Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja A (syntynyt vuonna 1947) kertoi kaatuneensa lomamatkan aikana 24.10.2012 portaissa golflaukku selässään ja loukanneensa oikean polvensa. A palasi Suomeen 25.10.2012, minkä jälkeen hän hakeutui lääkärinhoitoon 13.11.2012. Magneettitutkimuksessa epäiltiin polven molempien nivelkierukoiden repeämistä ja todettiin ulomman nivelnastan rappeumaperäistä kystamuodostumaa eli Bakerin kysta. Polvi leikattiin tähystyksessä 15.1.2013. Leikkauksessa havaittiin sisemmän nivelkierukan horisontaalisen repeämän ja Bakerin kystan lisäksi ulomman nivelkierukan laaja etu- ja runko-osan hajoaminen. Polvioireilun jatkuttua vakuutuksenottajalle tehtiin maaliskuussa vuonna 2014 uusi magneettitutkimus, jossa todettiin nivelrikkokehitystä ja vakaat vaakatasoiset nivelkierukoiden repeämien jälkitilat. Korvausta polven hoitokuluista oli haettu matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen 19.7.2013, 6.9.2013 ja 2.2.2014 päivätyillä korvauspäätöksillä. Vakuutusyhtiö on katsonut korvauspäätöksissään mm., että koska ensimmäisestä lääkärinkäyntimerkinnässä ei ollut mainittu kaatumistapaturmaa, ei hoidon tarve johtunut tapaturmasta 24.10.2012 vaan muusta, tapaturmasta riippumattomasta syystä.

Asiakkaan valitus

A on lausunut valituksessaan, että kaatuminen vaikutti aluksi harmittomalta ja hän pystyi osallistumaan golfpeliin, jonka aikana polvi alkoi oireilla. Hoitavan lääkärin 12.11.2015 päivätyn lausunnon mukaan tapaturma 24.10.2012 sopii mekaanisen oireen aiheuttajaksi ja nivelkierukkarepeämä voi ajallisesti olla syntynyt tapaturman yhteydessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on todennut 6.5.2015 päivätyssä vastineessaan, ettei hoidon tarve ollut syy-yhteydessä tapaturmaan koska polvien löydökset, nivelkierukoiden horisontaaliset repeämät, viittasivat sairausperäiseen vikaan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen on todennut lausunnossaan, että nivelkierukan repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään kivun ja toiminnanvajeen, jotka johtavat varhaiseen tai välittömään hoitoon hakeutumiseen. A:lla todettu sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan nivelkierukan rakenteen heikkenemiseen liittyvä muutos eikä sen synty esitetyllä tapaturmamekanismilla ole mahdollinen. Myöskään tähystyksessä todettu ulomman nivelkierukan etu- ja runko-osan laaja hajoaminen ja myöhemmässä magneettitutkimuksessa todettu vaakatasoinen vakaa repeämämuutos eivät ole vahinkomekanismin ja hoitoon hakeutumisviiveen perusteella lääketieteellisessä syy-yhteydessä kuvattuun kaatumistapaturmaan.

Todetut nivelkierukoiden muutokset ja sääriluun ulomman nivelnastan muutos ja nivelrikkokehitys eivät sovi kaatumisvamman yhteydessä syntyneiksi. Alkuvaiheen tutkimukset magneettitutkimus mukaan lukien ovat perusteltuja sairausperäisten tilojen hoitona.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, olivatko polvioireet syy-yhteydessä matkatapaturmaan ja oliko vakuutusyhtiöllä korvausvelvollisuus hoitokuluista matkasairautena tai -tapaturmana.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että lääkärinhoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluttua matkan päättymisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 1.2 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.4 (Rajoituksen vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.

Asian arviointi

Vakuutuksenottaja A (syntynyt vuonna 1947) kertoi kaatuneensa lomamatkalla 24.10.2012 portaissa golflaukku selässään ja loukanneensa oikean polvensa. Ensimmäisen lääkärinkäynnin 13.11.2012 sairauskertomustiedoissa oli todettu, että polvi kipeytyi kolme viikkoa aikaisemmin golfmatkan viimeisenä päivänä, ja kipu oli pahentunut hiljalleen. Sairauskertomusmerkinnässä mainittiin myös A:lla kaksi kuukautta aikaisemmin ollut toinen tapaturma, jossa A oli kaatunut mopedilla ja hänen polvensa oli jäänyt mopedin alle. Polvessa ei ollut mustelmia tai kipuja mopeditapaturman jälkeen.

Vakuutusehtojen mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturman aiheuttamien hoitokulujen korvaaminen matkustajavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, traumatologian ja ortopedian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on todennut lausunnossaan, että nivelkierukan repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään kivun ja toiminnanvajeen, jotka johtavat varhaiseen tai välittömään hoitoon hakeutumiseen. Tässä tapauksessa hoitoon oli hakeuduttu yli kahden viikon kuluttua tapaturmasta. Vakuutuslautakunta katsoo, että hoitoon hakeutumisen viiveen perusteella kyseessä ei ollut tapaturman aiheuttama nivelkierukkavamma.

Erikoislääkäri Karjalainen on todennut lausunnossaan, että vakuutuksenottajan polvessa tähystysleikkauksessa todettu sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoinen repeämä on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan nivelkierukan rakenteen heikkenemiseen liittyvä muutos eikä sen synty esitetyllä tapaturmamekanismilla ole mahdollinen. Karjalaisen mukaan tähystyksessä todettu ulomman nivelkierukan etu- ja runko-osan laaja hajoaminen ja myöhemmässä magneettitutkimuksessa todettu vaakatasoinen vakaa repeämämuutos eivät myöskään ole tapaturmamekanismi ja viive hoitoon hakeutumisessa huomioiden lääketieteellisessä syy-yhteydessä kuvattuun kaatumistapaturmaan.

Esitettyjen selvitysten ja asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämiseen on olennaisesti myötävaikuttanut polven nivelkierukan rakenteen heikkeneminen, joka on tapaturmasta riippumaton rappeumaperäinen muutos. Tähystysleikkauksessa todettu ulomman nivelkierukan etu- ja runko-osan laaja hajoaminen ja myöhemmässä magneettitutkimuksessa todettu vaakatasoinen vakaa repeämämuutos eivät ole tapaturmamekanismi ja viive hoitoon hakeutumisessa huomioiden lääketieteellisessä syy-yhteydessä kuvattuun kaatumistapaturmaan. Tapauksessa on siten kyse rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä tapaturmakorvauksesta vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutusehtojen mukaan matkalla alkaneita sairauksia korvataan kun oireilu on alkanut matkalla ja hoitoon on hakeuduttu viimeistään 14 vuorokauden sisällä matkan päättymisestä. Koska A ei ollut hakeutunut hoitoon 14 vuorokauden sisällä matkan päättymisestä, ei kyseessä ole vakuutusehdoissa tarkoitettu matkalla alkanut sairaus, eikä vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta matkasairautta koskevan ehtokohdan perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Eskuri

Korpiola

Pesonen

Rusanen