Tapahtumatiedot
Vakuutettu A liukastui lenkillä ollessaan kesäkuussa 2014 ja löi takaraivonsa kiveen. Vahinkotapahtuman jälkeen A hakeutui hoitoon kesäkuussa 2014, jonka jälkeen A on ollut työkyvytön ja kärsinyt neurologisista ja neuropsykologisista oireista. A:lle aiheutui kaatumisen johdosta aivovamman jälkitila, jonka vakuutusyhtiö on katsonut vastaavan haittaluokkaa 8.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
A viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että tapaturmasta on aiheutunut hänelle haittaluokkaa 10 – 12 vastaava pysyvä haitta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittelyvaiheet ja viittaa vakuutusehtoihin sekä muihin tapauksessa sovellettaviin säännöksiin.
Vakuutusyhtiö viitaa käytössään olevaan lääketieteellisen selvitykseen, jonka mukaan A:lle kuvataan jääneen aivovammasta päänsärkyä, väsyvyyttä ja aloitekyvyn heikkoutta. Vakuutetulla ei ole esiintynyt epilepsiakohtauksia ja hänen neurologinen tilankuvauksensa on normaali. Vakuutettu pärjää itsenäisesti eikä ole riippuvainen toisen henkilön avusta. Lisäksi yhtiö toteaa, että aivovammojen aiheuttaman haitan luokittelussa alkuvaiheen tiedot ovat oleellisia vamman vaikeusastetta määriteltäessä. Yhtiön käsityksen mukaan myös alkuvaiheen kuvausten perusteella kyse on ollut keskivaikeasta aivovammasta.
Edellä selostetuin perustein yhtiö katsoo edelleen, että A:lle on tapaturmasta 13.6.2014 aiheutunut haittaluokan kahdeksan (8) mukainen pysyvä haitta eikä perusteita haittaluokan korotukselle näin ollen ole.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään E-lausunto 8.5.2015, B-lausuntoja ajalta 6.8.2014 – 17.12.2015, Aivovammapoliklinikan kuntoutusepikriisit 15.10.2014 – 8.5.2015, Neurologian epikriisi 29.3.2016 ja A-lääkärintodistus 6.8.2014.
E-lausunnon 8.5.2015 mukaan A on saanut kaatumisen seurauksena 6/2014 alkuvaiheen tapahtumatietojen ja kuvantamistutkimusten perusteella keskivaikean aivovamman. Aivovammasta A:lla on oireena neuropsykologinen ja neuropsykiatrinen oirekuva. Alle vuosi vammasta arvioituna on neuropsykologinen oirekuva keskivaikea.
B-lausunnon 6.8.2014 mukaan A kertoo, että vamman jälkeen hänelle on ilmaantunut monenlaisia oireita. Kokonaisuutena asiat tuntuvat mahtavilta, tunteet ovat suuria ja elämässä menee lujaa. A nukkuu aiempaa vähemmän (4-5 tuntia / yö), on kuitenkin jatkuvasti pirteä, vaimon mukaan A on Iyhytjännitteinen. Lausunnon mukaan A:lla on myös ajoittaisia muistivaikeuksia ja sanojen löytämisen vaikeutta. Lisäksi ajoittain A kertoo tulevan tunteen, jossa irtaantuisi omasta kehostaan ja katselisi asioita ulkoa päin. Arkiaskareet A:n mukaan kuitenkin sujuvat hyvin eikä mitään suurempaa harkitsematonta myönnä tehneensä.
B-lausunnossa 24.10.2014 todetaan, että tapaturman jälkeen A:n mielialassa oli havaittavissa vauhdikkuutta sekä vaikeita muistivaikeuksia. A on työskennellyt jonkin verran omassa yrityksessään erittäin huonolla menestyksellä. Hän on saattanut esimerkiksi tilata tarvikkeita olematonta projektia varten. Pään eteentaivutuksen yhteydessä sähköiskumainen tuntemus kaikkiin raajoihin ja käsistä tuntuu menevän voimat. Muutoin fyysisesti A:n todetaan olevan varsin hyväkuntoinen.
B-lausunnossa 17.12.2015 yhteenvetona todetaan, että A:lla on etuaivolohkoon painottuva vaurio, joka aiheuttaa pysyvän työkyvyttömyyden sekä merkittävät arkitoimintojen vaikeudet.
Aivovammapoliklinikan epikriiseissä A:lle on asetettu seuraavat diagnoosit:
- F06.0 Elimellinen aistiharhaisuus (02.04.2015)
- S06.2 Diffuusi aivovamma (02.04.2015)
- F06.33 Elimellinen sekamuotoinen mielialahäiriö (01.04.2015)
Neurologian epikriisissä 29.3.2016 todetaan johtopäätöksenä, että A:lle on primaaristi syntynyt keskivaikeaksi arvioitu aivovamma. A ei ole kuntoutunut enää
työkykyiseksi ja vammautuminen on vaikuttanut elämisen laatuun merkittävästi.
Neurologin mukaan A:n haitta-luokka on vähintään 10–12, jossa huomioidaan työkyvyn menetys ja uni ja valverytmin vauriot.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteen professori, neurologian erikoislääkäri ja vakuutuslääketieteen dosentti Juhani Juntuselta.
Juntunen viittaa käytettävissään olleeseen lääketieteelliseen aineistoon ja toteaa, että A:lla on tapaturman 13.6.2014 jälkeen todettu takaraivon haava, kallonpohjan murtumaan viittaava Brillen hematooma sekä selkeät merkit molemminpuolisista aivoruhjeista otsalohkoissa aivojen kuvantamistutkimuksissa. Juntusen mukaan A on siten tapaturmassa 13.6.2014 saanut tehtyjen tutkimusten perusteella selkeän keskivaikean aivovamman, jonka haitta-aste on arvioitavissa viimeisimmän käytettävissä olevan neurologisen lausunnon 29.3.2016 perusteella kahdeksaksi (8). Tähän arvioon päädytään tapahtumatietojen, radiologisten löydösten ja neuropsykologisen oirekuvan perusteella: Kliinisesti tilanne on säilynyt varsin vähäoireisena lukuun ottamatta potilaalle kehittynyttä elimellistä psykoosia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta kesäkuussa 2014. Vakuutusyhtiö on korvannut haittaa haittaluokan 8 mukaan.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Ehtojen kohdan 200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 – 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.
Kohdan 200.5.3.4.1. mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos vakuutettu kuolee yhden vuoden kuluessa tapaturmasta, ei haittakorvausta makseta.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että määritettäessä tapaturmavammasta jäänyttä yleistä haittaa, otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Kyseessä on lääketieteellinen haitta, eikä sen määrittämisessä oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
A:lle aiheutui tapaturmassa kesäkuussa 2014 aivovamma. Aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa on siten arvioitava sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdan 6 (Aivot) mukaan. Yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.
Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja.
Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haitta ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan mahdollinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Haittaluokitusasetuksen kohdan 6 Aivot mukaan lievä aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkia 0 – 5 on kyseessä, kun vamman alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievälle aivovammalle tyypillisiä pysyviä oireita ovat muun muassa päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.
Keskivaikea aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 6 - 10 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Tilaan kuuluu lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
STM:n haittaluokitusasetuksessa vaikean aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 11 – 15. Silloin edellytetään, että alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan on edellä mainitun tilankuvauksen perusteella A:lle aiheutunut kokonaisuudessaan keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 8.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A oli kesäkuussa 2014 kaatunut ollessaan lenkillä sauvakävelemässä ja liukastunut ja lyönyt takaraivonsa kiveen. Hetkellisesti hän oli ollut mahdollisesti tajuton ja muistiaukko oli ollut noin 15 minuuttia. A:n takaraivolla oli haava, joka ommeltiin. Hän hakeutui pahenevan oireilunsa (päänsärky, pahoinvointi ja oksentelu) vuoksi päivystykseen kesäkuussa 2014. Hänellä todettiin oikean silmän ympärillä verenpurkautuma, Brillen hematooma. A:lla todettiin pään TT-tutkimuksessa aivoruhjemuutoksia vasemmalla otsalohkolla. Oikeassa otsalohkossa oli verta aivopoimuissa traumaattiseen lukinkalvon alaiseen vuotoon sopien. Aivokammiot olivat normaalikokoisia. Sairaalaan tulovaiheessa A:lla todettiin hyponatremia, eli alhainen veren natriumpitoisuus. A:n mielialassa alkoi esiintyä muutoksia, mielialan vaihtelua, vauhdikkuutta, yliaktiivisuutta ja unen määrän vähentymistä. Ärtyneisyys oli lisääntynyt ja lähimuisti huonontunut. Psykiatri diagnosoi maaliskuussa 2015 elimellisen aistiharhaisuuden ja mielialahäiriön.
Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena aivovamma, josta aiheutuu hänelle neuropsykologinen oirekuva, jossa tulee esiin unettomuutta, tarkkaavaisuus- ja keskittymishäiriöitä, muistiongelmia, ajoittaista masennusta ja ongelmia etenkin impulsiivisuuden kanssa. A:n sosiaalisen toimintakyvyn on todettu alentuneen ja myös persoonallisuuden muuttuneen. A on esitettyjen selvitysten mukaan työkyvytön rakennusyrittäjän työhönsä. A:lla ei kuitenkaan esiinny aivovammasta muita neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja tai epilepsia kohtauksia. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle edellä mainitun tilankuvauksen perusteella on aiheutunut keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 8.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Varapuheenjohtaja Kummoinen
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sibakov
.