Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1941) on 5.8.2015 ollut poimimassa mustikoita kumpareisessa maastossa. Siirtyessään paikasta toiseen kallion reunaa, hän liukastui äkillisesti ja putosi vasemman jalan kengän syrjällä liukuen noin kaksi metriä alaspäin, jonka jälkeen hän kierähti ja pyllähti painanteeseen jalka lukittuna. Kahden päivän kuluessa polvi kipeytyi ja turposi siinä määrin, että oli pakko turvautua tulehduskipulääkkeisiin. Polven ollessa edelleen kipeä, A hakeutui lääkärin vastaanotolle 1.9.2015.
Vasemman polven magneettitutkimuksessa 2.9.2015 todettiin sisemmän nivelkierukan rappeumaa ja siirtymä nivelreunan ulkopuolelle sekä ohentumaa sisäsivun rustopinnoilla. Vasemman polven tähystyksessä 2.11.2015 todettiin sisemmän nivelkierukan repeämä.
Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle tapaturman aiheuttamana ohimenevän venähdyksen hoitokulut 27.10.2015 asti. Tämän jälkeisiä kuluja ei ole korvattu, koska ne eivät yhtiön mukaan enää johdu sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö katsoo magneettitutkimustulosten perusteella, että löydökset eivät ole tapaturmaperäisiä, vaan ne ovat tapaturmasta riippumatonta polven rustokulumaa, joka A:lla on todettu jo vuonna 2001. Myöskään tutkimuksessa todettu nivelkierukan rispaantuminen ja signaalilisä eivät ole tapaturmaperäisiä löydöksiä.
Asiakkaan valitus
A on hakenut muutosta korvauspäätökseen ja vaatii korvausta kierukan repeämän korjausleikkauksesta. A ei hyväksy vakuutusyhtiön väitettä siitä, että polven rustot ovat huonot. Rustot eivät hänen mukaansa ole huonot ja lisäksi kyse ei ole rustoista, vaan kierukasta, joka sekin oli repeämää ja sen aiheuttamaa siirtymää lukuun ottamatta kunnossa.
Yhtiön vastineen johdosta Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan kirjelmässä 23.5.2016 A toteaa, että kierukan halkeamat eivät näkyneet magneettikuvassa, vaan vasta leikkauksessa. Kierukka oli niin hyvässä kunnossa, että se voitiin neuloa yhteen. A:n mukaan tätä ei olisi voitu tehdä rappeutuneelle kierukalle.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon 14.1.2016 johdosta toimittamassaan kirjeessä 12.4.2016 A toteaa, että leikkauskertomuksesta ilmenevä polven viisto vertikaalinen repeäminen on häntä hoitaneiden asiantuntijoiden mukaan selvästi trauman aiheuttama ja seuraus vahinkotapahtumasta.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon 16.1.2017 johdosta toimittamassaan kirjeessä 6.2.2017 A toteaa, että korjattu kierukan repeämä on tyypillinen tapaturman aiheuttama vamma ja tähän kierukan repeämään on muilla seikoilla vain pieni (ei oleellinen) myötävaikutus. A kertoo olevansa terve. Jalkojen terveydestä kertoo mm. jokavuotinen Finladia-hiihtoon osallistuminen. A:n mukaan vuoden 2001 polven ongelma johtui kaatumisesta luisteluhiihdossa ja jalan vääntymisestä maaliskuun lopussa lapissa. Rispaantunut kierukka aiheuttaa pitkittyessään nivelrikon hangatessaan nivelpintoja. Tämä nivelrikon alku oli havaittavissa syksyllä 2001. Kun polvi operoitiin tuolloin, mekaaninen rasitus loppui ja polven parantuminen alkoi. Vuonna 2015 polvi oli paremmassa kunnossa kuin vuoden 2001 operaation aikaan. Hoitoonhakeutumisviiveen osalta A toteaa vielä, että neljän viikon viive on tyypillinen kierukkavammoissa ja johtuu siitä, että vamman seurausoireet ilmenevät vasta viikkojen kuluttua turvotuksen ym. lakattua. A on oheistanut kirjeeseensä lääkärinlausunnon 7.2.2017.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan rajoitusehtoon, jonka mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Lisäksi se on viitannut rajoitukseen, jonka mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Yhtiö on vastineessaan todennut, että A:lle sattunut tapaturma oli vahinkomekanismiltaan varsin lievä ja aiheuttaa terveelle polvelle korkeintaan venähdyksen tai nyrjähdyksen. A hakeutui lääkäriin vasta noin kuukauden kuluttua tapaturmasta. Magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaan viittaavaa löydöstä. Yhtiö katsoo vasemman polven jatkohoidon johtuvan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä, jotka eivät oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunto 27.10.2015, magneettitutkimuslausunnot 31.10.2001 ja 2.9.2015, leikkauskertomukset 8.11.2001 ja 2.11.2015 sekä epikriisi 8.11.2001 - 9.11.2001.
Epikriisin 8.11.2001 - 9.11.2001 mukaan A:lle on tullut rasituskipua polveen kesällä ja oireet ovat jatkuneet siitä lähtien. Oireet ovat olleet sisäsyrjällä ja kliinisessä tutkimuksessa on epäilty sisempää nivelkierukkaa.
Vasemman polven magneettitutkimuksessa 31.10.2001 on todettu sisemmän nivelkierukan takasarvessa alapinnan epätasaisuutta ja hyvin ohut viistohorisontaalinen repeämä. Nivelkierukan korpus-alue on vaikuttanut jonkin verran nivelraosta ulostyöntyneeltä. Nivelkierukan ja sääriluun välisen nivelsiteen on todettu olleen jonkin verran mutkalla ja radiologi on epäillyt tämän löydöksen taustalla mahdollisesti olevan repeämän. Polven sisempi sivuside on kuvautunut ehjänä ja säännöllisenä. Sääriluun sisemmän puolen nivelnastan sisänurkalla on todettu pieni hohkaluun korostuneen nestemäärän alue. Polven sisemmän puolen rustoissa on havaittu korkeintaan lievää ruston ohenemaa. Limapussissa on ollut todettavissa korostunutta nestemäärää.
Vasen polvi on tähystetty ensimmäisen kerran 8.11.2001. Toimenpidekertomuksen mukaan polvessa on todettu sisemmän puolen melko laaja-alainen luokkaa II—III oleva rustovaurio reisiluun sisemmässä nivelnastassa. Sääriluun nivelrustopinnalla on todettu pinnallista "rustokärsimyksenä" kuvattua nivelrustopinnan muutosta. Sisemmässä nivelkierukassa on todettu kielekerepeämä, joka on kääntynyt nivelkierukan alle kielekkeenä ja jatkunut nivelkierukan takasarven alueellekin. Repeämäalue on tähystystoimenpiteessä poistettu nivelkierukasta. Toimenpiteen yhteydessä on myös tasoitettu reisiluun sisemmän nivelnastan nivelrustopintaa ja lisäksi on tasoitettu toinen rustovaurioalue, joka on sijainnut polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun puolella. Toimenpiteen yhteydessä on poistettu myös muutama nivelkalvon poimu.
E-lääkärinlausunnon 27.10.2015 mukaan A on ollut marjametsässä 5.8.2015 ja liukastunut ja kaatunut liukuen jotenkin pari metriä alaspäin päätyen painanteeseen. Polveen sattui ilmeisesti selkeä kolhu että vääntö ja sitä vihlaisi. Tapaturman jälkeen polvi kipeytyi ja turposi. Ortopedi totesi vastaanotolla 1.9.2015, että polvi on mennyt suoraksi ja koukkuun ja ollut stabiili. Sisempi nivelrako on aristanut.
Vasemman polven magneettitutkimuksessa 2.9.2015 on todettu reisiluu-sääriluunivelen sisemmän puolen nivelrustopinnoissa ohentumista, mutta ei nivelrustopintaa läpäisevää vauriota. Nivelreunoissa on todettu terävöitymistä. Polvinivelen ulomman puolen nivelrustopinnat on kuvattu sisempää puolta paremmin säilyneiksi. Sisemmän nivelkierukan takasarven ja runko-osan alueella on lausunnon mukaan todettu nivelkierukan sisäistä rappeumaperäistä signaalilisää. Nivelkierukan runko-osa on osittain siirtynyt nivelraon ulkopuolelle ja nivelkierukan runkoalueen reunassa on havaittu rispaantumaa. Reisiluun polvilumpiouurteen rustossa on todettu "gradus 2" -tasoista muutosta. Polvinivelessä on todettu myös Bakerin kysta.
A:n vasempaan polveen on tehty leikkaustoimenpide 2.11.2015. Leikkauskertomuksen mukaan polven ulompi nivelkierukka on todettu hieman rispaantuneeksi, mutta pääsääntöisesti ehjäksi. Polven ulomman puolen nivelrustopinnoissa on todettu vähän pinnallista vauriota. Nivelkierukan takasarvessa on todettu osittainen repeämä, jota on tasoiteltu. Reisiluun nivelnastojen välisessä tilassa (interkondylaaritilassa) on todettu tähystyksessä nivelkalvon tulehdusmuutosta ja pehmytkudospinnettä. Lisäksi on todettu ahtaumaa aiheuttavia osteofyyttejä. Polvinivelen sisemmässä puolessa ei ole ollut todettavissa luuhun saakka ulottuvaa rustomuutosta eikä myöskään suurempia nivelruston kielekkeitä. Sisemmän nivelkierukan runko-osassa (corpus) on todettu repeämämuutos, johon on liittynyt kaksi kielekettä. Toimenpiteen yhteydessä on toimenpidekertomuksen mukaan reisiluun nivelnastojen välistä tilaa siivottu ja tästä on poistettu todettuja luisia pinteitä. Myös nivelkalvon tulehdusmuutosta nivelen etuosasta on poistettu. Sisempi nivelkierukka on toimenpiteen yhteydessä ommeltu ompelein, jotka on solmittu avoleikkauksen tapaan pienestä polven sisempään reunaan tehdystä pystyavauksesta.
Ortopedin lausunnon 7.2.2017 mukaan A:n polven nivelkierukan repeämät syntyivät 5.8.2015 sattuneen tapaturman seurauksena. Jos kierukkavamma olisi ollut olemassa ennen vammaa 5.8.2015, olisi polvi ollut siinä määrin rasituksesta kipeä, että mustikanpoiminta olisi mitä ilmeisemmin jäänyt. Vammamekanismin osalta ortopedi toteaa, että polveen on kohdistunut riittävästi väkivaltaista kiertovääntöä nivelkierukan repeämän syntymiselle.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki toteaa, että vahinkotapahtumaan 5.8.2015 liittyy selkeä, lähes kuukauden pituinen hoitoonhakeutumisviive. Pihlajamäen mukaan hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleensä viittaavan lievään tapaturmavammaan.
Vakuutetun vasempaan polveen on tehty tähystysleikkaustoimenpide ennen vahinkotapahtumaa 5.8.2015. Tuolloin 8.11.2001 polven tähystyksessä oli todettu melko laaja-alaiseksi mainittu rustomuutosalue reisiluun sisemmässä nivelnastassa, pinnallisempaa nivelrustopinnan muutosta sääriluun sisemmällä nivelrustopinnalla ja lisäksi toimenpiteessä oli tasoitettu myös polvilumpio-reisiluunivelestä reisiluun nivelrustopinnalla todettua nivelrustomuutosaluetta. Toimenpiteessä oli myös hoidettu kyseisen vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämää poistamalla nivelkierukasta repeämämuutosta.
Professori Pihlajamäen mukaan vakuutetun vasemmassa polvessa oli tähystyslöydöksen perusteella jo vuonna 2001 todettavissa selkeä sairaus- tai rappeumaperäinen polven nivelrikko ja vasemman polven nivelrikkomuutokset olivat todettavissa myös vuonna 2015 tehdyssä polven tähystyksessä. Magneettikuvaus toi esiin myös sairausperäiseen kehitykseen liittyvän Bakerin kystan. Pihlajamäen mukaan sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen heikentämä nivelkierukka voi revetä polven sinänsä tavanomaisen liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu mitään tapaturmamekanismia. Hän katsoo, että vakuutetun tapauksessa hoitoonhakeutumisviive viittaa lievään tapaturmavammaan. Vakuutetun tapauksessa vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämiseen ja muihin polven tähystyksessä todettuihin muutoksiin on näillä käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioitaessa olennaisesti myötävaikuttanut rappeumaperäinen kehitys ja nivelrikkosairaus, jotka oli todettu kyseisessä polvessa jo vuonna 2001 tehdyssä polven tähystyksessä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun polven pitkittynyt oireilu syy-yhteydessä 5.8.2015 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.--
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.--
Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 2) mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiassa on riidatonta, että A:lle on 5.8.2015 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut ja kaatunut.
Käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen perusteella A on hakeutunut hoitoon 1.9.2015 eli lähes kuukausi tapaturman jälkeen. Polvivamman yhteydessä syntyvä nivelpinnan vaurio aiheuttaa kovaa kipua ja toiminnan alentumista siihen usein liittyvän nivelensisäisen verenpurkauman ja rustopinnanalaisen turvotuksen takia. Tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Vakuutuslautakunta toteaa hoitoonhakeutumisviiveen viittaavan tällaisissa tilanteissa siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje- tai venähdysvamma.
A:lle 2.9.2015 tehdyssä vasemman polven magneettitutkimuksessa on todettu reisiluu-sääriluunivelen sisemmän puolen nivelrustopinnoissa ohentumista. Nivelreunoissa on todettu terävöitymistä lievään nivelrikkosairauteen viitaten. Sisemmän nivelkierukan takasarven ja runko-osan alueella on todettu nivelkierukan sisäistä rappeumaperäistä muutosta. Nivelkierukan runko-osa on osittain siirtynyt nivelraon ulkopuolelle ja nivelkierukan runkoalueen reunassa on havaittu rispaantumaa. Reisiluun polvilumpiouurteen rustossa on todettu "gradus 2" -tasoista muutosta. Polvinivelessä on todettu myös Bakerin kysta. Vasemman polven tähystyksessä 2.11.2015 sisemmän nivelkierukan runko-osassa on todettu repeämä, johon on liittynyt kaksi kielekettä.
Asiakirjatietojen mukaan A:n vasen polvi on oireillut ja se on tähystetty jo vuonna 2001. Professori Pihlajamäki on asiantuntijalausunnossaan katsonut, että vakuutetun vasemmassa polvessa oli tähystyslöydöksen perusteella jo vuonna 2001 todettavissa selkeä sairaus- tai rappeumaperäinen polven nivelrikko ja vasemman polven nivelrikkomuutokset olivat todettavissa myös vuonna 2015 tehdyssä polven tähystyksessä. Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen heikentämä nivelkierukka voi revetä polven sinänsä tavanomaisen liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu mitään tapaturmamekanismia.
A:n on hakeutunut hoitoon noin kuukauden tapaturman jälkeen, mikä seikka viittaa lievempään tapaturmavammaan. Tämän seikan ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden lautakunta pitää selvitettynä, että A tapaturmasta riippumattomat muutokset ovat olennaisesti vaikuttaneet A:n vasemman polven kierukkavamman syntymiseen. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n vasemman polven tutkimuksen ja hoidon tarve 27.10.2015 jälkeen johdu enää 5.8.2015 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Aaltonen
Jäsenet:
Ahlroth
Helenius
Kummoinen
Sibakov