutuksenantaja tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

Jos vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt kirjallisen vakuutushakemuksen vakuutuksenantajalle ja on ilmeistä, että vakuutuksenantaja olisi hakemuksen hyväksynyt, vakuutuksenantaja vastaa myös hakemuksen antamisen tai lähettämisen jälkeen sattuneesta vakuutustapahtumasta.

Varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain 1:1.1 §:n mukaan tarjous sopimuksen tekemisestä ja sellaiseen tarjoukseen annettu vastaus sitovat tarjouksen tekijää ja vastauksen antajaa sen mukaan, kuin jäljempänä tässä luvussa säädetään.

Varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain 1:6 §:n mukaan vastaus, jossa tarjous sanotaan hyväksytyksi, mutta joka siihen tehdyn lisäyksen, rajoituksen tai ehdon johdosta ei vastaa tarjousta, katsottakoon kieltäväksi vastaukseksi, johon liittyy uusi tarjous.

Mitä 1 momentissa on sanottu, ei kuitenkaan ole sovellettava, jos vastauksen antaja on pitänyt vastausta tarjousta vastaavana, ja tarjouksen tekijän on täytynyt tämä käsittää. Sellaisessa tapauksessa on tarjouksen tekijän, ellei hän tahdo hyväksyä vastausta, ilman aiheetonta viivytystä ilmoitettava siitä; jos hän ei sitä tee, katsottakoon vastauksen sisällyksen mukainen sopimus syntyneeksi.

Ratkaisu

A ja vakuutusyhtiö ovat sopineet vuonna 2011 sairausvakuutuksesta. Osapuolten välillä on riitaa A:n vakuutuskirjaan merkityn yksilöllisen rajoitusehdon liittymisestä A:n vakuutussopimukseen. Kyseinen rajoitusehto koskee niskan tai hartian oireita (vakuutuskirjan mukaan av symptom i nack- eller axelparti).

Vapaaehtoisen sairausvakuutuksen myöntäminen perustuu vakiintuneesti vakuutuksen kohteena olevan henkilön antamaan terveysselvitykseen. Vakuutusyhtiön tulee vakuutusta myönnettäessä vastuunvalintamenettelyssään noudattaa ennalta määrittelemiään vastuunvalintaperusteita. Vakuutusyhtiö voi näiden vastuun­valintaperusteidensa mukaisesti ottaa vakuutussopimukseen yksilöllisen rajoitusehdon. Mikäli vastuunvalintaperusteista näin johtuu, estettä ei ole sille, että yksilöllinen rajoitusehto on vaikutusalueeltaan laajempi kuin sen perusteena oleva sairaus tai vamma.

Vakuutussopimuslain mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja tulee antaa muun muassa vakuutusehdoista ja niitä annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain järjestelmässä sopimuksen syntyminen ja vakuutusyhtiön vastuun alkaminen eivät välttämättä tapahdu samalla hetkellä. Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa, jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa, kun vakuutuksenantaja tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen. Jos vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt kirjallisen vakuutushakemuksen vakuutuksenantajalle ja on ilmeistä, että vakuutuksenantaja olisi hakemuksen hyväksynyt, vakuutuksenantaja vastaa myös hakemuksen antamisen tai lähettämisen jälkeen sattuneesta vakuutustapahtumasta.

Varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annettua lakia sovelletaan vakuutussopimuslain ohella vakuutussopimusten tekemiseen. Kyseisen lain mukaan vastaus, jossa tarjous sanotaan hyväksytyksi, mutta joka siihen tehdyn lisäyksen, rajoituksen tai ehdon johdosta ei vastaa tarjousta, katsottakoon kieltäväksi vastaukseksi, johon liittyy uusi tarjous. Jos vakuutuksen hakija on jättänyt vakuutushakemuksen ja vakuutusyhtiö tämän jälkeen ilmoittaa myöntävänsä vakuutuksen yksilöllisellä rajoitusehdolla, tulee vakuutusyhtiön vastausta oikeustoimilain näkökulmasta arvioida kieltävänä vastauksena. Tällaisessa tilanteessa vakuutussopimus syntyy vasta, kun vakuutuksen hakija hyväksyy vakuutusyhtiön tarjouksen, esimerkiksi maksamalla vakuutusmaksun.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on ennen vakuutussopimuksen päättämistä kertonut vakuutustarjouksessa, että terveysselvityksen vastaukset voivat vaikuttaa vakuutuksen sisältöön. Vakuutusyhtiön A:lle toimittamaan 4.5.2011 päivättyyn vakuuskirjaan on merkitty niskan tai hartian oireita koskeva yksilöllinen rajoitus. Selvityksen perusteella A on reklamoinut vakuutusyhtiöön tämän yksilöllisen rajoitusehdon ottamisesta vakuutussopimukseen toukokuun 2011 aikana ja hän on myös vakuutusyhtiön järjestelmän merkinnän mukaan miettinyt toukokuussa 2011 sitä, haluaako jättää vakuutussopimuksen voimaan.

A on maksanut tätä vakuutusta koskevan vakuutusmaksun eli hyväksynyt vakuutusyhtiön vakuutuskirjan 4.5.2011 mukaisen vakuutustarjouksen yksilöllisestä rajoitusehdosta tietoisena kesäkuussa 2011. Tämä merkitsee sitä, että rajoitusehto on tullut A:n hyväksymän sairausvakuutussopimuksen osaksi, jollei hänen reklamaatiostaan muuta johdu. Kun A on tullut tietoiseksi niskan tai hartian oireita koskevasta yksilöllisestä rajoituksesta ennen vakuutusmaksun maksamista, on hän myös saanut tästä rajoitusehdosta tiedon ennen vakuutussopimuksen päättämistä. Näin ollen asiassa ei ole olemassa myöskään vakuutusyhtiön vakuutussopimuslaissa säädettyyn tiedonantovelvollisuuteen liittyvää perustetta sille, että niskan tai hartian oireita koskeva yksilöllinen rajoitus ei olisi tullut osaksi A:n vakuutussopimusta.

A on kirjelmissään vedonnut siihen, että niskan tai hartian oireita koskeva yksilöllinen rajoitus on hänen tapauksessaan perusteeton. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ennen vakuutuksen hakemuksen jättämistä käynyt 21.2.2011 lääkärillä käden tunnottomuuden takia. Lisäksi hän on käynyt tuolloin saamansa lähetteen perusteella fysioterapeutilla 22.2.2011 ja 24.2.2011. Vakuutusyhtiö on vastineessaan kertonut, että sen noudattamien vastuunvalintaperusteiden mukaan sairausvakuutukseen lisätään rajoitusehto niska-hartia­oireista, jos vakuutuksen hakijalla on ollut niska-hartiaoireita ja hän on saanut niihin hierontaa tai fysikaalista hoitoa.

A on käynyt lääkärin ja fysioterapeutin vastaanotolla käden puutumisoireiden johdosta. Selvityksen perusteella fysioterapeutin vastaanotolla liikkeet provosoivat lihaskireyden tunnetta niskaan. Tämä helpotti hartioita nostamalla. Fysioterapeutin hoitosuunnitelmana oli ryhdin harjoittelu sekä lavan hallinnan ja lavan lihasten vahvistaminen. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että tämän kaltaisessa tilanteessa vakuutusyhtiön noudattamien vastuunvalintaperiaatteiden mukaan sairausvakuutukseen lisätään nyt puheena oleva yksilöllinen rajoitusehto. Vakuutusyhtiö voi noudattamiensa vastuunvalintaperusteiden mukaisesti ottaa vakuutussopimukseen yksilöllisiä rajoitusehtoja vakuutuksen hakijan aikaisempaan terveydentilaan perustuen. Kun vakuutusyhtiö toimii vastuunvalintaa harkitessaan noudattamansa käytännön mukaisesti, ei ratkaisevaa merkitystä ole yksin sillä seikalla, että rajoitusehdon ottamisen perusteena ollut tila, vamma tai sairaus sittemmin on mahdollisesti parantunut tai tullut oireettomaksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä yksilöllisen rajoitusehdon asettamisessa lain mukaisena. Lautakunta ei suosita rajoitusehdon poistamista A:n vakuutussopimuksesta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Niemi. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA