Tapahtumatiedot

Vakuutusyhtiön asiamies oli puhelimitse yhteydessä A:han (s. 1960) ja tarjosi hänelle syöpävakuutusta, jonka korvausetuuksia ovat syövän diagnosoinnin sekä leikkauksen perusteella maksettavat kertakorvaukset. A antoi puhelun kuluessa terveysselvityksen, jossa muun muassa kysyttiin oliko A:lla tällä hetkellä käynnissä tutkimuksia, joiden tarkoituksena oli selvittää syövän tai pahalaatuisten solumuutosten olemassaolo.

Asiamies kertoi puhelun kuluessa vakuutuskorvauksen maksamista koskevista rajoituksista. Hän kertoi, että tästä hetkestä lukien alkaa kulua omavastuuaika, joka on [vakuutuksenottajalle] maksutonta aikaa. Asiamiehen mukaan mikäli ennen vakuutuksen alkamispäivää eli tätä päivää tehdään tutkimuksia, joiden perusteella todetaan myöhemmin syöpä, tai jos syöpä todetaan tai tutkimukset aloitetaan ensimmäisen 30 päivän kuluessa vakuutuksen alkamispäivästä, [korvausta ei makseta].

Asiamies vahvisti puhelun kuluessa, mitä on sovittu. Hän totesi muun ohella, että korvausvastuu on voimassa, mikäli syövän diagnosointi tapahtuu aikaisintaan kolmenkymmenen päivän kuluttua vakuutuksen voimaantulopäivästä. Tämä oli asiamiehen mukaan maksutonta aikaa. Lisäksi asiamies totesi, että tämä vakuutusturva on voimassa heti tästä päivästä edellyttäen, että ensimmäinen [vakuutusmaksu maksetaan].

A:lle toimitetun 26.3.2014 päivätyn vakuutuskirjan mukaan A:n antaman terveysselvityksen perusteella hänellä voitiin myöntää vakuutus. Vakuutussopimus syntyi vakuutuskirjan mukaan, kun vakuutusyhtiö on vastaanottanut ensimmäisen vakuutusmaksun. Vakuutuskirjan mukaan vakuutusturva alkoi taannehtivasti 25.3.2014 lukien. Vakuutuskirjaan otetun merkinnän mukaan vakuutusyhtiön vastuu syövistä ja ehdoissa määritellyistä leikkauksista alkoi, kun sairauden diagnosointi tapahtuu aikaisintaan 30 vuorokauden kuluttua vakuutuksen voimaantulosta. A:n vakuutus on tullut voimaan.

Lääkäriaseman kuvantamista koskevan käyntitodistuksen mukaan A kävi seulontamammografiassa 22.4.2014. Mammografiassa A:n vasemmassa rinnassa havaittiin tiivistymä, josta otettiin 6.5.2014 näyte. Laboratoriovastauksen 9.5.2014 mukaan näytteessä ilmeni invasiivinen rintasyöpä. A:lle tehtiin leikkaustoimenpide 6.6.2014.

A haki syöpävakuutuksen perusteella diagnoosikorvausta ja leikkauskorvausta. Vakuutusyhtiö viittasi päätöksessään rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutusyhtiö ei maksa korvausta, mikäli vakuutettu saa tai on saanut syöpään tai syöpäepäilyyn liittyen lääketieteellisiä neuvoja, vakuutetulla on oireita tai hänelle tehdään kokeita, tai vakuutettu saa mitä tahansa lääkitystä tai hoitoa 30 päivän sisällä vakuutuksen alkamispäivästä tai vakuutuksen voimaan palauttamisen päivämäärästä, jos tällaiset neuvot, oireet, kokeet tai hoidot johtavat syövän diagnosointiin. Päätöksen mukaan vakuutuksen alkamispäivä on 25.3.2014. A:lle on tehty 22.4.2014 mammografiatutkimus, jonka tulosten perusteella tehdyissä tutkimuksissa A:lla diagnosoitiin rinnan kasvain. Koska A:lle on tehty syövän diagnosointiin johtavia kokeita 30 päivän sisällä vakuutuksen alkamisesta, korvausta ei suoriteta.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan hänelle on myyty puhelimitse yleisimmät syöpäsairaudet kattava vakuutus. Vakuutusturva on alkanut 25.3.2014 käydyn puhelinkeskustelun aikana eli vakuutuksenantajan vastuu on alkanut silloin.

Vakuutusehtojen mukainen omavastuuaika on päättynyt 24.4.2014. A:n mukaan hän ei ole saanut neuvoja eikä hänellä ole ollut oireita omavastuuaikana. Hän ei ole myöskään saanut mitään lääkitystä eikä hoitoa tänä aikana. Joukkoseulonnan perusteella 22.4.2014 tehty mammografia ei ole rajoitusehdossa mainittu koe. Omavastuuaikana tehdyt tutkimukset eivät johtaneet syöpädiagnoosiin, vaan myöhemmin tehdyt tutkimukset. A viittaa valituksessaan Duodecimin Terveyskirjaston määritelmiin, jotka liittyvät tutkimuksen käsitteeseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineen mukaan A:lle on tehty syövän diagnosointiin johtavia kokeita 30 päivän sisällä vakuutuksen alkamispäivästä. Mammografiatutkimuksessa tehtävä seulontakuvaus on vakuutusehtojen mukainen koe, syövän tutkimiseksi tehty toimenpide.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä lääkäriaseman käyntitodistus seulontamammografiasta 22.4.2014, lääkäriaseman käyntitodistus ultraäänitutkimuksesta ja mammografiasta 6.5.2014, 6.5.2014 tehtyä laboratoriotutkimusta koskeva lausunto 9.5.2014, käyntimerkintä 6.6.2014, leikkauskertomus 17.6.2014, käyntimerkintä 8.7.2014, käyntimerkintä 11.7.2014 ja A-lääkärintodistus 17.6.2014.

Lautakunnalla on osapuolten kirjelmien ohella käytössään nauhoite myyntipuhelusta ja 26.3.2014 päivätty vakuutuskirja sekä vakuutusehdot.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, voiko vakuutusyhtiö evätä A:lta korvauksen vakuutusehtojen kohdan 1.6 alakohdan c) rajoituksen perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 11.1 §:n (Vastuun alkaminen) mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa, jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa, kun vakuutuksenantaja tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

Vakuutuskirjan kohdan Alkamispäivä mukaan [v]akuutusturva alkaa taannehtivasti 25.3.2014 lukien.

Vakuutuskirjan kohdan Vakuutuksenantajan vastuun alkaminen mukaan [vakuutusyhtiön] vastuu syövistä ja ehdoissa määritellyistä leikkauksista alkaa, kun sairauden diagnosointi tapahtuu aikaisintaan 30 vuorokauden kuluttua vakuutuksen voimaantulosta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 Vakuutuksen alkaminen mukaan vakuutussopimus tulee voimaan yleisissä ehdoissa kuvatulla tavalla. [Vakuutusyhtiön] korvausvastuu tämän vakuutussopimuksen mukaisista korvauksista alkaa kuitenkin vasta, kun 30 päivää on kulunut vakuutuksen alkamispäivästä. Tästä on sovittu nimenomaisesti ja erikseen osapuolten kesken vakuutussopimusta tehtäessä.

Vakuutusehtojen kohdan 1.6 Vakuutusturvaa koskevat rajoitukset kohdan c) mukaan [vakuutusyhtiö] ei maksa korvausta syövän perusteella, mikäli vakuutettu saa tai on saanut syöpään tai syöpäepäilyyn liittyen lääketieteellisiä neuvoja, vakuutetulla on oireita tai hänelle tehdään kokeita, tai vakuutettu saa mitä tahansa lääkitystä tai hoitoa 30 päivän sisällä vakuutuksen alkamispäivästä tai vakuutuksen voimaan palauttamisen päivämäärästä, jos tällaiset neuvot, oireet, kokeet tai hoidot johtavat syövän diagnosointiin.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 11.1 §:stä ilmenevän pääsäännön mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa, kun vakuutuksenantaja tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen. Lain mukaan tästä poikkeava vastuun alkamisaika edellyttää sitä, että asiasta on yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa.

Vakuutussopimuslain vuonna 2010 voimaan tulleen 11.1 §:n esitöiden (HE 63/2009, s. 19) mukaan ”1 momentin sanamuotoa täsmennetään sen selventämiseksi, että yleisiin vakuutusehtoihin otetulla määräyksellä ei ole mahdollista poiketa momentissa säädetystä vastuun alkamisajankohdasta. Näin on todettu jo voimassa olevan momentin perusteluissa (HE 114/1993, s. 32), mutta käytännössä säännöksen soveltamisessa on kuitenkin esiintynyt epäselvyyttä. Uuden sanamuodon mukaan vastuuajankohdasta voidaan poiketa vain sopimalla muusta alkamisajankohdasta yksilöllisesti vakuutuksenottajan kanssa. Yksilöllinen vastuun alkamispäivämäärä voi sisältyä esimerkiksi vakuutushakemukseen tai vakuutuskirjaan. Momentin säännöksestä poikkeava vastuun alkaminen ei voi perustua yleisiin vakuutusehtoihin sisältyvään määräykseen, jonka mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa esimerkiksi kuuden kuukauden kuluttua vakuutuksen ottamisesta. Mahdollista on kuitenkin yksilöllisesti sopia myöhemmästä vastuun alkamisajasta kaikkien vakuutuksenottajien kanssa.”

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään nauhoite vakuutuksen myyntipuhelusta. Vakuutusyhtiön asiamies kertoi A:lle myyntipuhelun aikana rajoituksesta, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos syöpä todetaan tai tutkimukset aloitetaan ensimmäisen 30 päivän kuluessa vakuutuksen alkamispäivästä. Vakuutusyhtiö on korvauksesta kieltäytyessään vedonnut vakioehtoon. Se katsoo, että vakuutetulle on 30 päivän kuluessa vakuutuksen alkamispäivästä tehty syövän diagnosointiin johtaneita kokeita.

Toisaalta asiamies totesi myyntipuhelussa vahvistaessaan sitä, mitä on sovittu, että korvausvastuu on voimassa, mikäli syövän diagnosointi tapahtuu aikaisintaan kolmenkymmenen päivän kuluttua vakuutuksen voimaantulopäivästä. Sama seikka ilmenee myös A:n vakuutuskirjasta, jonka kohdan Vakuutuksenantajan vastuun alkaminen mukaan [vakuutusyhtiön] vastuu syövistä ja ehdoissa määritellyistä leikkauksista alkaa, kun sairauden diagnosointi tapahtuu aikaisintaan 30 vuorokauden kuluttua vakuutuksen voimaantulosta. Asiamies totesi myös vakuutusturvan olevan voimassa heti tästä päivästä edellyttäen, että ensimmäinen [vakuutusmaksu]veloitus saadaan tehtyä.

Vakuutuslautakunta pitää asiamiehen myyntipuhelun aikana vakuutusyhtiön vastuun alkamishetkestä antamia tietoja sisällöltään ristiriitaisina.  Siinäkin tapauksessa, että vakuutusyhtiön ja A:n voitaisiin katsoa sopineen yksilöllisesti vakuutusyhtiön vastuun vakuutussopimuslain 11.1 §:stä ilmenevästä pääsäännöstä poikkeavasta alkamisajankohdasta, on vakuutusyhtiön korvausvastuu joka tapauksessa ollut saadut selvitykset huomioiden voimassa, mikäli syövän diagnosointi on tapahtunut aikaisintaan kolmenkymmenen päivän kuluttua vakuutuksen voimaantulopäivästä. Vakuutusyhtiö ei voi rajoittaa vastuutaan vakioehtojen 1.6 kohdasta ilmenevin perustein. Tässä tapauksessa syövän diagnosointi on tapahtunut myöhemmin kuin 30 päivän kuluttua vakuutussopimuksen voimaantulopäivästä.

A on perustanut valituksensa erityisesti siihen seikkaan, että hänelle ei olisi tehty vakiovakuutusehtojen kohdan 1.6 c) mukaisia kokeita vakuutussopimuksen syntymistä seuranneiden 30 vuorokauden kuluessa.  Vakiorajoitusehdon tulkinnan osalta lautakunta toteaa, että rajoitusehtoja tulee voimassa olevien tulkintasääntöjen mukaan tarkastella suppeasti. A on käynyt 22.4.2014 seulontamammografiassa, jossa tehdyn havainnon johdosta hänet on kutsuttu tutkimuksiin. Tutkimukset johtivat sittemmin syöpädiagnoosiin. Seulontamammografiassa on kysymys väestötasolla tehtävästä tutkimuksesta, jossa tehtävien poikkeavien löydösten perusteella henkilöt ohjataan jatkotutkimuksiin. Syövän diagnostiikan kannalta merkitykselliset kokeet tehdään tyypillisesti jatkotutkimuksissa. Lautakunta katsoo, että A:lle tehty seulontamammografia ei ole ollut vakiovakuutusehtojen mukainen koe, joka on johtanut syövän diagnosointiin. Edellä todetut seikat huomioiden vakuutusyhtiö ei voisi evätä A:lta korvauksia myöskään vakiovakuutusehtojen kohdan 1.6 c) perusteella.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön vastuu on ollut voimassa, kun A:lla on diagnosoitu syöpä ja hänet on leikattu. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov